Dr. Miguel Montejo Unidad de Enfermedades Infecciosas Agosto

Dr. Miguel Montejo
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Agosto 2013
Hospital Universitario Cruces
PROFILAXIS EN EL TRASPLANTE HEPATICO
1.- PROFILAXIS PERIOPERATORIA
I.
Pauta básica :
Cefotaxima 2 g iv + Ampicilina 1 g iv
En la inducción de la anestesia o inmediatamente antes de ir a quirófano.
Cada 4 horas, si la intervención se prolonga.
Cefotaxima 1 g iv /6 horas + Ampicilina 1 g iv horas
A partir de la salida del quirófano y durante 48 horas.
En casos individualizados de pacientes con alto riesgo
(complicaciones intraoperatorias, problemas vasculares o biliares,
cirugía prolongada, dudas sobre infección prequirúrgica, hepatitis
fulminante con estancias hospitalarias prolongadas antes del
trasplante), podrá administrarse la profilaxis antibiótica durante más
tiempo, aunque no se recomienda que se prolonge más de 5 días.
II Pauta alternativa en pacientes alérgicos a betalactámicos :
a) Clindamicina 1200 mg iv + Ciprofloxacino 200 mg iv
b) Clindamicina 600 mg iv /8 horas + Ciprofloxacino
200 iv /12 horas
c) Se tienen en cuenta las mismas consideraciones anteriores
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2.- EXPLORACIONES INVASIVAS
Pauta básica : Vancomicina 500 mg iv + Ceftazidima 1 g iv
Una dosis, media o una hora antes de la exploración
La segunda dosis, a las 8 horas de la primera
Indicaciones : - CPRE
- Manipulación tubo Kehr
- Colangiografia trans-Kehr
- Biopsia hepática en pacientes con coledocoyeyunostomia
-Colangiografía transparietohepática (coledocoyeyunostomia)
3.- PROFILAXIS FUNGICA
Indicaciones :













Reintervención quirúrgica
Requerimiento transfusional > 10 unidades de hematies
Tiempo de cirugía > 10 horas
Fallo renal previo (creatinina >2 ) o postrasplante
Ventilación asistida de duración mayor de 7 días
Presencia de más de un rechazo agudo en el primer mes
que requiera el uso de esteroides o la utilización de
anticuerpos monoclonales
Infección bacteriana severa que precise antibioterapia
durante más de 10 días.
Fuga biliar, bilioma y/o hepáticoyeyunostomia primaria
Presencia de complicaciones vasculares
Fallo hepático fulminante pretrasplante
Diálisis
Retrasplante
Mala función del injerto, principalmente fallo primario
del injerto
Anidulafungina 200 mg iv/día seguidos de 100 mg/iv día durante 2
semanas. En algunas situaciones (persista factor de
riesgo) podría prolongarse 1 semana más
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4.- PROFILAXIS NEUMONIA PNEUMOCISTIS jirovecii
I.-Pauta básica :
 Cotrimoxazol 1 comprimido /día durante 6 meses
En pacientes de riesgo (rechazos, inmunosupresión fuerte), pacientes
con > 10 mg de prednisona /día, mantener 12-18 meses.
II.- Pauta alternativa en alérgicos a cotrimoxazol :
 Pentamidina en aerosol 300 mg /mensual (Hospital de Día)
o
Dapsona 100 mg /día
5.-
PROFILAXIS DE CMV
I. Pacientes de alto riesgo
A. Pacientes IgG CMV D+/Ra) Valganciclovir (Valcyte) 900 mg (2 comprimidos) una vez al día (
con alimentos), durante 3 meses.
b) Si no es posible la administración oral : Ganciclovir iv 5 mg /kg
/día durante los 7-14 días primeros seguido de valganciclovir 900 mg
(2 comprimidos) una vez al día (con alimentos) hasta completar 3
meses.
B. Pacientes tratados con OKT3, ATG, inmunosupresión
potente, Rituximab, plasmaferesis, VIH, tratamiento de
rechazo con altas dosis de esteroides.
a) Valganciclovir (Valcyte) 900 mg (2 comprimidos) con alimentos
una vez al día durante 1-3 meses.
o (si no es posible la administración oral)
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b) Ganciclovir i.v. 5 mg /kg /día y paso a profilaxis secuncial co
valganciclovir oral hasta completar 1-3 meses
II Profilaxis en R+ (D+ o D-)
Pacientes con inmunosupresión habitual: ciclosporina o tacrolimus, prednisona ) :
 Realizar monitorización PCR cuantitativas y administrar “terapia
anticipada”
 Cuando exista PCR/CMV positiva administrar Valganciclovir 900 mg
(2 comprimidos) /12 horas con alimentos hasta confirmar
erradicación viral en 1 o 2 tests consecutivos
 Si no es posible la administración oral : utilizar ganciclovir i.v. 5 mg
/kg /12 horas y posteriormente profilaxis secuencial con
valganciclovir oral hasta confirmar erradicación viral en 1 o 2
tests consecutivos
.
 Repetir pauta de valganciclovir o ganciclovir si es necesario
III . Profilaxis D-/R- :
Donante y receptor seronegativos para CMV
 Utilizar productos de sangre libres de CMV
 No monitorización ni administrar valganciclovir ni ganciclovir

