REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA NÚCLEO COORDINACIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN POSTGRADO EN SALUD OCUPACIONAL DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE “HOMBRO DOLOROSO” EN EL HOSPITAL “RAUL LEONI”, SAN FELIX, ESTADO BOLIVAR. AÑO 2009. Trabajo Especial de Grado presentado como requisito parcial para optar al Título de Maestría en Salud Ocupacional. Autor: Dr. Moisés Diamond Tutora: Dra. Yndra Cordoliani Ciudad Guayana, Mayo de 2011 i REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA NÚCLEO COORDINACIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN POSTGRADO EN SALUD OCUPACIONAL DETERMINACIÓN DE LA PREVALENCIA DE “HOMBRO DOLOROSO” EN EL HOSPITAL “RAUL LEONI”, SAN FELIX, ESTADO BOLIVAR. AÑO 2009. Autor: Dr. Moisés Diamond Tutora: Dra. Yndra Cordoliani Ciudad Guayana, Mayo de 2011 ii iii iv DEDICATORIA A Dios por ser el Creador de todas las cosas conocidas y por conocer, por su inmensa bondad de permitirme hacer vida esta nueva meta profesional. A mis padres por haberme enseñado a confiar y encaminarme hacia el éxito. A mis hijos a quienes quiero con toda mi alma, por estar siempre a mi lado cuando más les necesito. A todos los compañeros de trabajo, para que sigan adelante en su deseo de superación y así seguir juntos en el proceso de cambio que se lleva a cabo en el país. Dr. Moisés Diamond v AGRADECIMIENTO A Dios, primeramente por darme la fuerza necesaria para cumplir con mi meta y por estar presente en cada instante de mi vida llenándome de esperanza y satisfacción. ¡Gracias! A mi familia, por ser el eje que gira en torno a mi vida por llenarme de felicidad en cada momento y apoyarme en cada decisión que se tomaba. ¡Gracias! A mis padres, Gracias por estar en el transcurso de la carrera, por apoyarme en los momentos de desesperación y mostrarme el lado positivo de las cosas. ¡Gracias! Al mi tutora académica, la Dra. Yndra Cordoliani, por sus luces y dirección en la elaboración de este Trabajo Especial de Grado. ¡Mil gracias! A mis amigos y colegas más cercanos, gracias por permitirme entrar en sus vidas y compartir momentos que quedaran siempre en la memoria. A todas las personas, que de una u otra forma me han ayudado a hacer este sueño realidad y me apoyaron para hacer realidad este sueño. ¡Mil Gracias! Dr. Moisés Diamond vi INDICE GENERAL pp. LISTA DE CUADROS………………………………………………………… x LISTA DE GRAFICOS …………...…………………………………………… xi LISTA DE FIGURAS …………...…………………………………………… xii RESUMEN……………………………………………………………………… xiii INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….. 1 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA…………………..……………………………………… Planteamiento del problema…………..………………………………… 3 Objetivos de la Investigación………………...……..………………… 8 Objetivo General…………………...……………………............... 8 Objetivos Específicos…………………………………………….... 8 Justificación ……………………….……..................................................... 9 Alcance de la Investigación……………………………………………….. 10 II. MARCO TEÓRICO …………………………………………………….. Antecedentes de la investigación.. ……….………………….................... 11 Bases teóricas ……….…………………................................................... 14 Generalidades ……….…………………................................................... 14 Patologías Tendinitis supraespinoso……………...................................................... 19 Tendinitis del infraespinoso…………...................................................... 29 Tendinitis bicipital…………...................................................................... 34 Bursitis Escapulotorácica………….......................................................... 40 Traumatismo Acromioclavicular………….............................................. 43 Artrosis………….................................................................................... 45 vii Tendinitis calcificada…………................................................................. 51 Bases Legales……………………………………………………………… 56 III. MARCO METODOLÓGICO……..………………………………......... Tipo de Investigación..………….. ……………………………………..…... 59 Diseño de la investigación…………………...………….………………..... 60 Población o Universo de Estudio………………………………............. 60 Muestra………………………………………………………………………. 61 Técnicas e instrumentos de recolección de información……………… 62 Instrumentos………………………………………………………………….. 62 Técnica de análisis de los datos………………………………………. 63 IV RESULTADOS………………………………………..………………… Presentación, análisis e interpretación de los resultados…………… 64 V. CONCLUSIONES Y RECOMEDACIONES………………………. Conclusiones………………………………………..……………………… 76 Recomendaciones………………………………………..………………… 80 VI. PROPUESTA Programa para la prevención de hombro doloroso al Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni……………………………… 82 Objetivo General…………………………………………………………… 82 Objetivos Específicos………………………………………………………… 82 Estructura ……………………………………………………………………. 82 Fases de la Propuesta……………………………………………………… 84 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…….…………………………………... 85 Anexos………………………………………………………………………… 88 viii LISTA DE CUADROS Cuadro 1 Diagnóstico de los casos de “Hombro Doloroso” atendidos pp. en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009………………………………………….. 2 Clasificación de las patologías de Hombro Doloroso Patologías según el sexo…………………………………… 3 Clasificación de las patologías Clasificación de las patologías Descripción de las causas 68 de Hombro Doloroso Patologías según la actividad laboral………………………. 5 66 de Hombro Doloroso Patologías según la actividad laboral…………………….. 4 64 71 en las patologías más resaltantes de “hombro doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009……………………………………………………………… 6 74 Procedimientos aplicados a los pacientes con patología de hombro doloroso, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009…………………. ix 75 LISTA DE GRAFICOS Gráfico 1 pp. Diagnóstico de los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. …………………………………………… 2 Clasificación de las patologías de Hombro Doloroso Patologías según el sexo………………………………….. 3 Clasificación de las patologías Clasificación de las patologías 69 de Hombro Doloroso Patologías según la actividad laboral………………………. x 67 de Hombro Doloroso Patologías según la actividad laboral……………………… 4 65 72 LISTA DE FIGURA Figura pp. 1 Articulaciones del cinturón escapular…………………………. 16 2 Diagrama de Arco acromial……………………………………. 18 3 Tejido dentro del espacio de las articulaciones suprahumerales………………………………………………….. 20 4 Circulación para el manguillo rotador……………………….. 22 5 Cambios radiográficos en la disfunción del hombro: quistes en las tuberosidades del húmero………………………………. 23 6 Postura con la cabeza hacia delante…………………………. 24 7 Postura laboral defectuosa: tensión al sentarse durante largos periodos. ……………………………............................ 25 8 Secuencia de la degeneración tendinosa……………………. 26 9 Radiografía de una prótesis total de hombro………………… 47 10 Infiltración de la articulación acromioclavicular………………. 50 11 Radiografía de una resección del extremo de la clavícula… 50 12 Calcificación en las partes óseas del hombro………………. 52 xi REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE GUAYANA NÚCLEO COORDINACIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓN POSTGRADO EN SALUD OCUPACIONAL DETERMINACION DE LA PREVALENCIA DE “HOMBRO DOLOROSO” EN EL HOSPITAL “RAUL LEONI”, SAN FELIX, ESTADO BOLIVAR. AÑO 2009. Autor: Dr. Moisés Diamond Tutora: Dra. Yndra Cordoliani Mes, Año: Mayo 2011 RESUMEN El hombro doloroso es una de las consultas médicas más frecuentes, y llega a afectar en algún momento de la vida a personas de edad avanzada o que realizan trabajos pesados. El hombro es la articulación con más movilidad de todas las existentes en el organismo y por eso, la más propensa a presentar problemas. Es por ello que el eje central de esta investigación es determinar la prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009. La justificación de esta investigación es en beneficio de los trabajadores expuestos al sobreuso de su hombro para que conozcan las normas ergonómicas de prevención. Por tanto este estudio propiciará la puesta en práctica de un programa para la prevención de hombro doloroso al Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni. La investigación es un proyecto factible y descriptivo de carácter retrospectivo, con una muestra estructurada de ciento diez (110) historias médicas que representan a cada paciente con “Hombro Doloroso” atendido en el Hospital “Raúl Leoni”, durante el año 2009. La técnica e instrumento de recolección de datos para recopilar la información requerida será la ficha médica para diagnosticar, clasificar y describir los casos de “Hombro Doloroso”. Los avances que se logran con esta propuesta son: concientizar tanto al patrono como a los trabajadores del uso de su hombro, el bienestar integral del trabajador y la adaptación del trabajo al trabajador xii INTRODUCCIÓN Todas las partes del cuerpo son importantes, pero los miembros superiores son la principal herramienta, y su integridad y funcionalidad son elementales en las actividades de la vida diaria. Las afecciones degenerativas e inflamatorias son comunes a nivel del complejo articular del hombro, articulación que permite gran movilidad en todos los sentidos. El hombro doloroso es un cuadro clínico caracterizado por dolor y limitación de la movilidad. Se trata de una problemática que cada día motiva más consultas: afecta hoy entre un 4% y 7% de los pacientes que asisten a los hospitales “Raúl Leoni”, San Félix, Estado Bolívar, siendo más frecuente en los hombres. Las molestias iniciales pueden ser tan leves que no se le concede mayor importancia, hasta que un día el dolor se agudiza o se hace más pronunciada la limitación de la movilidad. Las causas del hombro doloroso pueden ser muy diversas, pero las más frecuentes son las lesiones del tendón del músculo supraespinoso, la tendinitis de la porción larga del bíceps y el llamado síndrome subacromial. La siguiente investigación tiene como propósito: Determinar la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoní” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009. La estructuración del anteproyecto quedará determinada de la siguiente manera: Capítulo I, El Problema, en esta parte se hará el planteamiento del problema, se describirá el objetivo general, los objetivos específicos, la justificación y alcance de la investigación. Capítulo II. Marco Teórico, en 1 donde se presentarán los antecedentes de la investigación, las bases teóricas y la definición de términos básicos. El Capítulo III, Marco Metodológico, se describirá el tipo y diseño de la investigación, la población y la muestra, las técnicas y/o instrumentos de recolección de datos y por último las técnicas de procesamiento y análisis de datos. El Capítulo IV: Aspectos Administrativos, se realizará una descripción de los recursos tanto materiales como humanos que se utilizaran y el cronograma de actividades. Por último se describirán las Conclusiones, la Bibliografía y los Anexos. 2 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema A nivel Mundial se conoce que el hombro es una estructura altamente inestable. Es una enorme pelota de hueso articulado en una superficie pequeñita casi plana, que es el hueso glenoide y todo ello está sostenido en el brazo sólo por tejido blando como son los músculos. Ninguna estructura del cuerpo tiene posibilidades de movimiento como los hombros. Esto se debe a que este miembro se vale de un tejido blando que permite esa potencialidad y ello lo hace vulnerable de lesionarse muchísimo. Existen diferentes casos de lesiones del hombro, siendo el manguito rotador el protagonista principal de las lesiones, considerado como un músculo que se rompe en personas jóvenes debido a un trauma, pero en personas de 45 a 50 años se daña por degeneración por ser una tela que envejece y cualquier esfuerzo la rompe. “De 40 personas que acuden a las consultas, fácilmente 25 de ellas asisten a causa de la patología el manguito rotador. 3 En Latinoamérica, es frecuente que los hospitales trabajen en forma de redes, para realizar evaluaciones y tratamientos sobre los diferentes casos de “Hombros Dolorosos”. El tener una información importante sobre la problemática, facilita variadas opciones para su tratamiento y curación. Todo esto deja entrever la importancia del trabajo en equipo y sobre todo de la conformación de redes hospitalarias. Tales procesos informativos permiten apreciar los casos de hombros dolorosos, y la relación de sus tratamientos, atendidos en cada hospital. En consecuencia a la información adquirida se pueden llevar acabo soluciones positivas, considerándose los diagnósticos previos aplicados los pacientes. Ejemplo de esto se considera que cuando hay dolor importante y acaba de comenzar el proceso, se recomienda reposo con el brazo en cabestrillo, que en ningún caso debe ser muy prolongado (más de 48-72 horas), ya que la inmovilización predispone a la aparición de una capsulitis. Si es posible porque el dolor no sea muy intenso, no se recurrirá a la inmovilización y de forma precoz se iniciaran los ejercicios denominados de péndulo, en los que el propio peso del brazo del paciente se utiliza para facilitar el movimiento. En muchas ocasiones y si no hay contraindicaciones se recomendará el consumo de analgésicos y/o antiinflamatorios por vía oral. La termoterapia, es decir, la aplicación de frío en las primeras 48 horas en casos agudos y frío y/o calor en los de más tiempo de evolución, constituye una ayuda fácil y valiosa en el tratamiento. Un tratamiento eficaz en muchos casos son las infiltraciones de esteroides con anestésicos locales en la vecindad del tendón. Si dan buen resultado se pueden aplicar hasta tres o cuatro separadas por 7-15 días. Según la intensidad del dolor y el criterio del médico que lo realice, se puede recurrir a la infiltración en primer lugar o tras un periodo de rehabilitación. 