Bishop

La Terapia de Remediación
Cognitiva
Emmett R. Bishop, Jr., MD, FAED, CEDS
Medical Director, Outpatient Services
Medical Director, Outpatient Services
Eating Recovery Center
1
TRC es una intervención que…
TRC es una intervención que…
• Consiste
Consiste en los ejercicios mentales cuyo objetivo en los ejercicios mentales cuyo objetivo
es mejorar las estrategias cognitivas, las habilidades de pensamiento y del procesamiento de información a través de la práctica
• Promueve la reflexión en estilos cognitivos
• Estimula el pensamiento sobre el pensamiento
• Ayuda a explorar nuevas estrategias de pensamiento en la vida cotidiana
Tchanturia et al., 2010
2
El Esbozo de la Charla
El Esbozo de la Charla
• Los rasgos y tratamiento
Los rasgos y tratamiento
• De donde viene TRC
– Rigidez cognitiva
Rigidez cognitiva
– Foco en los detalles
• El
El qué
qué
• El cómo
• Y el qué viene despues
l é
3
Los Rasgos Claves que Mantiene Los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Un alto temperamento de “evitación de daño”
l
d “
ó d d ñ ”
Falta de la coherencia central
Rigidez cognitiva
Necesidad de control, orden y predictibilidad
yp
Control verbal excesivo del comportamiento ( g
(rigidez de reglas)
g )
• Baja auto‐direccionalidad
• Evitación
experiencial excesiva
Evitación experiencial excesiva
•
•
•
•
•
Mapa de Tratamiento
Déficites o deterioros
Adaptaciónes de la enfermedad
f
d d
Estrategias de tratamiento
Déficites de aprendizaje por
reforzamiento (set shifting)
Rigidez de reglas
Entrenamiento en flexibilidad
Temperamento caracterizado por Evitación experiencial
“evitación de daño” (harm avoidance)
Defusión cognitiva
Estrategias para aceptación
Trabajo de exposición
p
Déficites de procesos
neurocognitivos sociales (teoría
de la mente)
Interacciones superficiales, p
,
Mindfulness (atencion
(
plena, ,
p
basadas en apariencias, con los plena conciencia) y demas
mentalizacion
Tomar la perspectiva
Déficites de integración
de integración
contextual (debil coherencia
central)
Enfoque excesivo a estímulos
a estímulos
temidos (foco en detalles)
Conciencia de los valores
de los valores
Teniendo “el panorama completo”
Fuentes: Zucker et al., 2007; Tchanturia et al. (various); Hayes et al. (various); Bishop,
2008
Los Objetivos de TRC
Los Objetivos de TRC
• Dificultades en set
en set‐shifting
shifting (flexibilidad
(flexibilidad cognitiva)
– Una inhabilidad para cambiar el tipo de procesamiento de información para adaptar el comportamiento a las demandas del medio
• Coherencia central débil
– Una estilo cognitivo en el cual hay un sesgo hacia el il
ii
l
lh
h i l
procesamiento de información local o detallada sin g
integrar la información en un contexto
Tchanturia
Tchanturia, 2010
6
Las Hallazgos de Investigacion
Las Hallazgos
de Investigacion
• Dificultades en flexibilidad cognitiva en:
g
– Pacientes con enfermedad activa
– Recuperadas
– Hermanas no afectadas en pacientes con AN
• Coherencia central débil en:
– Pacientes con enfermedad activa
– Recuperadas
– Hermanas no afectadas en pacientes con AN
Hermanas no afectadas en pacientes con AN
• Se postulan como candidatos para endofenotipos
Tchanturia et al 2005, Roberts et al 2006, Lopez et al 2008
7
“Set‐shifting”
Set shifting en AN
en AN
• La
La habilidad
habilidad para pensar con flexibilidad
con flexibilidad
para pasar de una idea, concepto o pensamiento a otro. Tchanturia et al 2005 IJED, Roberts et al 2007 Psych. Med
8
Un ejemplo de una tarea de “set‐
shifting: Trail Making Test (TMT)
• La tarea – conectar puntos en la pantalla de computadora
• Medidas de resultado– el cambio en la velocidad motriz al conectar:
– Puntos en orden alfabetico (1 regla para
clasificar o escoger)
– Puntos en orden alfanumerico (cambiando
entre dos reglas para clasificar o escoger)
9
Eg TMT TMT – Alfabético
A
C
B
D
E
10
Eg TMT TMT – Alfabético
A
C
B
D
E
11
Eg TMT TMT – Alfabético
A
C
B
D
E
12
Eg TMT TMT – Alfabético
A
C
B
D
E
13
Eg TMT TMT – Alfabético
A
C
B
D
E
14
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
15
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
16
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
17
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
18
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
19
Eg TMT TMT – Alfanumérico
2
A
B
1
C
3
20
Atención Excesiva en los Detalles ((Falta de Coherencia Central)
l d
h
i
l)
• La
La coherencia central es la tendencia coherencia central es la tendencia
normal para examinar el contexto de información, vincular o enlazar los ,
detalles para comprender “el panorama completo.”(U. Frith 1991)
Los individuos con trastornos del espectro autista
tienen débil coherencia central y no pueden ver el
contexto esencial. (F. Happe 1996)
21
Embedded Figures Test
Embedded Figures Test
Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Happe, F., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J.