Mientras los pacientes
monitorizar con PCR /CMV
reciben
profilaxis
no
es
necesario

Las dosis de ganciclovir iv y valganciclovir deben ajustarse a la
función renal ( formula Cockcroft-Gault)
6.- Tratamiento de la enfermedad por CMV :
a) Valganciclovir 900 m (2 comprimidos) cada 12 horas con
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alimentos hasta confirmar erradicación viral en 1 o 2 tests
consecutivos y con una duración mínima de 2 semanas.
si no es posible la vía oral :
b) Ganciclovir i.v. 5 mg /kg /12 horas hasta que 1 o 2 pruebas
consecutivas sean negativas y con una duración mínima de 2
semanas.
c) En casos de enfermedad grave se aconseja tratamiento
Ganciclovir i.v.
con
d). En casos de gravedad moderada-severa puede utilizarse
terapia secuencial: intravenosa (ganciclovir) seguido de oral
(valganciclovir).
e) El tratamiento de la enfermedad en santuarios (SNC, humor
vitreo) debe mantenerse hasta la resolución de la clínica
f) La enfermedad gastrointestinal invasora puede precisar cursos
de tratamiento más largo que el reflejado por la carga viral.
 Se aconseja monitorizar en el laboratorio semanalmente la
respuesta al tratamiento
7.- Profilaxis Secundaria CMV

Consiste en prolongar el tratamiento con dosis de profilaxis
estandar (una vez/día) después de un curso correcto de
tratamiento.

Su uso y duración varia en los diferentes centros y depende de la
probabilidad de enfermedad recurrente. Cuando se emplea la
duración oscila entre 1-3 meses.

Puede valorarse profilaxis secundaria en casos graves y con
enfermedad invasora en tejido. También en los casos de
enfermedad recurrente combinado con la disminución de
la
inmunosupresión.
8.- Considerar reducir la inmunosupresión en :
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
Enfermedad grave por CMV