4 Según la información adquirida por las redes hospitalarias, los tratamientos de rehabilitación consisten en la aplicación de ciertos aparatos que mejoran el dolor por distintos mecanismos (onda corta, microonda, ultrasonido, láser, entre otros) y en la realización de ciertos ejercicios y terapias manuales destinados a evitar la pérdida de movilidad y/o recuperar la perdida, así como potenciar determinados músculos que ayudan a compensar los deficitarios (poleoterapia, cinesiterapia, masaje). Actualmente la artroscopia permite él diagnóstico y tratamiento de muchos de estos procesos. En general consiste en ampliar el espacio subacromial a través de la sección de excrecencias óseas, ligamentos y extremo del acromion para evitar el roce del tendón. Cuando hay rotura del mismo se puede proceder a la sutura aunque en muchos casos, debido al mal estado del tendón o a la localización de la rotura, el resultado no suele ser muy favorable. El aumento del espacio sí suele mejorar en cambio el dolor. Otras veces no se puede realizar artroscopia y se lleva a cabo una cirugía abierta realizando una acción similar. En los casos de capsulitis adhesivas avanzadas sin respuesta al tratamiento rehabilitador intensivo, se puede proceder a la movilización bajo anestesia, técnica en la que se fuerza la movilidad perdida con el paciente anestesiado para comenzar la rehabilitación al día siguiente y no perder lo recuperado. Otras veces se realiza una artrolisis por artroscopia o cirugía abierta en la que se limpian todas las adherencias formadas que impedían el movimiento. Venezuela es uno de los pocos países, latinoamericanos donde se observan debilidades comunicativas en las redes hospitalarias que prestan servicios públicos de higiene y salud a los pobladores, en los distintos estados que conforman el país. Se considera que la información que se tiene 5 de la patología “Hombros dolorosos”, no es verás, ni eficaz, más aún existe muy poca información objetiva sobre los caso existentes entre los hospitales principales, del país, visualizando aisladamente muchas patologías, sus causas y posibles soluciones aplicadas. Todo esto sin dejar un banco de recurso actualizado, y un medio de información que permita intercambiar información sobre el tema entre los hospitales de la nación sobre las patologías mencionadas. Al respecto El Dr. Lagunilla expresa: “Es una necesidad acentuar la importancia de la comunicación eficiente en las redes hospitalarias de las diferentes parroquias del estado para dar respuestas a tantas necesidades médicas de forma más oportuna, honesta y objetiva (p.182). De lo antes expuesto se infiere que se sigue trabajando de forma aislada a la hora de actualizarse y compartir experiencias entre los médicos que atienden los distintos casos de “Hombros Dolorosos”. En el Estado Bolívar específicamente en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009, se observa una gran debilidad en lo que al manejo de estadística la determinación de la Prevalencia de “Hombro Doloroso” se refiere durante el año 2009. Cabe destacar que al desconocerse la realidad estadística de las patologías de “Hombro Doloroso” en el hospital mencionado no se puede llevar un control real de las mismas, su crecimiento y/o disminución generándose pocas respuestas efectivas, sistemáticas, al control de la problemática que está incidiendo de forma negativa en la población Guayacitana. La falta de comunicación y análisis de los casos de patologías de hombros dolorosos en el hospital, mencionados, no permiten obtener una 6 visión compartida de los casos de hombros dolorosos, que se atienden a diario, sus causa y/o tratamientos, cuyo intercambio informativo podría ser muy beneficioso, para dar respuestas más eficaces la problemática de salud determinada. A su vez la problemática limita el campo de la investigación al no favorecer con datos e informaciones oportunas y actualizadas sobre el tema, a quienes se dedican a la investigación enriqueciendo el campo de la medicina y por consecuencia directa la población en general. De la problemática planteada surgen algunas interrogantes: ¿Se puede Diagnosticar los casos de “Hombro Doloroso” más resaltantes atendidos en el Hospital “Raúl Leoni”, San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009? ¿ Se pueden Clasificar las patologías de Hombro Doloroso” según edad, sexo y/o actividad laboral, atendidos en el Hospital “Raúl Leoní”, San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009? ¿Se pueden Describir las causas de las patologías más resaltantes de “hombro doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 ? ¿Se pueden Especificar los tratamientos aplicados a los pacientes con patología hombro doloroso, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni, San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009? 7 Objetivos de la Investigación Objetivo General Determinar la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009. Objetivos Específicos - Diagnosticar los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 - Clasificar las patologías de Hombro Doloroso” según edad, sexo y/o actividad laboral, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni”, San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 - Describir las causas de las patologías más resaltantes de “hombro doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 - Especificar los procedimientos aplicados a los pacientes con patología hombro doloroso, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 - Elaborar un programa para la prevención de hombro doloroso al Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni. 8 Justificación de la Investigación El Hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lugar de asiento de múltiples trastornos y considerado la tercera articulación importante en lo que a enfermedades osteomioarticulares se refiere. Esto se debe a su posible repercusión funcional y a la elevada frecuencia en las consultas de los especialistas dedicados al aparato locomotor. Se plantea que el 40% de las personas presenta el síndrome de hombro doloroso en algún momento de su vida. La prevalencia de este cuadro aumenta con la edad y con la práctica de algunas actividades deportivas. Cualquiera que sea la causa que origine la afección del hombro, es importante actuar inmediatamente con vistas a mejorar el dolor, el recorrido articular, aumentar la potencia muscular y la capacidad funcional del miembro afectado. De esta forma evitamos la pérdida de elasticidad en los tejidos pariarticulares y con ello la rigidez. Existen una serie de situaciones en las que el paciente consulta ya sea por el dolor o bien por la incapacidad funcional, esencialmente se tratan de procesos capaces de originar dolor con características inflamatorias, ya sea en la misma articulación o por la vecindad de algún otro proceso inflamatorio como pueden ser las tumoraciones, algunas de estas lesiones pueden pasar desapercibidas en sus primeras fases debido a que radiologicamente es difícil de detectar siendo en estos casos la sintomatología clínica la principal arma de orientación en el diagnóstico. Partiendo de lo antes descrito, se observa la importancia que tiene la determinación de la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009, en donde la información que surge del análisis facilitará una información objetiva sobre las distintas 9 patologías, sus avances, y/o disminución, los aciertos y desaciertos médicos y sobre todo un mayor control de la problemática mencionada. Alcance de la Investigación Por medio de la investigación se espera determinar la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009. Los resultados de la misma servirán para obtener información sobre la patología más frecuente de “Hombro Doloroso” en la población del Estado Bolívar, sus causas, síntomas, tratamientos y consecuencias. 10 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Rioja T. (2008) en su investigación especial: Tratamiento de la tendinitis calcificante del hombro mediante iontoforesis con ácido acético y ultrasonidos, siendo el Objetivo general: Valorar la eficacia del tratamiento combinado de iontoforesis con ácido acético y ultrasonidos en la tendinitis calcificante del hombro en el Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid. En el estudio prospectivo han participado 34 pacientes; edad media: 48 años y nueve meses. Incidencia por sexos: 23 mujeres y 11 hombres. Hombro más afectado: derecho (21 pacientes), cuatro afectaciones bilaterales. Se valoró antes de iniciar el tratamiento, grado de dolor (escala analógica visual) y tamaño de la calcificación (radiología simple). Tras 20 y 40 sesiones se hizo una nueva valoración de la intensidad del dolor y del tamaño de la calcificación. El tratamiento consistió en iontoforesis con ácido acético al 5% (cinco días/semana), seguido de ultrasonidos pulsantes durante cinco minutos (área 11 de radiación efectiva de 5 cm). Tras 20 sesiones, en el 35,9% de los hombros tratados no hubo dolor y desapareció la calcificación. En el 64,1% el dolor disminuyó un 57% de su intensidad inicial por término medio y la calcificación persistía igual o de menor tamaño. Tras 40 sesiones, los resultados globales fueron: en el 46% de los hombros tratados desapareció la calcificación y en el 18% disminuyó; supone un 64% de hombros en los que se modificó la calcificación. El dolor disminuyó, por término medio, un 85% de su intensidad inicial al finalizar el tratamiento. El tratamiento es eficaz en la tendinitis calcificante del hombro, tanto en la modificación del tamaño de la calcificación, como en la solución del cuadro doloroso. Suarez D. (2008), en su investigación especial: Hombro Doloroso, Síndrome Subacronmial, siendo su objetivo: Destacar que la rehabilitación del hombro es más difícil que la de cualquier otra articulación, necesitando la colaboración entre paciente, cirujano y fisioterapeuta. Miembro del Centro de Investigación Nacional de Caracas (CINC) Venezuela. El autor concluye diciendo: Cuando se reparan los tendones rotadores mediante sutura tendinosa o reinserción en el hueso, esta fijación debe ser lo suficientemente sólida como para poder iniciar enseguida la movilización pasiva del hombro. El paciente sale del quirófano con un inmovilizador de hombro o bien con un vendaje con el brazo adosado al tórax. En los casos de rotura masiva del manguito rotador, puede emplearse una férula de abducción regulable durante 4 - 8 semanas, con la finalidad de evitar la tensión en la sutura (p.28). De la cita se infiere que la etiopatogenia del hombro doloroso es extraordinariamente numerosa y puede constituir un síntoma de patología del propio hombro, o bien ser expresión de una enfermedad sistémica. La causa más frecuente (65%) de dolor de hombro es la inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor y el de la porción larga del bíceps), la cual se 12 produce como consecuencia de un síndrome subacromial principalmente. Dado que se trata de los músculos extra-articulares, el cuadro se denomina periartrítis escápulohumeral, aunque este término actualmente es de una gran imprecisión puesto que se emplea para denominar cualquier dolor de hombro de origen no filiado. La Doctora Rodríguez A. (2008) en su investigación especial: Aplicación de la magnetoterapia en el hombro doloroso, especialista de I grado en Medicina Física y Rehabilitación. Instructor. Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez. Ciudad de La Habana. Cuba. Cuyo objetivo es: Evaluar la efectividad de la magnetoterapia en el hombro doloroso. En lo que al método se refiere se aplicó un estudio prospectivo en pacientes con diagnóstico de hombro doloroso, a los cuales se les aplicó magnetoterapia. Se utilizó el Test de Constant, al inicio y final del tratamiento, se compararon los resultados a través de la prueba estadística de los signos. Con respecto a los resultados, con una muestra de 138 pacientes, se observó una incidencia mayor en aquellos con uso excesivo del hombro en su actividad diaria. Los resultados de la aplicación del Test de Constant en la primera consulta muestrearon una gran afectación en todas sus variables, donde la mitad de la muestra alcanzó un resultado global de mal, y luego de la aplicación del tratamiento sólo tenían esta evaluación el 14,5% de los pacientes tratados. Como conclusión más resaltante, la autora expresa: El uso de la magnetoterapia fue eficaz para el tratamiento del síndrome de hombro doloroso en la muestra estudiada, lo cual se evidencia en la disminución del dolor, el aumento de la movilidad y de la potencia muscular (p.81). 13 Las tres investigaciones están relacionadas con el tema investigado: Determinar la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009, porque tratan aspectos muy relevantes sobe algunas patologías de hombro doloroso, sus caracterizaciones, síntomas y tratamientos. Bases teóricas Generalidades El término articulación del hombro debe clasificarse en su definición, si se desea tener una comprensión adecuada de este sitio anatómico que puede presentar dolor y disfunción. El en lenguaje clínico habitual de la patología del hombro, se enfatiza en la articulación glenohumeral. Esta articulación puede ser el sitio principal de dolor y disminución de la función en la mayor parte de los casos de dolor de hombro, pero existen otras numerosas articulaciones en el complejo del hombro que actúan en cualquier función de la extremidad superior. Con el fin de revisar y entender en su totalidad cómo funcionan las extremidades superiores, es más apropiado utilizar el término complejo del cinturón escapular. Otras definiciones para el mecanismo del brazo son las articulaciones toracoescapulohumeraI, complejo hombro-brazo, o simplemente cinturón escapular. Todas las articulaciones del complejo del hombro participan en cualquier función que permita colocar la mano en una posición útil para efectuar actividades manuales. En las funciones de la extremidad superior que tienen un fin determinado, todas las articulaciones que participan deben ser operantes y bien 14 coordinadas. Es evidente que, al valorar la función normal y, en consecuencia, al establecer el lugar donde hay anormalidades que resulten en dolor y disfunción, es indispensable que se valore cada articulación. Debe clarificarse la inervación de cada músculo y verificarse la retroalimentación para asegurar una función bien coordinada. No existe otra parte del sistema musculoesquelético del cuerpo humano que ilustre con mayor claridad. El axioma que propone que, no hay articulación en que se necesite más el funcionamiento eficaz integrado y completo desde el punto de vista musculoesquelético y articular, que en el complejo del cinturón escapular. Cuando el hombre, a través de la evolución, empezó a conservarse en bipedestación y con mayor uso de la extremidad superior diestra, ésta se transformó, de un apéndice para sostener el peso, a un instrumento para la prensión y manipulación. En consecuencia, el cinturón escapular asume un mayor rango de movilidad, reemplazando la estabilidad por la fuerza de ambulación y la sustentación del peso por el movimiento. El cerebro (neocorteza) se desarrolla de acuerdo con el aumento de tamaño de las regiones de corteza premotora que controlan el habla, el movimiento facial, y la función del pulgar y los dedos. El área cortical que controla la función del hombro aumenta de tamaño de manera similar. En los seres humanos se desarrollaron movimiento de prensión, oposición y manipulación digital precisa. El hombro también mejora en cuanto a la precisión de la movilidad, coordinación, fuerza y resistencia, ayudando en las funciones de la extremidad superior. El brazo comprende la extremidad superior que se sostiene en el tronco mediante la escápula. Del movimiento coordinado