(
(2008). An investigation of central coherence in women with anorexia nervosa.
)
g
International Journal of Eating Disorders, 41(2), 143‐152
p < 0.01
16
14
1.4
14
1.2
N timeout errorrs (mean)
TTime taken median (mean)
p < 0.01
12
10
8
6
4
1
08
0.8
0.6
0.4
02
0.2
2
0
0
AN
HC
AN
HC
N = 42 (AN) and 42 (HC)
22
Su estilo de pensamiento…
Su estilo
de pensamiento…
Con qué velocidad
podria encontrar
la figura
la figura
incorporada
23
Figura Compleja Rey
Rey‐Osterrieth
Osterrieth
24
Paso 1
Paso 1
Paso 2
Paso 2
Paso 3
Paso 3
Paso 4
Paso 4
Coherencia Central Central = Orden
Orden + Estilo
+ Estilo
Número de elemento
ú
d l
Nombre
b de elemento
d l
Apuntación de ó d
elemento
1. 1
Cruz vertical
1
2. 18
2. 18
Cuadrado unido al gran rectángulo Cuadrado unido al gran
rectángulo
1
3. 14
Diamante
0
4. 17
Cruz horizontal
1
5. 9
Triángulo pequeño sobre el gran rectángulo
1
6. 8
Cuatro líneas paralelas
0
Apuntación total
4/6 = .67
29
¿Apoyo para TRC?
• Los conductores de taxi tienen un hipocampo mas grande en comparación con otras personas.
personas
• Mas tiempo en el trabajo= hipocampo mas grande
hipocampo mas grande
“El hipocampo ha cambiado su estructura para acomodar la p
experiencia grande de navigación de ellos.” – Dra. Eleanor Maguire UCL
Fuente: Tchanturia
30
Estilos de Pensamiento y Intervenciones
Estilo de pensamiento
• Foco en detalles
• Inflexibidad
I fl ibid d
• Necesidad para completar
Tchanturia et al.,2010
Intervención
• Cognición global
• Entrenamiento
E t
i t en flexibidad
fl ibid d
• Multitareas
Cambiando la configuracion
mental predeterminada
• Reflexión sobre estrategias de pensamiento
e e ó sob e est ateg as de pe sa e to
• Reconocer los puntos fuertes de pensamiento
Desafiando los estilos de pensamiento
• Desafiando los estilos de pensamiento existentes
• Exploración de nuevos estilos de pensamiento
p
p
• Pensamiento mejorado flexible j
y
• Mejorar la toma de decisiones y habilidades de planificación
Tchanturia et al.,2010
Cambiando la configuracion
mental predeterminada
• Pensamiento integrado mejorado
e sa e to teg ado ejo ado
• Trasladar las habilidades de pensamiento para p q
pequeñas tareas conductuales
• Manejo de los rasgos y rompiendo pequeños hábitos
• Preparación para los siguientes pasos terapéuticos
• Aumentando la confianza para participar en futuras terapias
Tchanturia et al.,2010
La introducción de TRC para el paciente
• Las sesiones se involucran algunas tareas simples y rompecabezas‐‐NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS
CORRECTAS O INCORRECTAS
• La idea es utilizar estos procedimientos para practicar la habilidad en la tarea
practicar la habilidad en la tarea
• Para pensar en cómo pensamos
• Para reflexionar sobre estas formas de pensar y Para reflexionar sobre estas formas de pensar y
de relacionarlas con conductas cotidianas
Tchanturia et al., 2010
La introducción de TRC para el paciente
La introducción de TRC para el paciente
•
Usted puede tener gusto para ilustrar la idea de la cantidad de conexiones en nuestro cerebro se ejercen y fortalecido por ejemplo, cuando utilizamos palabras que usamos una parte del cerebro que se muestra aquí (esto se conoce como área de Broca)
q (
)
•
Cuando tenemos información en nuestra mente, al igual que las reglas e instrucciones, también utilizamos esta parte del cerebro que se muestra aquí, conocida como la corteza prefrontal.
•
Cuando usamos diferentes partes del cerebro al mismo tiempo que fortalecemos las conexiones entre ellos, ya que se está ejercitando.
•
Tocar el violín, el malabarismo, los taxistas, los ensayos de tocar el piano.