Pacientes no respondedores

Pacientes con alta carga viral

Pacientes con leucopenia
IV.- Modificación de las dosis de Ganciclovir en relación con
función renal :
Creatinina mg/ml
Cr < 1.4
1.5 < Cr < 2.5
2.6 < Cr < 4.5
Cr > 4.5
Aclaramiento ml/min.
Cl > 79
50 < Cl < 79
25 < Cl < 49
Cl < 25
Dosis ganciclovir iv
5 mg /kg /12 horas
2.5 mg /kg /12 horas
2.5 mg /kg /24 horas
1.25 mg /kg /24
horas
V.- Ajuste de la dosis de Valganciclovir a la función renal :
CrCl (min.)
≥ 60
40-59
25-39
10-24
Dosis inducción valganciclovir
900 mg (2 compr.) 2 veces /día
450 mg (1 compr.) 2 veces /día
450 mg (1 compr.) /día
450 mg (1 compr.) cada 2 días
Dosis mantenimiento valganciclovir
900 mg (2 compr.) una vez al día
450 mg (1 compr.) una vez al día
450 mg (1 compr.) cada 2 días
450 mg (1 compr. ) 2 veces/semana
VI.- Pauta alternativa a Valganciclovir o Ganciclovir
Suspender ambas drogas si : - Neutropenia (< 1000 leucocitos /mm3 )
- Trombopenia (<25.000 plaquetas /mm3)
Administrar Foscarnet :
 Pauta inducción : 60 mg /kg iv en infusión continua durante 2 horas
/8 horas y durante 14 días.
 Pauta mantenimiento : 90-120 mg iv/día (en infusión continua
durante 2 horas)
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VII.- Ajuste de la dosis de Foscarnet iv con la función renal
Aclaramiento ml /min.
Cl > 50
10 < Cl < 50
Cl < 10
Dosis Foscarnet
28 mg /kg / 8 h.
15 mg /kg /8 h.
6 mg /kg /8 h.
VIII.- Advertencias respecto a Valganciclovir (Valcyte)
1. Valganciclovir no debe administrarse :
 Si el recuento absoluto de neutrofilos es < 500 células /ul
 Recuento de plaquetas < 25.000 /ul
 Hemoglobina < 8 g/dl
2. Contraindicado durante la lactancia
3. Antes de iniciar el tratamiento con valganciclovir, se debe advertir
a los pacientes del riesgo potencial para el feto.
4. A las mujeres en edad de procrear que empleen medidas
anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y se debe
recomendar a los hombres que utilicen anticonceptivos de barrera
durante y hasta por lo menos 90 días después del tratamiento
menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corre el
riesgo de quedarse embarazada.
5. Debe utilizarse durante el embarazo únicamente si los efectos
beneficiosos potenciales justifican el riesgo potencial para el feto.
6. Debe controlarse estrechamente a los pacientes que reciben
valganciclovir o ganciclovir y didanosina (DDI) para detectar
posibles signos de toxicidad de didanosina
7. Dado que tanto Zidovudina como Valganciclovir pueden causar
neutropenia y anemia, es posible que algunos enfermos no toleren el
tratamiento concomitante con dosis completas.
8. Valganciclovir se administra con los alimentos.
9. Valganciclovir no debe prescribirse a los pacientes en hemodiálisis.
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9.- ESTIMACION DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA
Varones = 140-edad [años] x peso corporal [kg]
(72) x (creatinina sérica) [mg/dl]
Mujeres = 0.85 x el valor para los varones
10.-PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN INSUFICIENCIA
HEPÁTICA AGUDA
Pauta básica :- Cefotaxima 1 g iv /6 h. + Metronidazol 250 mg /8 h
(oral o sonda)
Añadir : - Linezolid
En pacientes con sensor para la medición de la PIC.
11.- VACUNAS RECOMENDADAS EN LOS RECEPTORES
Vacuna
Antes del Tx.
Después del Tx.
H. influenzae tipo B
Si (Niños)
-
Neumococo
Si (Adultos y niños)
Si
Hepatitis virus A
Si
Depende sero-estatus
Hepatitis virus B
Si
Depende sero-estatus
Gripe
Si
Tétanos-difteria
Actualización
Si
Puede considerarse
12.- VARICELA
Ante el contacto de un receptor seronegativo con un caso de varicela, se
debe administrar inmunoglobulina especifica i.v. :
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Varitect 1 mg/kg inmediatamente después del contacto y siempre antes
de 4 días.
13.- TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTES CON
INFECCION VIH
1.-CRITERIOS DE INCLUSION
A) Enfermedad hepática :

Los mismos criterios que la población general
B) Infección por el VIH :

Ausencia de eventos C (CDC, 1993) excepto tuberculosis,
esofagitis por Candida y Neumonia por Pneumocistis
jirovecci


Cifra linfocitos CD4 pretrasplante > 100 células /mm3
Carga viral (CV) del VIH en plasma indetectable con TARGA
o detectable sin TARGA pero que pudiera ser suprimida con
TARGA en el periodo postrasplante.
C) Drogadicción :
 Abstinencia a la heroína o cocaína de > 2 años
 Abstinencia al alcohol de > 6 meses
2. PAUTAS DE PROFILAXIS
 Igual que los pacientes no VIH
3. TRATAMIENTO CON TARGA
 El inicio postrasplante se comentará con la Unidad de
Enfermedades Infecciosas para valorar que pauta se administrará,
en función del régimen que recibía
pretrasplante, efectos
secundarios, interacciones, CD4, carga VIH, resistencias, etc
4. SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS DE

INFECCIOSAS
Al alta, los pacientes serán citados en consultas externas de
Enfermedades Infecciosas (Dr. Montejo), los martes por la mañana
(extensión 5274).
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
Se pedirá cita para la fecha que cumpla un mes desde el trasplante,
ya que a los pacientes se les verá mensualmente los 6 primeros,
posteriormente cada 3 meses y siempre que exista indicación.
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