entre el brazo y la escápula de acuerdo con la unión proximal al tronco, se introdujo por E. A. 15 Codman (1934) en su trabajo clásico "El hombro" Este autor definió el movimiento sincrónico del brazo como ritmo escapulohumeral. Los numerosos componentes de la extremidad superior se muestran en la figura 1 En la cual el número 1 es la articulación glenohumeral y la articulación proximal, y el numero 7 la articulación costovertebral. La secuencia de los números es arbitraria. Figura 1. Articulaciones del cinturón escapular: 1) glenohumeral, 2) suprahumeral, 3) acromioclavicular, 4) escapulocostal, 5) esternoclavicular, 6) esternocostal 7) costovertebral En vista de que la extremidad superior básicamente se apoya en el tronco mediante estas articulaciones es evidente que el miembro superior depende de los siguientes tejidos blandos para soporte y función: músculos, fascias, ligamentos, tendones y cápsulas articulares. La articulación proximal del complejo del hombro 7) es la articulación costovertebral. Siguiendo hacia afuera, la articulación contigua es la 6) articulación esternocostal. El esternón se eleva y desciende a través de su fijación a la columna vertebral mediante las costillas. Por lo tanto, es válido 16 decir que las articulaciones esternocostovertebrales 6), también pertenecen al cinturón escapular. La escápula se sostiene fuera de la columna vertebral mediante un punto de apoyo, la clavícula, la cual se fija al esternón gracias a la 5) articulación esternoclavicular donde los movimientos ocurren en numerosas direcciones: arriba, abajo, adelante, atrás, y en círculo. Cada una de las articulaciones dentro del complejo Escapulohumeral vertebral, se revisarán y valorarán por separado. La escápula se articula en la parrilla costal en la articulación escapulocostal o escapulotorácica 4). Esta puede denominarse articulación debido a que cumple con la definición: lugar donde dos huesos se reúnen para permitir los movimientos. La articulación escapulocostal satisface esta definición de manera arbitraria, ya que hay un hueso plano cóncavo que se desliza sobre la parte convexa del hueso costal y están separados sólo por el músculo, la fascia y la cápsula. Sin embargo, desde el punto de vista funcional es una articulación. La mayor porción del complejo del cinturón escapular, el brazo, comienza en la articulación acromioclavicular (3), donde se suspende la escápula, que gira hacia el tórax y desde él. La articulación del hombro, así denominada clínicamente, o articulación glenohumeral, es en esencia la articulación proximal del brazo y es más compleja en estructura y función. La separación de la cabeza del húmero de su componente escapular y parte de la unión glenohumeral, corresponde a la articulación suprahumeral. Si bien en esencia no es una unión que se forme por dos huesos articulados, hay una interrelación anatómica que es tanto funcional como vulnerable a trastornos patológicos. 17 Dentro de su unión a la fosa glenoidea, la cabeza del húmero está cubierta por un arco ligamentoso, el ligamento coracoacromial (figura 1-2). Este ligamento, situado entre la apófisis coracoides anterior y la apófisis acromial, en esencia funciona como un techo sobre la articulación glenohumeral. No existe movimiento entre estos dos huesos (el coracoides y el acromion) porque ambos son estructuras de la escápula. En consecuencia, la función de este ligamento es pasiva, al cubrir y proteger la articulación de traumatismos directos. Conforme el húmero se desplaza durante el movimiento del brazo, pasa directamente por debajo del ligamento coracohumeral y por lo tanto, conforma la definición de articulación. La articulación glenohumeral se estudia aquí en detalle, debido a que es el sitio de mayor movilidad y trastornos patológicos significativos. Todos sus tejidos son importantes. Figura 2. Arco acromial. El diagrama describe la forma de la fosa glenoidea y sus relaciones con la apófisis acromial, la apófisis coracoides y el ligamento coracoacrorniol. En esencia, esta figura muestra la cavidad de la articulación glenohumeral y también la relación de la articulación suprahumeral. 18 A continuación se describen las patologías a estudiar: 1.- Tendinitis del supraespinoso La postura erecta del humano y la marcada movilidad del complejo del cinturón escapular en las actividades de la vida diaria, conducen a la degeneración del tendón del supraespinoso y sus tejidos adyacentes. Las estructuras articulares y la musculatura se han creado y estructurado para dar una gran movilidad y estabilidad adecuada. La postura erecta en dos piernas elimina el peso excesivo sobre el cinturón escapular, pero la necesidad de colocar las manos en tantas regiones y posiciones, demanda límites excesivos de movilidad del hombro, el brazo, el antebrazo y la muñeca. La estabilidad del cinturón escapular se sacrifica por esta movilidad. En estado pasivo con el brazo totalmente pendiente, el efecto de la gravedad impone tensión sobre el tendón supraespinoso. El músculo supraespinoso conserva su tono adecuado a través de la actividad del huso, que debe ser constante. La fatiga puede ser definitiva en la degeneración, disfunción o dolor. Cualquier peso que se sostenga con las manos en la posición vertical y pendiente del brazo, inicia la contracción muscular proporcional y adecuada de los músculos supraespinoso y deltoides. Una vez más, es factible que ocurra fatiga muscular. El efecto mecánico de la contracción muscular está mediado por los tendones de dichos músculos que se insertan en los huesos correspondientes. El tendón supraespinoso presenta un ángulo hacia el sitio de su fijación en la tuberosidad mayor en lugar de ir directamente al hueso. La tracción en el tendón causa isquemia relativa por compresión mecánica de los vasos sanguíneos intrínsecos durante su contracción. Esta tensión se compone de la tracción directa del músculo sobre el tendón y la que impone 19 su angulación. El área que llega a comprimirse dentro del tendón del supraespinoso se denomina zona crítica. Teóricamente, al cargar un peso durante largo tiempo con el brazo pendiente, la tensión prolongada sobre el tendón puede causar degeneración isquémica. Esto no se ha confirmado ni tampoco otros factores de isquemia en las actividades diarias, pero en apariencia, la contracción isométrica sostenida del músculo supraespinoso se relaciona con degeneración muscular Hagberg (1981). Se menciona esta tensión sobre el músculo supraespinoso como prevalente en las enfermedades profesionales por postura. Cuando un músculo pierde su integridad, el tendón también se expone a variaciones en el sostén del tono y pueden ocurrir cambios patológicos. Figura 3. Tejido dentro del espacio de las articulaciones suprohumerales. Entre el acromion sobresaliente y la articulación acromioclavicular estén el tendón supraespinoso y su vaina. Bajo el músculo deltoides est6 la bolsa subdeltoidea. Esta bolsa tiene un revestimiento sinovial que cubre la superficie inferior del acromion y del músculo deltoides. Se pliega alrededor para cubrir la tuberosidad mayor y el tendón supraespinoso. La capsula de la articulación glenohumeral reviste la superficie inferior del manguillo rotador, el labio glenoideo y la superficie interna del húmero en su parte superior. Se invagina por el tendón de la cabeza larga del bíceps. Todos estos tejidos est6n contenidos dentro de un espacio relativamente poco profundo también cubierto por el ligamento coracoacromial. 20 La tendinitis del hombro es frecuente y en un estudio efectuado en Suecia, se encontró en 18% de los soldadores de astilleros Hebert (1981). El factor predisponente que conduce a la tendinitis es la degeneración por privación nutricional (isquemia) y tensión mecánica. Dentro del tendón se forman restos que contienen calcio y rotura de fibrillas. La microrotura de fibrillas produce detritos e inflamación. Los cambios microscópicos iniciales McLaughlin (1946) revelan cambios hialinos en la fibra colágena. De manera gradual, las fibrillas tendinosas (colágena) se llegan a fibrosar. Conforme hay degeneración posterior, los usos del tendón quedan libres y se depositan en la profundidad, semejando detritos necróticos. Algo de calcio se deposita como microcristales, causando reacción inflamatoria con presencia de células gigantes. Esta rotura ocurre en su mayor parte o con predominio en el área avascular, la cual se cree que está dentro del tendón del supraespinoso MacNab (1973). La circulación dentro de un tendón es inversamente proporcional a la tensión y disminuye cuando ésta se incrementa Schatzner y Banemark (1965). La tensión prolongada sobre el brazo pendiente causa isquemia, y la contracción muscular isométrica sostenida también conserva la tensión dentro del tendón. En consecuencia, la elevación repetida del brazo en la articulación glenohumeral también causa tensión repetida dentro del tendón. Estudios de laboratorio en humanos y conejos demuestran que la inflamación de un tendón puede resultar de contracciones repetidas. Esto se debe, en parte, a edema y depósito de fibrina en el paratenón, así como en el intersticio muscular Rais (1961). Muchas de las posiciones diarias y prolongadas del brazo ocurren cuando se sostienen los brazos hacia delante del cuerpo, postura que se presenta en posiciones de pie y sentado. Tal esfuerzo provoca contracción 21 isométrica sostenida de los músculos supraespinosos y deltoides, al igual que de los escapulares. Es posible que exista fatiga del supraespinoso y, en vista de que este músculo tiene un tendón más largo y de que los otros músculos del cinturón escapular no tienen uniones tendinosas óseas importantes, este músculo es más susceptible de sufrir cambios degenerativos que los demás tendones musculares. Se ha observado una degeneración progresiva del manguillo rotador en personas que ignoraron el dolor o las molestias DePalma (1963). Está bien comprobado que cualquier persona después de los 65 años mostrará degeneración del manguillo rotador, fibrilación e incluso desgarro parcial o completo. Es evidente que no todos son cambios sintomáticos, necesariamente, aunque sí patológicos; sin embargo, están presentes. La mayor parte de los desgarros, fibrilación y degeneración ocurren en la zona crítica (figura degenerativos en 4). Se produjeron experimentalmente cambios los tendones, semejantes a los del manguillo rotador MacNab (1973). Figura 4. Circulación sanguínea. (Izquierdo) Circulación para el manguillo rotador. La rama de la arteria circunflejo anterior (ACA) entra desde el hueso. Las ramas supraescapular (SEC) y subescapular (SE) al emerger, entran desde un músculo. La zona critica del tendón es uno anastomosis apreciable cuando el brazo está pendiente e inactivo. (Derecha) la tracción sobre el manguillo de un brazo pendiente o por tracción por contracción de los músculos del manguillo alarga el tendón, lo que deja o la zona crítica (flechas) relativamente isquémica. 22 MacNab (1973) consideró que estos cambios degenerativos son secundarios a hipovascularidad, que se supone está causada por compresión mecánica. También se observó un desgaste por fuera de las tuberosidades de la articulación glenohumeral en el sitio de la unión tendinosa ver figura 5, que indican los cambios degenerativos globales. Figura 5. Cambios radiográficos en la disfunción del hombro: quistes en las tuberosidades del húmero. Estos son datos radiográficos tempranos de desgaste. Con el deterioro, la tuberosidad se erosiona, lo que da un aspecto de volcán. El surco bicipital se hace poco profundo. Estos cambios se observan de manera incidental en estudios sistemáticos de rayos x del cinturón escapular de ancianos, y no necesariamente implican que estos sitios sean la causa de síntomas. El desgaste externo de las tuberosidades alrededor del surco bicipital también hace que la fosa, que contiene la cabeza larga del tendón del bíceps, sea más superficial y por lo tanto, da menos soporte al tendón en su función. El envejecimiento afecta en particular al tendón del manguillo supraespinoso. 23 Esto se debe a la irrigación y a la constante exposición a la tensión que se manifiesta en forma de tracción, compresión o fricción. Se describió la tensión del brazo pendiente estático. Es probable que se más traumática la cinética del brazo durante la abducción y elevación sobre la cabeza. Cuando el brazo está elevado, en abducción o sostenido sobre la cabeza durante muchas horas al día, hay tensión y compresión conforme la tuberosidad mayor pasa sobre, abajo y detrás del acromion sobresaliente y del ligamento coracoacromial La postura del hombro arqueado en el envejecimiento tiene un mayor efecto traumático sobre el manguillo rotador. La postura del hombro arqueado también se desarrollara durante las actividades cotidianas y en la mayor parte de los trabajos de escritorio (figuras 5-6). Figura 6. Postura con la cabeza hacia delante. 24 Figura 7. Postura laboral defectuosa: tensión al sentarse durante largos periodos. Asimismo, la postura de pie durante largos periodos es traumática. El traumatismo mecánico también es químico. Hay liberación de sustancias en el traumatismo físico, con secuelas vasculares. Además de las prostaglandinas, hay otras sustancias, que incluyen la sustancia P, quininas e histamina. Se identifican con frecuencia nuevos mediadores del dolor. El traumatismo tisular también provoca cambios vasculares que explican la definición original de inflamación: dolor, inflamación, rubor e hipersensibilidad. Cualquiera de estas consecuencias traumáticas sobre el tendón supraespinoso puede resultar en: 1. Dolor local 2. Inflamación local 3. Atrapamiento y arco doloroso potencial que resulta de la inflamación en el contenido del espacio suprahumeral, 4. Compresión del tendón, en especial de la zona crítica, causando hiperemia e hipemia alternativas con fibrosis y necrosis subsecuentes. Esta cadena de hechos se describe en la figura 7. 