35
Un ejemplo de una
Un ejemplo
de una sesion
•
•
•
•
•
•
1 x Descripción imagen compleja
1
x Descripción imagen compleja
2 x Tareas ilusión
2
2 x Tareas de Stroop
d S
1 x Tarea de estimacion
1 x Tarea de apilamiento de tarjetas
3 x Tarea de idea principal
3 x Tarea de idea principal
Tchanturia
et al 2010
Tchanturia et al.,2010
Bosque y Arboles
Bosque y Arboles
Estimado_____________,
Gracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro Gracias por la oportunidad de servirle reciente en nuestro
Departamento de Préstamos a Plazos. El libro de cupón adjunto se proporciona para su comodidad al hacer los pagos de su nota. Se le proporcionará un registro de los pagos. Estamos seguros de que usted podrá apreciar la comodidad que ofrece este libro.
Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros Ellos pueden
Por favor haga todos los pagos directamente a nosotros. Ellos pueden hacer en cualquier cajero de ventanilla, incluyendo la unidad en cuestión o pagos se pueden hacer por correo. Los cheques o giros postales deben hacerse a nombre de (nombre del banco).
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cualquiera de los otros servicios bancarios numerosos que ofrecemos, incluyendo las cuentas de cheques, cuentas de ahorro, departamento de confianza y asesoramiento de inversiones.
Por favor, tasa libre de caer en cualquier momento a su conveniencia para
discutir sus necesidades futuras con nuestro personal
para discutir sus necesidades futuras con nuestro personal.
Mensaje de texto
Puntos de bala
de bala
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Las palabras incrustadas
Las palabras
Círcular "calientes" palabras mientras que al mismo tiempo tachar p
q
p
palabras “animales”. Subrayar las palabras "musicales", mientras que al mismo tiempo tachar palabras "nombre‐lugar".
pantalones nieve periódicos principales nítidas congelador libros falda zapatos editor incurrir
licencia pantalones cambio chaleco puertas fuente dibujar calzoncillos sentado carámbano
giran en pijama camiseta camiseta frío esta noche grito cocina de hielo incluso suceder
suposición traje
j nippy
y aguanieve
g
g
guantes puerta de la temperatura del punto de congelación
g
cámara traje vestido de flores notificación zapatillas últimos abrigo dejar estremecimiento
pantalones jardín nadar calcetines azules peligro las vías de inserción sombrero chaqueta
formadores de retención glaciar vaqueros flotar oscilación estantes cortos suéter juego
impermeable pantalones semana permafrost diciembre cochecito invierno nevera venta
camiseta pregunto frialdad traje gafas tipo antártico dando caja térmica autobús techo ropa
interior ajetreo témpano hiedra bufanda enfriamiento vestido regente medias undershirt
avalancha corbata roja sobre puntada Melbourne cargo talento local estufa teléfono martillo
helado abrigo capa de hielo helada icebox ratón granizo cara amarga gabinete partido hervir
botas medalla dinero tapa escalofrío cinturón carcaj casete remoto por cable
38
Una Tarea de Stroop
39
Ilusiones
Al ver los puntos de vista de otras personas
Trabajar con las diferentes culturas y el reconocimiento
culturas y el reconocimiento de las diferentes perspectivas
40
Tarea de Estimación
Tarea de Estimación
• El
El objetivo de esta tarea es animar a los objetivo de esta tarea es animar a los
participantes:
– Para la estimación de distancias
Para la estimación de distancias
– Para pensar en un continuo y no dicotómicamente
41
0
100
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0
100
0
0
100
100
0
0
100
0
100
100
0
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43
Estimar x% del circulo
x% del circulo
44
Preguntas exploratorias
• ¿Qué has aprendido de estas tareas?
• ¿Qué es lo que te muestran sobre su forma Q é l
b
f
de pensar?
• ¿Cómo se relacionan con la vida real?
• ¿Cómo podrías aplicar esto en el futuro?
p
p
45
¿Cuándo puede ser de ayuda TRC?
¿Cuándo puede ser de ayuda TRC?
Entrenamiento de habilidades cognitivas
Procesamiento emocional
Expresar las emociones
• Cognitivo
g
• Conductual
• Motivational
• Dynamico
D
i
0
Gravedad de AN
TRC
Casos muy 100
graves
Fuente: Tchanturia
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Directrices para el futuro
el futuro
• Más
Más allá del procesamiento de la allá del procesamiento de la
información
• Entrenamiento de habilidades emocionales
Entrenamiento de habilidades emocionales
• Al centrarse en regiones específicas del cerebro con un funcionamiento alterado en b
f i
i
l
d
los trastornos alimentarios
• ¿Los medicamentos pueden ser complementario a este proceso?
¿Preguntas?