Valganciclovir

Tratamiento neonatal y postnatal
Dr. Fernando Baquero
Hospital Infantil La Paz
Madrid
Tratamiento del RN
• Ganciclovir
• Valganciclovir
• Foscarnet
• Cidofovir
Deterioro audición
6 meses
1 año
Ganciclovir
(n=25)
0%
21%
No tratamiento
41%
68%
(p<0.01)
(p<0.01)
(n=17)
J Pediatr 2003; 146: 16-25
J Clin Virol 2009; 46S: S22-S26
Tratamiento con ganciclovir
• CMV congénito afectación SNC
– Clínica neurológica
– Alteración neuroimagen
– Microcefalia
– Alteración LCR
– Hipoacusia
• CMV congénito sintomático grave
– Hepatitis, colitis, neumonitis, aplasia medular
Tratamiento ganciclovir RN
• Ensayo randomizado, controlado
• Eficacia prevención hipoacusia
• Mejoría del desarrollo psicomotor
• Hospitalización 6 semanas
• Vía iv, infección nosocomial
• 21% desarrollan hipoacusia al año
Valganciclovir
• Prodroga oral (ester) del ganciclovir
• Alta biodisponibilidad oral (> 60 %)
• Dosis adulto: 900 mg/12h
• Neonatos: 32 mg/kg/día en 2 dosis
• Valcyte®
– Comprimidos de 450 mg
– Suspensión oral 50 mg/ml
¿Con qué tratar?
• Valganciclovir de inicio?
• Tratamiento prolongado?
VGC 6 semanas: audición al año
Mejor o estable
Peor
21%
23%
79%
CASG 102
Ganciclovir
77%
CASG 109
Valganciclovir
Valganciclovir: experiencia española
VALGANCICLOVIR (VGC) FOR SYMPTOMATIC CONGENITAL
CYTOMEGALOVIRUS (CMV) INFECTION: A MULTICENTRIC SPANISH STUDY.
Author(s):
F. Baquero-Artigao1, T. del Rosal1, M. Romero1, C. Fortuny2, A. Noguera-Julian2, M. Cernada3,
D. Moreno4, J. Saavedra5, J. Vilas6, X. Bringué7, A. Reyes8, B. Soto9, J.T. Ramos9, M.A. Frick10,
M.J. Cilleruelo11, D. Blázquez12, A. Goncé13, E. Colino14, L. Ciria15
Institute(s):
1
Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, 2Hospital Sant Joan de Déu - Universitat de
Barcelona, Barcelona, 3Hospital La Fe, Valencia, 4Hospital Carlos Haya, Málaga, 5Hospital
Gregorio Marañon, Madrid, 6Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, 7Hospital Arnau
de Vilanova, Lleida, 8Hospital Príncipe de Asturias, 9Hospital de Getafe, Madrid, 10Hospital
Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, 11Hospital Puerta de Hierro, 12Hospital 12 de Octubre,
Madrid, 13Hospital Clinic - Universitat de Barcelona, Barcelona, 14Hospital Materno Infantil de
Canarias, Las Palmas, 15Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Spain
ESPID 2011
Deterioro auditivo al año
EEUU (n=48)
Israel (n=46)
España (n=35)
Ganciclovir
Ganciclovir +
Valganciclovir
Ganciclovir +
Valganciclovir
6 semanas
6 meses
6 meses
21%
2%
3%
(10/46)
(1/46)
(1/35)
Mejoría de la audición
Pacientes tratados con valganciclovir
Mejoría (%)
Sordera leve y
moderada
Sordera
profunda
(20-70db)
(>70 dB)
56%
(10/18)
p<0,01
8%
(1/13)
Toxicidad Ganciclovir y VGC
• Neutropenia
– 63% Ganciclovir, 38% Valganciclovir
• Anemia, trombopenia
• Aumento de transaminasas
• Toxicidad potencial (animales)
– Disminución espermatogénesis
– Mutagénesis y alteraciones DNA
Controversias
• CMV sintomático sin afectación SNC?
• CMV con hallazgos inespecíficos ECO?
• CMV asintomático?
• CMV congénito fuera del periodo neonatal?
“El tratamiento de pacientes sintomáticos
sin afectación del SNC es recomendable
ya que el riesgo de hipoacusia parece
similar al de los niños con afectación
neurológica (CIII)”
An Pediatr (Barc). 2009; 71: 535-47
Tratamiento hallazgos
inespecíficos neuroimagen
• Calcificaciones
• Ventriculomegalia
• Malformaciones corticales
Mal pronóstico
• Displasia hipocampal
• Calcificación arterias tálamoestriadas
• Alteraciones sustancia blanca
¿?
Tratamiento asintomáticos
• Solo el 10% desarrollan hipoacusia
• No hay estudios que avalen tratamiento
• Solo podría justificarse si aparece
hipoacusia en la evolución
• Pero...
– Relación entre carga viral e hipoacusia
– Tratamiento de asintomático y carga viral alta?
Sordera al año de vida y carga viral
al nacimiento
% niños con sordera
70
60
50
40
30
20
10
0
<100
100-1000
1000-10000
>10000
Carga viral
Pediatrics 2006; 117: 76-83
No diferencias
significativas
• 13 lactantes sintomáticos (1.8-8.8 meses)
• Afectación SNC
– Hipoacusia (11)
– Alteración neuroimagen (9)
– Microcefalia (5)
– Retraso psicomotor (5)
• Diagnóstico retrospectivo
– PCR sangre seca pruebas metabólicas
• Tratamiento antiviral
– 4 Ganciclovir + VGC
– 9 VGC de inicio
– Duración media 6 meses (3.5-12 m)
• Tolerancia y efectos adversos
– Bien tolerado
– 46% neutropenia grados 1 o 2
– 30% aumento de transaminasas
Evolución de la audición
Mejor
Estable
38%
62%
Fin
tratamiento
38%
62%
6 meses
postratamiento
Mejoría de la audición (n=5)
Mejoría (%)
Sordera leve y
moderada
Sordera
profunda
(20-70db)
(>70 dB)
80%
17%
(4/5)
(1/6)
Tratamiento no neonatal
• Si
– Sintomáticos < 1 año
• No
– Asintomáticos
– Sintomáticos > 1 año
An Pediatr (Barc). 2009; 71: 535-47
Muchas gracias