25 Figura 8. Secuencia de la degeneración tendinoso. La figura de mayor tamaño describe la unión tendinosa (T) o la tuberosidad mayor (1M) de la cabezo humeral. Pasa debajo del ligamento acromiocoracoide (LAC) que se une desde la apófisis coracoides (pe) hasta el acromion (A). La secuencia de deterioro va desde la etapa normal (A) hasta el edema (B) que resulta de fuerzas compresivas {flechas metas} y fuerzas de tracción {flechas curvas}. La etapa edematosa continúa hacia la fragmentación (C) de las fibras colágenas hasta que resulte cierto desgarro (O). El desgarro puede ser parcial o total. Las flechas rectas muestran la compresión que ocurre entre la tuberosidad mayor, el acromion y el ligamento coracoacromial. Causas Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrínsecos e intrínsecos. Los factores extrínsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinación de causas. La tendinitis del supraespinoso también es conocida como síndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendón supraespinoso causas un arco doloroso, llamado así porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60º-120º debido a que en ese tramo el tendón roza con el acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulación también puede 26 causar dolor, pero que es típicamente en la final de la arco, cuando el brazo está casi vertical. El denominado "hombro de nadador", no es más que una situación especial de tendinitis del supraespinoso, debido a un roce mecánico del tendón contra el arco osteoligamentario corocoacromial. Son propensos a este tipo de patología los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La cirugía rara vez está indicada en este tipo de tendinitis. Los factores anatómicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes. Compresión secundaria Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sitúa por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas. La tendinitis del supraespinoso suele atribuirse a la compresión, que rara vez es mecánica en los atletas. La tendinitis del manguito rotador en esta población puede estar relacionada con una inestabilidad sutil y por lo tanto puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excéntrica, el desequilibrio muscular, y la inestabilidad glenohumeral o lesiones del labrum. Esto ha dado lugar al concepto de choque secundario, que se define como el pinzamiento del manguito rotador secundario a una disminución funcional en el espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulación glenohumeral. 27 La compresión secundaria puede ser la causa más común en atletas jóvenes que hacen movimientos por encima de la cabeza y que a menudo son repetitivos, amplios y estresantes en la estática y la dinámica de los estabilizadores glenohumerales, dando lugar a microtraumatismos y debilitamiento de las estructuras ligamentosas glenohumerales y conducen a una inestabilidad glenohumeral subclínica. Esta inestabilidad hace mayor hincapié en los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral, incluido el tendón del manguito rotador. Estas mayores exigencias puede conducir a la patología del manguito rotador, como desgarro parcial o tendinitis, y, con la fatiga de los músculos del manguito rotador, la cabeza del húmero se traslada anterior y superiormente, rozando en el arco coracoacromial, lo que conduce a la inflamación del manguito rotador. En estos pacientes, el tratamiento debe estar dirigido a la inestabilidad subyacente. Pinzamiento glenoideo Recientemente, se ha sugerido el concepto de choque glenoideo como una explicación de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores en atletas de lanzamiento, en particular las roturas afectan a la superficie articular del tendón del manguito rotador. Estas roturas pueden ocurrir en presencia de inestabilidad debido al incremento de la fuerza de tracción aumentada en el tendón del manguito rotador ya sea por el movimiento anormal de la articulación glenohumeral o por el aumento de fuerzas en el manguito de los rotadores, necesaria para estabilizar el hombro. Los estudios artroscópicos de estos pacientes han demostrado choque entre el borde posterosuperior de la cavidad glenoidea y la inserción del tendón del manguito rotador con el brazo colocado en la posición de 28 lanzamiento, abducido y en rotación externa. Las lesiones se observan a lo largo de la zona de fricción en la cara posterior del rodete glenoideo y la superficie articular del manguito de los rotadores. Este concepto se cree que ocurren con mayor frecuencia en el lanzamiento de los atletas y deben ser considerados cuando se evalúan los pinzamiento del manguito de los rotadores y la tendinitis 2.- Tendinitis del infraespinoso El músculo infraespinoso es un rotador externo del hombro, la tendinitis del infraespinoso puede presentarse de dos formas: 1. Aguda: se suele producir en jóvenes y su causa suele ser por sobreuso de la articulación del hombro. 2. Crónica. Factores causales: Pueden ser las actividades que requieren laterales repetidas del miembro superior. abducciones y rotaciones El dolor en la tendinitis del infraespinoso suele ser continuo e intenso y con frecuencia empeora por la noche sobre todo cuando se rueda sobre el hombro afectado. Se localiza en el área deltoidea. En la exploración física presentan dolor con la rotación externa del húmero y la abducción activa y resistida. En el caso de tendinitis crónica, la edad de los pacientes es más elevada y el comienzo es más insidioso. No hay antecedente traumático previo. Puede haber una pérdida del arco de movimiento, tanto en esta forma como en la aguda. 29 Manifestaciones clínicas: El dolor en la tendinitis del infraespinoso se localiza en el área deltoidea y suele ser continuo e intenso y con frecuencia empeora por la noche. En la exploración física presentan dolor con la rotación externa del húmero y la abducción activa y resistida. En el caso de tendinitis crónica, la edad de los pacientes es más elevada y el comienzo es más insidioso. No hay antecedente traumático previo. Puede haber una pérdida del arco de movimiento, tanto en esta forma como en la aguda. Signos y síntomas El paciente, al intentar mover el tendón inflamado, lo hace mediante una rotación anterior de la escápula y de esa forma aliviar la tensión sobre el tendón. Por lo general existe dolor localizado en el troquíter. El paciente presenta un arco doloroso, con un bloqueo o inicio brusco del dolor en el punto medio del arco. En las fases tempranas la movilidad pasiva es completa y no dolorosa, pero a medida que avanza la enfermedad hay una disminución gradual de la función, con reducción del arco de movimiento. El dolor provoca una evitación de movimientos con lo que puede desarrollarse un hombro congelado. 30 Exploración: La movilidad pasiva no está limitada. La palpación del tendón del infraespinoso puede realizarse colocando al paciente con el brazo en aducción por delante del tronco y presionando justo debajo del ángulo posterior del acromion. 1.- Dolor en rotación externa y abducción activa y resistida Maniobra de Patte: Se sitúa el brazo en una posición de abducción de 90º y flexión de 30º, con el codo flexionado en 90º. Aplicamos resistencia a un movimiento de rotación externa y elevación. 2. Rotación externa contra resistencia. Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia. El dolor indica tendinitis del infraespinoso Pruebas complementarias Las radiografías simples están hincadas en todos los pacientes con el hombro doloroso. Según la presentación clínica del paciente puede estar indicada la realización de pruebas adicionales, con hemograma completo, VSG y detección de ANA. La RM del hombro está indicada si se sospecha un desgarro del manguito de los rotadores. La técnica de la infiltración sirve como estrategia diagnóstica y terapéutica a la vez. 31 Diagnóstico diferencial Debido a que la tendinitis del infraespinoso puede producirse tras un traumatismo aparente menor o desarrollarse gradualmente a lo largo del tiempo, el diagnóstico, con frecuencia se retrasa. La tendinitis de la unidad musculotendinosa del hombro con frecuencia coexiste con bursitis de la bolsa asociada con la articulación del hombro, aumentando el dolor y la incapacidad. Este dolor e incapacidad funcional suficientes pueden hacer que el paciente inmovilice el grupo del hombro originando un movimiento anómalo del hombro como consecuencia. Esto puede causar un mayor traumatismo sobre el todo el manguito de los rotadores. Debería recordarse que con los desgarros del manguito de los rotadores el arco pasivo de movimiento es normal, pero el movimiento activo está limitado, a diferencia del hombro congelado, donde están limitados tanto los movimientos pasivos como los activos. La rotura del manguito de los rotadores rara vez se produce antes de los 40 años, excepto en los casos de traumatismos agudos en el hombro. La radiculopatía cervical pocas veces causa dolor limitado al hombro, aunque en la mayoría de los casos existe una disminución de la sensibilidad del cuello y la extremidad superior. Tratamiento El tratamiento inicial del dolor y la incapacidad funcional asociados con el desgarro del manguito de los rotadores debe incluir una combinación de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (cox-2) y fisioterapia. La aplicación local de calor o frío puede ser también beneficiosa. Para los pacientes que no responden a estos tratamientos, la infiltración puede ser un siguiente paso razonable. El uso de fisioterapia con ejercicios suaves para ampliar el arco de movimiento debe introducirse varios 32 días después de la infiltración para el dolor del hombro. Los ejercicios vigorosos deben evitarse porque agudizan la sintomatología del paciente. Para infiltrarse el tendón infraespinoso, la piel de la parte posterior del hombro se prepara con solución antiséptica. Se conecta una jeringa estéril en 1 ml de bupivacaina al 0’25% y 40 mg de metilprednisolona a una aguja de 3’8 cm de calibre 0’25 empleando una técnica aséptica estricta. Con técnica aséptica estricta se palpa el punto previamente marcado y se vuelve a identificar la inserción del tendón infraespinoso con el dedo enguantado. La aguja se introduce con cuidado en este punto a través de la piel y tejido subcutáneo del margen del mismo deltoides y el músculo infraespinoso subyacente hasta que impacta con el hueso. La aguja entonces se retira 1-2 mm fuera del periostio del hueso y se inyecta con suavidad el contenido de la jeringa. Si no se encuentra resistencia, la punta de la aguja estará en el espacio articular o en el tendón del infraespinoso estará roto. Si existe una resistencia significativa a la inyección es probable que la punta de la aguja se encuentre en el espesor de un ligamento o tendón y deba introducirse o retirarse hasta que la inyección se realice sin una resistencia significativa. Después se retira la aguja y se coloca un apósito estéril y un bloque de hielo en el lugar de la inyección. Efectos secundarios y complicaciones La principal complicación de la infiltración es la infección. Esta complicación debe ser muy rara si se mantiene una técnica aséptica estricta. La probabilidad de lesionar el tendón del infraespinoso por la inyección sigue siendo una posibilidad. Los tendones muy inflamados o previamente lesionados son susceptibles de rotura si se les infiltra directamente. Esta complicación puede reducirse mucho si el clínico emplea una técnica 33 cuidadosa e interrumpe la infiltración inmediatamente si encuentra una resistencia significativa a la inyección. Alrededor de un 25% de los pacientes presentan un aumento transitorio del dolor después de la infiltración y deberán ser informados de ello. 3.- Tendinitis bicipital La tendinitis bicipital, es un proceso inflamatorio de la porción larga del tendón del bíceps y es una causa común de dolor en el hombro debido a su posición y función. El tendón de origen de la porción larga del bíceps se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y desde ahí, bordeando por encima la cabeza del húmero, se introduce en un canal óseo entre el troquín y el troquiter, que se convierte en un auténtico túnel al cubrirse por una estructura fibrosa conocida como ligamento intertuberositario. El recorrido por este túnel osteofibroso puede ser causa de fricciones que dan origen a la aparición de tendinitis. Los trastornos del tendón del bíceps pueden ser el resultado de choque o como un hecho aislado de una lesión inflamatoria. Otras causas son secundarias a la sobrecarga por lesiones del manguito rotador, roturas del labrum, y patología intra-articular. Frecuencia La tendinitis Bicipital se diagnostica frecuentemente en asociación con enfermedades del manguito rotador como un componente del síndrome de choque o secundaria a patología intra-articular, tales como roturas del labrum. 34 Anatomía Funcional Como indica su nombre, el bíceps tiene 2 cabezas proximales con una inserción distal común en la radio. La porción larga del bíceps se fusiona con la porción corta del bíceps para formar el cuerpo del músculo bíceps braquial. Este músculo es un poderoso supinador y flexor del antebrazo. La porción larga del tendón del bíceps radica en la corredera bicipital del húmero entre la tuberosidad mayor y menor y se angula 90° hacia adentro en el extremo superior de la corredera, cruzando la cabeza humeral para insertarse en el borde superior del labrum glenoideo y tubérculo supraglenoideo. Cuando el tendón discurre por dentro de la corredera bicipital del húmero, se mantiene en posición gracias al ligamento transverso del húmero. Este sistema mantiene la cabeza humeral y evita que se deslice demasiado hacia arriba o hacia delante dentro de la cavidad glenoidea. La porción larga del tendón del bíceps ayuda a estabilizar la cabeza humeral, especialmente durante la abducción y rotación externa. Causas La tendinitis de bíceps en ocasiones se produce en respuesta a otros problemas del hombro, entre ellos: roturas del manguito rotador pinzamiento del hombro la inestabilidad del hombro 35 Tendinitis y roturas del manguito rotador El tendón de la porción larga del bíceps pasa por la corredera bicipital en una vaina fibrosa entre los tendones del subscapular y supraespinoso. Esta relación provoca que el tendón del bíceps sufra cambios degenerativos y desgaste que están asociados con la enfermedad del manguito rotador porque el tendón del bíceps comparte el correspondiente proceso inflamatorio dentro de la articulación suprahumeral. Cuando el manguito de los rotadores está roto, la cabeza del húmero es libre para de moverse demasiado lejos hacia arriba y hacia delante en la cavidad glenoidea del hombro y puede afectar el tendón del bíceps. El daño puede comenzar a debilitar el tendón del bíceps y hacer que se inflame. Pinzamiento del hombro (Impingement) En el pinzamiento del hombro, los tejidos blandos entre la cabeza del húmero y la parte superior del omóplato (acromion) son aplastados por la compresión en ciertos movimientos del brazo. La abducción completa de la cabeza humeral coloca el área de inserción del manguito rotador y el tendón del bíceps bajo el acromion. La rotación externa del húmero en o por encima del nivel horizontal comprime estas estructuras suprahumerales contra el acromion anterior. La irritación repetitiva conduce a inflamación, edema, roturas microscópicas y cambios degenerativos. El examen de los tejidos en estos casos suele mostrar signos de degeneración. La degeneración en un tendón causa una pérdida de la disposición normal de las fibras de colágeno que forman el tendón. Algunas de los fascículos individuales del tendón involucrado se desorganizan debido a la degeneración, otras fibras se rompen y el tendón pierde su fuerza. 36 Cuando esto sucede en el tendón del bíceps puede provocar una inflamación, o incluso una rotura del mismo. Inestabilidad del hombro Las lesiones que permiten mucho movimiento de la cabeza dentro de la cavidad glenoidea crean inestabilidad del hombro. Cuando los movimientos extremos del hombro se repiten con frecuencia, por ejemplo, con lanzamiento o la natación, los tejidos blandos que sujetan la cabeza a la cavidad pueden elongarse. El labrum (el borde del cartílago que da profundidad a la glenoides) puede comenzar a separarse de su adhesión a la glenoides. Una luxación de hombro también puede causar que el labrum se desgarre. Cuando el rodete está roto, la cabeza del húmero puede empezar a deslizarse hacia arriba y adelante dentro de la cavidad. El movimiento adicional de la cabeza dentro de la cavidad (inestabilidad) puede causar daños en el tendón del bíceps cercano, que conduce a la tendinitis secundaria del bíceps. En los jóvenes atletas, la inestabilidad relativa debido a hiperlaxitud puede causar cambios inflamatorios similares en el tendón del bíceps debido a un movimiento excesivo de la cabeza humeral. El ligamento humeral transverso mantiene el tendón largo del bíceps en el seno de la corredera bicipital. La lesiones y la rotura del ligamento puede conducir a subluxación y luxación medial del tendón del bíceps. El edema y las calcificaciones locales pueden desplazar físicamente el tendón del bíceps de la corredera bicipital, resultando en una subluxación. Un osteocondroma en la corredera bicipital ha sido descrito como una causa 37 de tendinitis bicipital en un jugador de béisbol por desplazamiento físico y subluxación. Biomecánica deporte-específica La tendinitis bicipital frecuentemente ocurre como un síndromes por uso excesivo del hombro, que son bastante comunes en los atletas que usan la mano por encima de la cabeza como lanzadores de béisbol, nadadores, gimnastas, aficionados al deporte raqueta (ej: jugadores de tenis), y atletas de remo/piragua. El trauma puede ocurrir debido a la lesión directa sobre el tendón del bíceps cuando el brazo pasa a una excesiva abducción y rotación externa. Este patrón de lesión en el hombro también puede ocurrir en el hombro izquierdo en los golfistas diestros. Muchas lesiones por sobreuso coexisten con cierto grado de tendinitis bicipital y tendinitis del manguito rotador. El hombro atlético difiere cualitativamente de la biomecánica del hombro en la vida diaria debido a los movimientos más enérgicos y repetitivos que están involucrados en las actividades atléticas. Las actividades deportivas que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza con insuficiente tiempo reparador pueden provocar la ruptura del tendón del bíceps. Tratamiento Fase Aguda Programa de Rehabilitación Terapia Física 38 Los objetivos iniciales de la fase aguda de tratamiento de la tendinitis bicipital son reducir la inflamación y mejorar la función. Los pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, alcanzar cosas elevadas, y la elevación del brazo. Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10-15 minutos, 2-3 veces al día durante las primeras 48 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos (aines), como el ibuprofeno, son utilizados durante 3-4 semanas para tratar la inflamación y dolor. El grado de inmovilización depende del grado de la lesión y de las molestias del paciente. La inmovilización prolongada tiende a traducirse en un hombro rígido. La terapia física desempeña un papel menor en el tratamiento de la tendinitis bicipital aguda; sin embargo, algunos autores recomiendan ejercicio diario ponderado de péndulo y estiramientos para casos sencillos y leves de tendinitis bicipital aguda. La estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) se ha informado con cierto éxito. La fonoforesis y la iontoforesis son ejemplos de los métodos que se utilizan para penetrar los esteroides en tejido inflamado sin una inyección. La fonoforesis mientras la iontoforesis utiliza repulsión eléctrica utiliza ultrasonidos, para transportar medicamentos a través de la piel. A fin de dosificar una concentración eficaz de esteroide, la zona diana debería ser superficial. Otros tratamientos Inyección local de anestésico y esteroides en la corredera bicipital. Una combinación de 2-3 ml de anestesia con 1 ml de metilprednisolona o 2 cc de dexametasona es típicamente recomendó 3-6 semanas después de la lesión aguda. Una repetición de la inyección puede realizarse 4 semanas más tarde 39 si los síntomas no han disminuido en un 50%. Se recomienda precaución adicional con inyecciones o con pacientes mayores de 40 años, porque existe un mayor riesgo de ruptura del tendón del bíceps en inyecciones repetidas. Limitar la elevación del hombro y actividades que provoquen sobrecarga del paciente durante los 30 días siguientes a la inyección. La infiltración para la tendinitis bicipital se realiza colocando al paciente en posición supina. El brazo se coloca en rotación externa alrededor de 45°. Se iden-tifica la apófisis coracoides en posición anterior. Inme-diatamente lateral a la apófisis coracoides se encuen-tra el troquín. Éste se palpa con mayor facilidad si se aplica rotación pasiva ai brazo. La piel por encima del troquín se marca con un rotulador estéril. 4.- Bursitis Escapulotorácica La bursitis escapulotorácica se puede deber a una sola lesión traumática o a una serie de movimientos repetitivos de la articulación escapulotorácica. En la mayoría de los casos, se considera que la bursitis es causada por el movimiento anormal entre la superficie anterior de la escápula y la jaula torácica. Milch y Burman (1933) comunicaron una pequeña serie de pacientes con bursitis escapulotorácica y sugirieron que el dolor era provocado por una curvatura anterior anormal del ángulo superomedial de la escápula secundaria a diversas anormalidades esqueléticas o de partes blandas . La crepitación escapulotorácica se puede deber a una forma inusual de la escápula. En un estudio cadavérico, se observó incurvación >35° en el 8,6% (sesenta) de 700 especímenes. Alrededor del 6% de las escápulas presentan una prominencia en forma de gancho, conocida como tubérculo de 40 Luschka, en su ángulo superomedial. Este tubérculo puede agrandarse y articularse con la jaula torácica, lo que causa crepitación dolorosa. Sin embargo, no se ha demostrado una relación causal clara entre esta morfología y bursitis escapulotorácica. Edelson (1996) El osteocondroma es el tumor escapular benigno de mayor prevalencia, y se lo ha implicado como una causa común del síndrome de chasquido escapular. Una revisión bibliográfica extensa identificó ochenta y nueve casos de síndrome de chasquido escapular, de los cuales el 16% (catorce) se debía a un osteocondroma. Otras causas esqueléticas, menos frecuentes, de crepitación escapulotorácica son exostosis esqueléticas y otros tumores óseos, en especial si se localizan en la superficie ventral de la escápula, y mala consolidación de fracturas costales o escapulares. La escápula es la segunda localización en orden de frecuencia del condrosarcoma, que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de las lesiones del espacio escapulotorácico. Rockwood y Matsen (2004.) La bursitis escapulotorácica también puede ser secundaria a la pérdida del control dinámico del movimiento escapular. Lehtinen (2004). El movimiento escapular anormal puede ser causado por sobreuso muscular, desequilibrio muscular después de una lesión nerviosa o condiciones patológicas de la articulación glenohumeral Strizak, (1982). Se ha observado discinesia escapular en pacientes con patología conocida de la articulación glenohumeral y, en determinadas series, se han comunicado catorce de veintidós pacientes con inestabilidad de hombro, siete de siete pacientes con choque y quince de quince pacientes con anormalidades del manguito rotador. La atrofia muscular secundaria a lesión nerviosa, traumatismo o tratamiento quirúrgico previo puede reducir la interposición de partes blandas 41 entre la escápula y la jaula torácica, lo que provoca crepitación y dolor escapulotorácico. Warner, J (1992). Cuando disminuye la interposición de partes blandas, la escápula se inclina y, por ende, puede parecer que una escápula de forma normal tiene una forma anormalmente curva y que se entierra en la pared torácica. Matsen, F (1994) Entonces, el ángulo superomedial de la escápula choca con la pared torácica durante el movimiento escapulotorácico y provoca inflamación del espacio escapulotorácico. La atrofia del serrato mayor después de una lesión del nervio torácico largo, así como la atrofia del subescapular en pacientes con síndrome del estrecho superior del tórax, también han sido implicadas como causas de crepitación escapulotorácica. Wood. (1989) El movimiento escapular normal a lo largo de la jaula torácica tiene particular importancia en los deportistas, y se han implicado los antecedentes de sobre uso intenso durante actividades como natación, lanzamiento, entrenamiento con pesas, gimnasia y fútbol en el comienzo de los síntomas Recientemente, se ha reconocido un fenómeno descrito en los pitchers (lanzadores) conocido como SICK (mala posición escapular, prominencia de la parte inferior del borde medial, dolor y mala posición de la coracoides, y discinesia del movimiento escapular) como un síndrome de fatiga muscular por sobreuso que tiene muchas de las mismas características que la bursitis escapulotorácica. Burkhart (2003) Otras causas de bursitis escapulotorácica son el tratamiento quirúrgico previo con violación de la musculatura periescapular . Por ejemplo, en una serie, se observó síndrome de chasquido escapular en quince de 100 pacientes en los que se había tratado el síndrome del estrecho superior del tórax mediante resección de la primera costilla. Se ha observado bursitis 42 escapulotorácica en mujeres sometidas a procedimientos mamarios estéticos que incluyeron exploración por debajo del serrato con colocación de implantes. Wood. V, (1989) 5.- Traumatismo Acromioclavicular En numerosas actividades deportivas, a menudo se presentan lesiones directas en la articulación acromioclavicular, que por lo general resultan de golpes superiores o laterales al hombro o caídas sobre el brazo extendido (Thorndike y Quigley, Poirer Diagnóstico Una vez obtenido el antecedente del traumatismo, hay dolor subjetivo e hipersensibilidad en la región de la articulación acromioclavicular. El movimiento que produce dolor es diagnóstico. La elevación y circunducción de la escápula sin movimiento glenohumeral simultáneo provoca dolor en la región acromioclavicular. En realidad, es posible que este movimiento sea evitado por el paciente lesionado. La abducción con flexión anterior de todo el brazo puede provocar el dolor, aunque por lo general no lo hace hasta que ocurre la fase escapular del movimiento de la extremidad superior. Es indispensable recordar que la escápula permanece relativamente fija durante la abducción inicial del brazo, después inicia la rotación alrededor de la articulación acromioclavicular para que ocurra nueva abducción y elevación sobre la cabeza. La luxación de la articulación acromioclavicular produce la deformidad característica conocida como hombro indicador. Es posible que el 43 examinador observe esto cuando se visualizan ambos hombros del paciente sin vestir. La luxación significativa permite a la escápula separarse de la clavícula, y el acromion se sitúa debajo y delante de la clavícula. Al palpar este hueso, asume una prominencia no usual, y al palparla en dirección del borde externo se observará que hay un escalón sobre el acromion. Si hay sólo una lesión donde las fibras están torcidas o parcialmente desgarradas, se menciona que hay una lesión de primer grado. Hay hipersensibilidad local, pero no inestabilidad. Se denomina lesión de segundo grado cuando hay suficientes fibras desgarradas para permitir algo de subluxación, pero se conserva estable. Esta situación puede verificarse mediante radiografías con tensión, al sostener 4.5 kg con el brazo pendiente. Estas lesiones suelen resolverse sin intervención quirúrgica. El desgarro completo de las fibras capsulares acromioclaviculares tiene como resultado la separación completa, que se verifica mediante estudios de rayos x y la técnica de peso sobre el brazo. Estas lesiones son las más frecuentemente tratadas por reparación quirúrgica, aunque muchos cirujanos aconsejan tratamiento conservador mientras los ligamentos conoide y trapezoide permanecen intactos (Gurd, Moseley, Urist). Debido a que hay un menisco en la articulación acromioclavicular, a menudo el daño de la articulación tiene como resultado cambios artríticos postraumáticos. En esta alteración se presenta: 1. Dolor local e hipersensibilidad sobre la articulación acromioclavicular. 2. Agravamiento del dolor e hipersensibilidad con crepitación al elevar el hombro, en la circunducción, y a la movilización anteropostenor (sin movimiento de la articulación glenohumeral 44 3.-hipersensibilidad en la articulación acromioclavicular puede agravarse con abducción del brazo y elevación sobre la cabeza por arriba de los 90 grados de abducción. 4.-Hay alivio temporal con la inyección local de un anestésico en la articulación. El tratamiento de las lesiones de primero y segundo grado es mediante: Inmovilización con elevación del brazo y depresión clavicular para aproximar la articulación acromioclavicular. El vendaje simple debe aplicarse cuidadosamente. La extremidad se circunda para deprimir la clavícula arriba y elevar el brazo abajo. Esto aproxima la articulación acromioclavicular. Se colocan almohadillas para minimizar la compresión nerviosa periférica en el codo y la axila. Es posible que sólo se requieran 10 días del inmovilización en una torcedura menor. En la subluxación se indican tres semanas, y en la subluxación completa son necesarias seis semanas. Inyección de anestésico local directamente en la articulación. Fijación interna en las lesiones de tercer grado con dolor e incapacidad importantes. Si persiste el dolor crónico que no remite, cabe indicarse resección de la mitad externa hasta un tercio de la clavícula (artroplastia acromioclavicular). 6.- Artrosis La artrosis es la enfermedad degenerativa con pérdida del cartílago que recubre las superficies articulares, de forma que desaparece el espacio de la articulación. Artrosis glenohumeral. Es la enfermedad degenerativa de la articulación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea del omóplato, en la que se produce una pérdida del cartílago que recubre las superficies 45 articulares con desaparición del espacio articular, así como un endurecimiento de las superficies óseas con formación de osteofitos (crecimiento óseo en la periferia de la articulación). Causas Existen diversas causas que pueden provocar una artrosis glenohumeral. Puede ser debida a: un proceso de tipo degenerativo artrósico un antiguo traumatismo una extensa rotura de los tendones del hombro Síntomas Con frecuencia son bien toleradas y dan poca sintomatología, aunque en otras ocasiones el paciente nota un marcado dolor en el hombro que se irradia hacia la zona lateral del brazo. El dolor empeora al efectuar movimientos y por la noche, además se acompaña a menudo de sensación de crujidos en la articulación. Con el paso del tiempo la movilidad de la articulación se va perdiendo y puede llegar a bloquearse por completo. Pruebas diagnósticas Con unas simples radiografías de hombro y una analítica podremos diagnosticar la mayoría de artropatías glenohumerales, no precisándose pruebas más sofisticadas. En ocasiones especiales se necesitará efectuar otras pruebas complementarias. 46 Tratamiento inicial En primer lugar se aconsejará efectuar reposo, tratamiento antiinflamatorio y analgésico así como medidas de fisioterapia; si la respuesta no fuera satisfactoria podrán recomendarse efectuar unas inyecciones de corticoides de acción retardada o de protectores del cartílago articular –ácido hialurónico, en el interior de la articulación glenohumeral. Si el tratamiento inicial no funciona, ¿cuál es el siguiente paso? A los pacientes que no responden al tratamiento conservador y no aceptan las limitaciones funcionales que les provoca la enfermedad articular se les aconseja efectuar una intervención quirúrgica para colocar una prótesis o artroplastia de hombro. Existen diversos modelos y posibilidades que el cirujano ortopeda especialista en hombro deberá adaptar a cada paciente en particular. Figura 9. Radiografía de una prótesis total de hombro Los resultados de las prótesis de hombro actualmente son muy satisfactorios permitiendo eliminar el dolor así como mejorar de forma importante la movilidad y la función de la articulación. Pueden haber 47 complicaciones como por ejemplo una infección, que deberán prevenirse utilizando una técnica quirúrgica rigurosa y extremando todas las medidas de seguridad. ¿Qué tipo de prótesis de hombro es más aconsejable? El modelo de prótesis a utilizar estará en función de la patología existente y de la edad del paciente, debiendo individualizarse para cada persona. En un paciente con una artrosis avanzada del hombro que le provoca un intenso dolor con pérdida de la función articular y con un manguito de rotadores intacto, la indicación quirúrgica será la colocación de una prótesis total de hombro clásica anatómica, sustituyendo tanto la parte humeral como la cavidad glenoidea de la escápula. A un paciente con destrucción articular secundaria a una rotura masiva del manguito de los rotadores pero con una elevación del brazo conservada, le recomendaremos la colocación de una hemiartroplastia o prótesis parcial. En este tipo de prótesis solo se sustituye la parte humeral sin recambiar la cavidad glenoidea o superficie articular de la escápula. Si el paciente es de edad avanzada y tiene una pérdida severa del manguito de los rotadores además de incapacidad para elevar el brazo, le aconsejaremos la colocación de una prótesis total reversa o invertida de hombro. En este tipo de prótesis la parte esférica se implanta en la escápula y la cavidad en el húmero, a la inversa de los modelos clásicos anatómicos de prótesis totales de hombro. Este modelo de prótesis permitirá al paciente recuperar la elevación del brazo por encima de la cabeza. 48 Artrosis de la articulación acromioclavicular La articulación acromioclavicular es la articulación que une el acromion con la punta de la clavícula. Se trata de una causa frecuente de hombro doloroso. Causas La más frecuente es la traumática por contusiones repetidas sobre el hombro, típica en deportes de contacto como el rugby. También puede ser debida a un proceso degenerativo Síntomas y diagnóstico Dolor en la zona superior del hombro que empeora en ocasiones por la noche y en particular al cruzar el brazo hacia el lado contrario. La palpación de la articulación será dolorosa y en ocasiones se hallará deformada y/o tumefacta. Inicialmente se precisará una radiografía simple y en ocasiones inyectar anestesia local en la articulación para confirmar el diagnóstico al desaparecer el dolor del hombro. Tratamiento El tratamiento conservador con frecuencia proporciona buenos resultados e incluye reposo, medicación antiinflamatoria, terapia física y con frecuencia la aplicación en la articulación de dos inyecciones de corticoides da resultados espectaculares. 49 Figura 10. Infiltración de la articulación acromioclavicular ¿Cuál es el paso a seguir si la respuesta no es satisfactoria? Si los síntomas persisten se recomienda efectuar una resección del extremo distal de la clavícula con una artroscopia o a través de una pequeña incisión de 2.5 cm. Posteriormente se coloca un cabestrillo durante varios días, obteniéndose la recuperación completa en varias semanas. Figura 11. Radiografía de una resección del extremo de la clavícula 50 7.- Tendinitis calcificada Corresponde a la calcificación u ocupación del tendón por cristales de hidroxiapatita (cristales de calcio) en el manguito rotador (tendón que ocupa el hombro para hacer su función). Causas: La causa final es desconocida. Lo que sí se sabe es que estos depósitos de cristales se producen en los pacientes que se encuentran entre la tercera y cuarta década de edad y existen distintas teorías de la producción de esta patología. Una teoría es la degenerativa (por la edad), pero ésta cada vez está más desacreditada porque se ha visto que el paso del tiempo no tiene directa relación con la enfermedad, en el sentido de que no porque se vaya envejeciendo la enfermedad se va produciendo. Otra teoría es la de sobreuso y dice que ocurre en personas que realizan demasiada actividad a nivel del hombro, por lo que pueden producirse pequeñas rupturas que en vez de cicatrizar en forma de tendón normal lo hacen formando calcificaciones del tendón. Por otra parte hay que aclarar que no existen deportes en que se produzca esta lesión propiamente tal. De hecho es poco común entre los deportistas. Se da más bien en oficinistas o empleados domésticos, lo que hace pensar que quizás la actividad deportiva sea un método de prevención de esta patología 51 Síntomas Los principales síntomas son dolores que se pueden dividir en una fase aguda y una fase crónica. En la primera el dolor es fuerte y puede llegar a despertar a la persona durante la noche. Es un dolor que no está relacionado con los movimientos, es decir, un paciente puede estar en reposo absoluto y presentar igual un dolor muy agudo Figura 12. Calcificación en las partes óseas del hombro En la fase crónica, en tanto, la calcificación ya está más formada y se producen dolores con los movimientos, porque ocurre un pellizcamiento (la calcificación topa con las partes óseas del hombro y ese efecto mecánico produce el dolor). Esta puede afectar ambos hombros en un 10 a un 30 % de los pacientes. Diagnóstico Se puede realizar una radiografía, con la que se verá si hay una calcificación del tendón, siempre y cuando sea aparente o una macro calcificación. 52 Si es una micro calcificación el diagnóstico se hace más detenidamente con una ecografía, examen que es operador dependiente, es decir, depende de una persona y de su capacidad técnica para hacer el diagnóstico. También existe la opción de hacer una resonancia magnética, pero si una ecografía está en buenas manos tiene mayor probabilidad de llegar a un buen diagnóstico. Tratamiento El tratamiento es principalmente médico, incluso las cifras indican que el 70% de los pacientes responde de buena manera a éste. Por otra parte, se sabe que es una enfermedad autolimitada, se ha visto que si se deja en el tiempo ésta puede involucionar sin tratamiento. Eso sí, esto ocurre en un tiempo no determinado, y el paciente durante este período siente mucho dolor e impotencia funcional. En este tratamiento médico lo primero que hay que hacer es aplacar el dolor, ya sea con analgésicos o con técnicas locales (kinesiología, fisioterapia, hielo y ejercicios de elongación, entre otros). Por otra parte, cuando el dolor es muy agudo, se pueden realizar infiltraciones en el hombro. Para eso se ubica ecográficamente la calcificación y se realiza un lavado, para luego colocar un anestésico en esa zona junto a un antiinflamatorio (corticoide), teniendo siempre en cuenta de que no se realice daño al tendón, es por ello que bajo visión ecográfica se mejora la efectividad del tratamiento. En la fase más crónica también se basa el tratamiento en analgésicos y kinesiología para bajar la inflamación local y aumentar el rango de movilidad y disminuir el efecto mecánico de la calcificación que se habló con anterioridad. Acá se pueden usar técnicas antiinflamatorias locales como las 53 ondas de choque, que son las mismas que se usan para disolver los cálculos renales. Éstas son golpes o explosiones que se producen mediante una onda acústica de alto a nivel sobre las calcificaciones y su objetivo es destruir o desinflamar las calcificaciones, además de crear un tejido nuevo que ayuda a la reparación del tendón. También está la posibilidad de cirugía, método que se usa principalmente en el 30% de los pacientes que no responden al tratamiento médico. Ésta consiste en un tratamiento de tipo artroscópico mínimamente invasivo del hombro en el que se hacen pequeñas incisiones en la articulación, se introduce una cámara, la calcificación se ubica mediante triangulación, o ya sea bajo rayos x o por ecografía, y mediante instrumentos motorizados, de menos de 5 milímetros de grosor, se intenta sacar esta calcificación sin destruir el tejido vital, que sería el tejido del manguito rotador que esté indemne. La cirugía, en manos experimentadas, puede durar aproximadamente unos 70 minutos. Recuperación En el tratamiento médico la recuperación dura alrededor de dos meses y medio. Por su parte, en el tratamiento quirúrgico, la recuperación puede ser 54 más larga, debido a que hay un procedimiento invasivo, y el paciente tarda aproximadamente cuatro meses en retornar a su nivel previo a la enfermedad. Existe un porcentaje (16 a 30 %) de pacientes que a pesar de llevar un buen tratamiento quirúrgico presentan nuevamente la enfermedad. Prevención Si no se conoce la causa de esta lesión, difícilmente se puede saber cómo prevenirla en su totalidad, pero se ha visto que en pacientes que realizan actividades deportivas no tiene mayor incidencia, en el sentido de que no se sabe si es un factor protector en sí, pero se puede decir que hacer actividades controladas de la extremidad superior no involucra una mayor incidencia en esta patología. Evaluación clínica de Hombro Doloroso. Strong (2001). Considera que es conveniente desarrollar una detallada y sistemática evaluación clínica del hombro doloroso. • Interrogatorio: Son muy relevantes datos sobre la edad y ocupación del paciente, y si hubo antecedentes traumáticos. El dolor es el síntoma más frecuentemente referido como forma de presentación de la patología del hombro. Debe interrogarse acerca de debilidad muscular, cuya presencia es sugerente de desgarro completo. Debe investigarse acerca de tratamientos previos recibidos: medicamentosos, infiltraciones, cirugías, entre otro. Se debe recabar datos sobre posibles estados comórbidos. 55 • Inspección: Buscar presencia de cicatrices, asimetrías, atrofia muscular y escápula alta (generalmente asociada a hombro inestable). • Palpación: Detectar sitios dolorosos a la palpación en la articulación acromioclavicular, canalbicipital y troquíter. Buscar signos de inflamación periarticular. Bases Legales Normativas jurídicas, aplicadas: Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999) Responsabilidad del estado Artículo 86.- Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, carga derivada de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. Derecho y deber de trabajar. Artículo 87.- Toda persona tiene derecho al trabajo y el deber de trabajar. Todo patrono o patrona garantizara a sus trabajadores o trabajadoras condiciones de seguridad, higiene y ambiente de trabajo adecuados. El Estado adoptara medidas y creara instituciones que permitan el control y la promoción de estas condiciones. 56 Ley Orgánica del Trabajo (1997) Artículo 23.- Toda persona tiene el deber de trabajar, dentro de su capacidad y posibilidades, para asegurar su subsistencia y en beneficio de la comunidad. Artículo 24.- Toda persona tiene derecho al trabajo, el Estado procurara que toda persona apta pueda encontrar colocación que le proporcione una subsistencia digna y decorosa. Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) (2005) Artículo 40.- Los servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo tendrán entre otras funciones, las siguientes: 1. Asegurar la protección de los trabajadores y trabajadoras contra toda condición que perjudique su salud producto de la actividad laboral y de las condiciones en que ésta se efectúa 2. Promover y mantener el nivel más elevado posible de bienestar físico, mental y social de los trabajadores y trabajadoras. 3. Identificar, evaluar y proponer los correctivos que permitan controlar las condiciones y medio ambiente de trabajo que puedan afectar tanto la salud física como mental de los trabajadores y trabajadoras en el lugar de trabajo o que pueden incidir en el ambiente externo del centro de trabajo o sobre la salud de su familia. 4. Vigilar la salud de los trabajadores y trabajadoras en relación con el trabajo. Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) (2007) Artículo 80.- Política y Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. Toda empresa, establecimiento, explotación, faena, cooperativa u otras formas asociativas comunitarias de carácter productivo o de servicios, deberán diseñar una política y elaborar e implementar un Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo, específico y adecuado a sus procesos, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y medio Ambiente de Trabajo, este Reglamento y las normas técnicas que se dicten al efecto. 57 NORMAS COVENIN Norma COVENIN 2248-1987 Manejos de Materiales y Equipos. Medidas. Generales de Seguridad. Norma COVENIN 2273-1991 Principios Ergonómicos de la Concepción de los Sistemas de Trabajos. 58 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Una vez formulado el problema de investigación , delimitado sus objetivos y expuestas las argumentaciones teóricas que orientan la investigación, es preciso indicar el tipo de datos indagados y los métodos y técnicas que se emplearon para recabar la información requerida. Tipo de investigación Esta investigación se enmarca en su primera fase dentro de la modalidad de proyecto factible, que "consiste en la investigación, elaboración y desarrollo de una propuesta de un modelo operativo". (UPEL 2006), también se considera que es descriptiva basada en un diseño no experimental de campo, según el criterio de Hernández (2004). La define como la indagación de fenómenos sociales a objeto de resolver un problema, comprobar una hipótesis y a descubrir relaciones desconocidas entre los hechos examinados. Son los procedimientos puestos en juego, respetando las exigencias científicas. Este estudio es una intervención, retrospectiva de los pacientes con diagnóstico de síndrome de hombro doloroso que acudieron a la consulta de 59 Medicina Física y Rehabilitación, durante el año 2009. Así que el propósito de esta investigación es determinar la prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, para el análisis cualitativo y cuantitativo de la realidad observada y la naturaleza de las distintas patologías. Diseño de la Investigación La investigación se fundamentó en un diseño no experimental. Es definida por Hernández (2004). “Como la investigación que se realiza sin manipular deliberadamente variables... es observar fenómenos tal y como se dan en la realidad”. En correspondencia con este diseño, los datos fueron obtenidos directamente de la realidad, señalada según la data del Departamento de historias medicas del Hospital, “Raúl Leoni” San Félix en el año 2009. Esta fuente original de datos proporcionó información directa e indirecta para realizar la descripción de la situación estudiada Población o Universo de Estudio Tamayo y Tamayo (2000) expresa que una población es ......"la totalidad del fenómeno a estudiar en donde las unidades de población poseen una característica común, la cual se estudia y da origen a los datos de la investigación" En el caso de esta investigación, el universo objeto de estudio es la data almacenada en la base de datos de las historias medicas de cada paciente 60 atendido con la patología de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoni” San Félix, en el año 2009. La población estuvo conformada por ciento diez (110) historias médicas que representan a pacientes con “Hombro Doloroso”. Para recabar la información se contó con la colaboración de 05 trabajadores del Hospital, quienes están a cargo de recibir y organizar las historias médicas de los diversos casos atendidos. Muestra De acuerdo con los objetivos del presente estudio es necesario que se definan claramente las características de la muestra considerada en esta investigación. Por ello se estableció la unidad de análisis y delimitación de la muestra en estudio. Hernández (2004). Señala “La muestra es en esencia un subgrupo de la población que es un subconjunto de elementos que pertenecen a ese conjunto definido en sus características al que se llama población.” Para efectos de la obtención de la información y datos del presente estudio se utilizó la muestra para diagnosticar, clasificar y describir los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni”, San Félix, durante el año 2009. Las unidades objeto de análisis se enmarcan en un muestreo probabilístico, que en palabras de Hernández (2004) se no refiere a las muestras donde la elección de los sujetos no depende de que todos tengan las mima probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión del investigador. 61 Por ser considerada como una muestra finita se seleccionó la misma cantidad de la población ciento diez (110) historias médicas que representan a cada pacientes con “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni”, durante el año 2009. Técnicas e instrumentos de recolección de información Para la recolección de la información, que permite el desarrollo cualquier trabajo de investigación, es necesario aplicar técnicas e instrumentos como medio para obtener información confiable. Méndez (2001) se refiere a las fuentes secundarias como: "Información escrita que ha sido recopilada y transcrita por personas que han recibido tal información de otras fuentes escritas o por un participante en un suceso o acontecimiento". La información se obtuvo a través revistas especializadas, enciclopedias, folletos y registros de la data de casos de Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni”, San Félix, durante el año 2009. También se emplearon medios impresos y digitales para el desarrollo de los aspectos conceptuales y teóricos requeridos para realizar la investigación. Instrumentos De acuerdo con Sabino (2000): “un instrumento de recolección de datos es, en principio, cualquier recurso de que se vale el investigador para acercarse a los fenómenos y extraer de ellos información”. En ese sentido, el instrumento utilizado es: 62 Ficha médica Para diagnosticar, clasificar y describir los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. Se empleo la ficha médica para el análisis de la historia médica de cada paciente, según la patología presentada. (ver anexo A) Técnica de análisis de los datos En este sentido, una vez aplicada la ficha médica a cada historia médica y que los datos sean codificados, estos son transferidos a una matriz y guardados en un archivo para su correspondiente análisis. Los datos cuantitativos se tabulan a través de una distribución de frecuencia, estadística descriptiva para cada variable y son presentados los resultados para las variables cualitativas que proporcionan la interpretación de los resultados. Atendiendo a todo lo expuesto a la naturaleza de la investigación y los objetivos, se delimitaron las variables en estudio, dimensiones e indicadores operacionalizados previamente en cuadro de variables que se presentó en el capitulo anterior. Se realizó un estudio de intervención, retrospectiva en los pacientes con diagnóstico de síndrome de hombro doloroso que acudieron a la consulta de Medicina Física y Rehabilitación, durante el año 2009. 63 CAPÍTULO IV PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A continuación se presenta el diagnóstico de los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. Cuadro 1. Diagnóstico de los casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. Patologías 1 2 3 4 5 6 7 Tendinitis supraespinoso Tendinitis del infraespinoso Tendinitis bicipital Bursitis Escapulotoracica Traumatismo Acromioclavicular Artrosis Tendinitis calcificada Año 2009 meses Cantidad % E 2 F 1 M 1 A 1 M 1 J 4 J - A - S - O - N 2 D - 12 11% 1 1 - 1 1 1 - - 4 - 1 - 10 9% 4 2 1 1 4 2 - - 1 - 4 - 19 18% - - - 4 - - - - - - - - 4 4% 1 1 1 1 2 1 - 1 - - 1 - 9 8% - - 6 - - - - - - - - - 6 5% 2 5 1 2 2 2 8 2 - 6 2 18 50 45% TOTAL casos de “Hombro Doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” 110 100% Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 64 Gráfico 1. Distribución absoluta y porcentual de la data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 En este grafico se evidencia que el 4% de la población presentó bursitis escapulotoracica, el 5% corresponde a artrosis, frecuentes en personas de la tercera edad, el traumatismo acromioclavicular ocupa el 8%, en este caso la tendinitis del infraespinoso representa el 9% lo que infiere un número considerable de pacientes que acudieron a la consulta con esta patología. Entre los casos más resaltantes se encuentra la tendinitis supraespinoso con un 11%, que indica un número considerable de la población no está utilizando el hombro de forma adecuada, la tendinitis bicipital con un 18% deja ver que existen lesiones por sobreesfuerzo y casi la mitad de los casos con un 45% de tendinitis calcificada refleja que existen factores en la población que está llevando al padecimiento de esta patología. 65 Cuadro 2. Clasificación de las patologías de Hombro Doloroso Patologías según el sexo Patologías Sexo Masc Porcentaje Fem Masc Fem 1 Tendinitis supraespinoso 7 5 6 5 2 Tendinitis del infraespinoso 6 4 5 4 3 Tendinitis bicipital 9 10 8 9 4 Bursitis Escapulotoracica 3 1 3 1 5 Traumatismo 5 4 5 4 Acromioclavicular 6 Artrosis 2 4 2 4 7 Tendinitis calcificada 22 28 20 25 54 56 48% 52% TOTAL Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso” según el sexo. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 66 Gráfico 2 . Distribución absoluta y porcentual de la data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 Se observa que la patología menos frecuente fue la bursitis escapulotáracica con el 3% en el sexo masculino y 1% femenino, la artrosis el 2% es masculino y el 4% femenino, el traumatismo acromioclavicular con 5% masculinos y 4% de sexo femenino, la tendinitis del infraespinoso con el 5% es del sexo masculino y el 4% femenino. Por tanto se observo un porcentaje casi igual en ambos sexos. La tendinitis del supraespinoso ocupa el tercer lugar de importancia donde el 6% corresponde al sexo masculino y el 5% al femenino. El 8% de tendinitis bicipital es del sexo masculino y un 9% al femenino lo que indica que en las consultas evaluadas en el caso del sexo femenino desconocen del cuidado del hombro al realizar movimientos donde se corra el riego de lesionarse, la tendinitis calcificada representa en masculinos el 20% y el sexo femenino el 25% con mayor incidencia también en este sexo. 67 Cuadro 3. Clasificación de las patologías de Hombro Doloroso” según la edad, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” Patologías Porcentaje Edad % 1 Tendinitis 20 31 41 51 20 31 41 51 a a a a a a a a 30 40 50 60 30 40 50 60 3 7 2 - 2.7 6.3 1.8 - 3 3 3.6 2.7 2.7 - 13.6 2.7 0.9 - 2.7 0.9 - - - 2.7 3.6 1.8 - - 5.4 supraespinoso 2 Tendinitis del 4 - infraespinoso 3 Tendinitis bicipital 15 3 1 - 4 Bursitis 3 1 - - - 3 4 2 - - 6 - 10 20 20 25 27 30 28 Escapulotoracica 5 Traumatismo Acromioclavicular 6 Artrosis 7 Tendinitis calcificada - N= 110 - 9 18.1 18.1 100% Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso” según la edad. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 68 Gráfico 3. Distribución absoluta y porcentual de la data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 La tendinitis calcificada ocupa el primer lugar de las patologías con mayor porcentaje con un 18.1% lo representan las edades comprendidas desde 41 a 60 años, lo que involucra a personas de la tercera edad, y el 2.7% a personas entre 31 a 40 años. No se evidencio tendinitis calcificada en personas de 20 a 30 años, el 13.6% corresponde a la tendinitis bicipital en personas de 20 a 30 años que afecta a personas jóvenes y se relaciona con 69 movimientos de sobre esfuerzo, el 2.7% en pacientes de 31 a 40 años que va descendiendo con el aumento de la edad, y el 0.9% en personas entre 41 a 50, y entre 51 a 60 no se reportaron casos, las tendinitis del supraespinoso los casos más frecuentes encontrados fueron en las edades comprendidas entre 31 a 40 con un 6.3% lo que corresponde a personas en edad productiva por el tipo de actividad a la que comprometen su hombro, de 20 a 30 años el 2.7%, de 41 a 50 solo 1.8 % y entre 51 a 60 no se reportaron casos. La tendinitis del infraespinoso comprendida entre 30 a 40 años con 3.6%, entre 31 a 50 solo representan el 2.7% y entre 51 a 60 años no se reportaron casos, en el trauma acromioclavicular el 3.6% corresponden a personas de 41 a 50 años, el 2.6% en las edades de 31 a 40 años y solo el 1.8% en las edades comprendidas entre 51 a 60 años, referente a las bursitis escapulotorácica. El 2.7% es de personas entre 20 a 30 años y con un mínimo de 0.9% de desde 31 a 40 años muestran los casos de Bursitis Escapulotorácica con el 5,4% de Artrosis que afecta la articulación del hombro en personas de 51 a 60 años. 70 Cuadro 4. Clasificación de las patologías de Hombro Doloroso” según la actividad laboral, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” Patologías Actividad laboral Porcentaje % Deportista Peluquería Oficinista Trabajo Chofer Agricultor D P O T.D C A domestico 1 Tendinitis 1 1 - 4 3 3 0.9 0.9 - 3.6 2.7 2.7 2 1 1 2 1 3 1.8 0.9 0.9 1.8 0.9 3.6 supraespinoso 2 Tendinitis del infraespinoso 3 Tendinitis bicipital 4 1 2 4 3 5 3.6 0.9 1.8 3.6 2.7 4.5 4 Bursitis 2 1 - - 1 - 1.8 0.9 - - 0.9 - 2 - - 3 2 2 1.8 - - 2.7 Escapulotoracica 5 Traumatismo 1.8 1.8 Acromioclavicular 6 Artrosis - 1 - 2 1 2 - 0.9 - 1.8 3.6 1.8 7 Tendinitis - 7 - 20 3 20 - 6.3 - 18.1 2.7 18.1 calcificada N= 110 100% Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso” según la actividad laboral. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 71 Gráfico 4. Distribución absoluta y porcentual de la data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 Se observa que el 18.1% con tendinitis calcificada corresponde a trabajadores domésticos, de igual forma los agricultores presentan el mismo porcentaje, los profesionales de la peluquería el 6.3%, lo que demuestra que este tipo de oficio es un indicador de tendinitis calcificada, los profesionales del volante choferes 2.7%, mientras que oficinistas y deportistas no se reportaron casos. En los casos de tendinitis bicipital los agricultores tienen 4.5% con el porcentaje más alto de esta patología, lo que está señalando que es una ocupación con mucho riesgo de lesión del hombro, donde el trabajador desconoce las posiciones y movimientos ergonómicos correctos 72 al realizar movimientos bruscos con riesgo de lesión del hombro. El 3.6% de las tendinitis bicipitales lo representan los deportistas por los movimientos de sobreesfuerzo en algunas actividades deportivas, los trabajadores domestico le corresponde un 3.6%, los choferes con el 2.7%, los oficinistas el 1.8%, y los profesionales de la peluquería un 0.9%. En la tendinitis del supraespinoso, los trabajadores domésticos representan el porcentaje más alto de un 3.6% lo que quiere decir que esta labor genera en estos trabajadores lesiones de micro trauma por movimientos repetitivos al estar sometidos a una diversidad de labores. Los choferes y agricultores el 2.7%, los deportistas y peluqueros 0.9% en los oficinistas no se presentaron casos, por tanto se considera que la tendinitis del infraespinoso el 3.6% corresponde a los agricultores, también su hombro está sometido a muchos movimientos y esfuerzos de forma descontrolados, el 1.8% es de los deportistas y trabajadores domésticos, mientras que en los oficinistas no hay casos. La artrosis del hombro con 3.6% es el más alto porcentaje de esta lesión y corresponde a los choferes, los trabajadores domésticos y los agricultores con el 1.8%, en el caso de los peluqueros 0.9 %, no se reportaron casos en los oficinistas, en los traumas acromioclaviculares los trabajadores domésticos representan el 2.7% de la población atendida con esta lesión, así que este tipo de ocupación ha ocasionado accidentes laborales en los hogares donde estas personas trabajan. Los deportistas, choferes y agricultores el 1.8%, en peluqueros y oficinistas no hay casos. Como última lesión analizada la bursitis escapulotorácica los deportistas representan el 1.8%, los peluqueros y choferes 0.9 %, mientras que en los oficinistas, trabajadores domésticos y agricultores no se presentaron casos. 73 Cuadro 5. Descripción de las causas en las patologías más resaltantes de “hombro doloroso” atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 Patologías 1 Tendinitis calcificada Causas 45% Algunos indicadores encontrados son la edad comprendida entre 40 a 60 años y personas del sexo femenino. 2 Tendinitis bicipital 18% Sobrecarga del hombro inestabilidad articular, sobreesfuerzo 3 Tendinitis 11% Sobrecarga del hombro inestabilidad articular supraespinoso Edad Observación: Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”, sus causas. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 74 Cuadro 6. Procedimientos aplicados a los pacientes con patología de hombro doloroso, atendidos en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009 Patologías Procedimientos aplicados 1 Tendinitis calcificada 45% Se verifico el antecedente laboral RX de hombro Evaluación del hombro Aplicación de calmantes, antiinflamatorios, reposo, terapia de calor/ frio Infiltración de hombro con esteroides Cirugía artroscòpica Fisioterapia 2 18% Interrogatorio, examen físico del hombro y utilización de algunas maniobras para hombro doloroso Aplicación de analgésicos y antiinflamatorios, reposo Inmovilización con cabestrillo Aplicación de esteroides local Fisioterapia 11% Tendinitis bicipital 3 Tendinitis supraespinoso Interrogatorio Evaluación de hombro Rx de hombro Aplicación de analgésico con antiinflamatorios, hielo, reposo Fisioterapia Observación: en algunos casos se practico RX de hombro, infiltración de hombro con esteroides y cirugía artroscópica, de acuerdo al diagnostico y la evolución de cada caso. Cuadro 6. Fuente: Data de historias medicas del paciente atendido en caso de “Hombro Doloroso”, sus procedimientos aplicados. Departamento de estadísticas en el Hospital “Raúl Leoni” , San Félix, Estado Bolívar, durante el año 2009. 75 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES De acuerdo con los diagnósticos de hombro doloroso, los casos más frecuentes atendidos en el hospital Raúl Leoni fueron: La Tendinitis Calcificada, con el 45% de los casos, el 18% corresponden a la Tendinitis Bicipital, y el 9% a la Tendinitis del Supraespinoso; de acuerdo a los resultados se evidencia que existen factores influyendo en la población general, de tipo metabólico y de movimientos como es el caso de la Tendinitis Calcificada, además de actividad física con manipulación del hombro con sobreesfuerzo del mismo, esto deja ver que hay poco conocimiento ergonómico en la comunidad sobre la preservación del hombro. Ahora bien en lo relacionado con la clasificación de las patologías según edad, sexo y actividad laboral. a) De acuerdo al sexo, la patología más frecuente fue la tendinitis Calcificada en el sexo femenino. De acuerdo con estos resultados, podemos decir que hay factores que influyen a las personas del sexo femenino en la aparición de esta patología. b) Para la segunda variable como es la edad, las personas mayores de 40 años (40-60 años), se presenta el porcentaje más alto de 76 18.1% en la tendinitis calcificada, lo que pone de manifiesto que la edad es un factor muy importante en el desarrollo del hombro doloroso. En el mismo orden de ideas podemos observar que la patología de hombro tendinitis del Supraespinoso su máximo porcentaje es en personas entre 31-40 años, tiene una relación directa con la población activa laboralmente donde el hombro se somete a movimientos repetitivos con microtraumas y representa un 6.3%. también se observa que la Tendinitis Bicipital tiene el 13.6% en las edades de 20-30 años, por lo que se puede inferir que los dolores de hombro por tendinitis del bíceps es de personas jóvenes de vida productiva activa donde la articulación del hombro se somete a grandes esfuerzos que comprometen la integridad del hombro; por lo que es una población que está en desconocimiento de la inducción de tipo ergonómico para hacer los movimientos apropiados y bajar el nivel de afectación del hombro. c) De acuerdo con la actividad laboral, se puede observar que el porcentaje más alto lo tienen los trabajadores domésticos y los agricultores con el 18.1% con la dolencia del hombro tendinitis calcificada, y los profesionales de la peluquería con el 6.3%, de acuerdo con esta valoración porcentual indica que los trabajadores del campo agropecuario, los trabajadores domésticos y los profesionales de la peluquería, necesitan educación ergonómica sobre como preservar su hombro para mejorar su rendimiento laboral, y es del conocimiento general que este tipo de trabajadores no tienen ningún amparo de parte de organismo institucional que los ayude a este respecto. Cabe considerar ahora las causas de las patologías más resaltantes de hombro doloroso: Para la dolencia Tendinitis Calcificada 45%, algunos de 77 los indicadores relacionados con su aparición son la edad por lo general en mayores de 40 años del sexo femenino. Referente a la Tendinitis Bicipital, con 18% son: sobrecarga del hombro, inestabilidad articular y los movimientos de sobreesfuerzo y por último la Tendinitis del Supraespinoso con el 11%, sobrecarga del hombro, inestabilidad articular, y la edad. En el caso de la tendinitis calcificada las edad por encima de los 40 años, mientras que la Tendinitis del Supraespinoso es de personas más jóvenes y la tendinitis Bicipital es también de personas jóvenes sometidos a sobre esfuerzos de grandes movimientos del hombro. 1) Finalmente relacionado con los procedimientos aplicados a los paciente que ingresaron al Raúl Leoni con patología dolorosa del hombro: En la Tendinitis Calcificada, se le hizo interrogatorio al paciente, sobre la actividad laboral , la evaluación física del paciente, centrándose en el hombro, se le practicó a algunos pacientes radiología del hombro, terapia calor/frio, analgésicos parenteral, infiltración, uso de cabestrillo, cirugía artroscópica (en casos complicados) de acuerdo a la evolución del paciente, reposo y orden para fisioterapia. La conducta en las patologías Tendinitis Bicipital y del Supraespinoso se cumplen prácticamente los mismos procedimientos con algunas variantes. 2) En resumidas cuentas se puede apreciar que la atención dada en el hospital Raul Leoni a los pacientes que asistieron a la consulta durante el 2009 con hombro doloroso, fue buena ya que se conto con los procedimientos necesarios para diagnosticar, clasificar y tratar las personas que necesitaron la ayuda médica en la solución o la mejoría de su dolor de hombro, a pesar de la crisis asistencial que sufren los hospitales desde hace años, no solo de la región sino también a nivel nacional. 78 Así que se considera que es necesario elaborar un programa dirigido a la prevención de hombro doloroso en el Departamento de Traumatología del Hospital Raul Leoni con el objetivo de dar atención a los trabajadores del municipio Caroní. 79 RECOMENDACIONES Educar al trabajador acerca de las herramientas ergonómicas de cada puesto de trabajo. Diseñar las demandas del trabajo para adecuarlas a la capacidad del trabajador de acuerdo a la edad y sexo. Implementar el análisis del trabajo, para proporcionar los procedimientos y herramientas que identifican y evalúan las exposiciones a tensiones potencialmente dañinas. Para adecuar las condiciones de trabajo a los trabajadores. Con el fin de asegurar un ambiente de trabajo seguro, confiable y agradable. Realizar pausas durante la jornada laboral y rotación de actividades cuando el trabajador este expuesto a sobreesfuerzos. Realizar campañas educativas y talleres relacionados con el uso de equipos manuales: domésticos, agrícolas, deportivos entre otros. Para la prevención del hombro doloroso se recomienda al trabajador asistir a los chequeos con frecuencia para la evaluación del hombro. Mantener un seguimiento al paciente con hombro doloroso para evaluar la evolución de la patología en el transcurso del tratamiento. A los Médicos, a cargo de la elaboración de las historias médicas, para que: - Las informaciones que se vacíen sean de forma clara y sin tachaduras y/o enmiendas. - Para que escriban en la historia médica todos los detalles del caso y/0 patología, sin omitir, causa, y síntomas. 80 Implantar un programa a nivel primario para la prevención de hombro doloroso en el Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni a los trabajadores del municipio Caroní. 81 CAPITULO VI Programa para la prevención de hombro doloroso al Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni. Objetivo General Elaborar un Programa para la prevención de hombro doloroso al Departamento de Traumatología del Hospital Raúl Leoni. Objetivos Específicos 1.- Facilitar a los trabajadores guías, para el uso adecuado de las herramientas de trabajo. 2.- Instruir al trabajador en cuanto a la aplicación de las normas ergonómicas en el trabajo. 3.- Mejorar la calidad de vida del trabajador para el desarrollo de sus funciones. Estructura de la Propuesta 1.- Darle a los patronos programas educativos que los orienten hacia la toma de conciencia de los daños del hombro en los trabajadores. 2.- Charlas educativas de las normas ergonómicas al trabajador. 3.- Propuesta para la prevención de hombro doloroso. 82 83 Fases de la Propuesta Fase 1. Prevención de hombro doloroso Encargado Tiempo Reducción de movimientos externos (inducción) Médico ocupacional Médico ocupacional Médico ocupacional Médico ocupacional 1 hora Médico ocupacional 1 hora Fase 2. Métodos educativos Encargado Tiempo Entrenamiento en el lugar de inducción, así como en el ambiente de trabajo. (videos, trípticos, manuales y lectura comentada) Actividades de seguimiento Médico ocupacional 1 hora Fisiólogo de ejercicio Fisiólogo de ejercicio 1 hora Reducción de fuerza excesiva Reducción de movimientos altamente repetitivos Tomar en cuenta las condiciones inseguras como levantamiento de cargas por encima del hombro. Evitar el sobreesfuerzo del hombro Programa de calentamiento Observaciones: Seleccionar al trabajador para tareas específicas apropiadas. Entrenar a los trabajadores Rotación del trabajo Establecimiento o adecuación trabajo-descanso Programa asistencia médica-retorno al trabajo Consultas continuas (Médico traumatólogo) Evaluación periódica de todo el programa (Médico ocupacional) 84 1 hora 1 hora 1 hora 30 min REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Burkhart, S. (2003). El hombro con discapacidad de lanzar: el espectro de la patología Parte III: La escápula enfermos con discinesia escapular, la cadena cinética, y la rehabilitación. Artroscopia Codman, E (1934). El hombro. Thomas Todd, Boston. Comisión Venezolana de Normas Industriales COVENIN 2274-1997. Servicios de salud ocupacional en centros de trabajo. 1ra Revisión. Reunión Nº 147- 09/07/97. Comisión Venezolana de Normas Industriales COVENIN 2273-1.997. Principios Ergonómicos de la Concepción de Sistemas de Trabajo. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, (1999). En Gaceta Oficial Nº 5.453. Extraordinario. Caracas, Venezuela. Poder Legislativo de Venezuela DePaIma, AF (1963).Anatomía quirúrgica del manguito rotador y la historia natural de periartritis degenerativas. Surg Clin North Am. Edelson JG.( 1996). Las variaciones en la anatomía de la escápula en relación con la escápula ajuste. Clin Orthop Relat Res. Hagberg, ,M (1981). Carga de trabajo y la fatiga en las elevaciones repetitivas del brazo. Ergonomía Hempel, C. G. (2004), La explicación científica, Buenos Aires, Paidós 85 Hernández, R.; Fernández, C y Baptista P. (2004). Metodología de Investigación. México. McGraw-Hill. Ley Orgánica de Prevención Condición y Medio Ambiente de Trabajo. (LOPCYMAT). (2005). En Gaceta Oficial Nº 38.236. Extraordinario Caracas, Venezuela. Poder Legislativo de Venezuela. Ley Orgánica del Trabajo (1997). En Gaceta Oficial No. 5152 Extraordinario. Caracas, Venezuela. Poder Legislativo de Venezuela. Lehtinen,J. (2004). La articulación dolorosa escapulotorácica. Manejo quirúrgico. Clin Orthop Relat Res. MacNab, l (1973). Tendinitis del manguito rotatorio. Ann R Coll Surg Engl Matsen, F (1994). Prácticas de evaluación y gestión del hombro. Philadelphia: WB Saunders. Méndez, C. (2003). Variables. México: Siglo XXI. Milch H, Burman MS. (1933) Ajuste de escápula y húmero varo. Informe de seis casos. Arco Surg McLaughlm, H (1946). Las lesiones de la musculotendinosa del hombro. Observaciones de la patología, evolución y tratamiento de los depósitos calcificados Rais, O (1961) Peritenomyositis (peritendinitis) acuta crepitans. Acta Chir Scand (Suppl) Rathburn, JB 86 Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención Condición y Medio Ambiente Extraordinario de Trabajo. (2005) En Gaceta Oficial Nº 38.596. Caracas, Venezuela. Poder Legislativo de Venezuela. Rockwood CA Jr, Matsen (2004.) MA Wirth, Lippitt SB. El hombro. 3 ª ed. Philadelphia: Saunders; Sabino, C. Caracas. Schatzner (2000): “El proceso y Banemark de Investigación”. (1965). Observaciones Editorial de la Panapo. anatomía cardiovascular. Acta Orthop Scand (Suppl) Strizak, A.( 1982). La escápula ajuste síndrome. Un informe del caso. J Bone Joint Surg Am. Strong, T. (2001). Enfermedad del manguito rotador. Act Opin Rheumatol Tamayo y Tamayo, Mario (2000) El proceso de la investigación científica. México, editorial LIMUSA Universidad Pedagógica Experimental Libertador. (2004). Manual de trabajo de grado de especialización y maestría y tesis doctorales. Caracas: Fedeupel. Warner, J (1992). Escapulotorácica movimiento normal en los hombros y los hombros con inestabilidad glenohumeral y el síndrome de pinzamiento. Un estudio mediante análisis topográfico Moiré. Clin Orthop Relat Res. Wood. V, (1989) La escápula ajuste en asociación con el síndrome de la salida torácica. Surg Arco. 87 ANEXOS 88 ANEXO A INSTRUMENTO FICHA MÉDICA 89 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL VICERRECTORADO ACADÉMICO COORDINACION GENERAL DE INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN SALUD OCUPACIONAL Fecha: ______________ Nº:_____ FICHA MÉDICA El instrumento presentado a continuación tiene por objeto dar respuesta a una serie de interrogantes que permitirá analizar la información referente a las Patologías de “Hombro Doloroso” más frecuentes en el Hospital “Raúl Leoni”, Año 2009. Cabe destacar que la información obtenida será utilizada con fines académicos, su aporte contribuirá a formalizar la Propuesta: Determinación de la Prevalencia de “Hombro Doloroso” en el Hospital, “Raúl Leoní” San Félix, Estado Bolívar. Año 2009. ELABORADO POR: DR. Moisés Diamond 90 1.- IDENTIFICACIÓN GENERAL NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: _______SEXO:___________DOMICILIO:______________________ PROFESIÓN:_____________TIPO DE EMPRESA ____________________ 2.- ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS CASO DIAGNÓSTICADO:____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.- NÚMERO DE REMISIÓN FRECUENCIA PRIMERA VEZ SEGUNDA VEZ TERCERA VEZ FRECUENCIA DE LA VISITA FECHA DE CONSULTA OTRAS 4.- TIPO DE PATOLOGÍA PRESENTADA DESCRIPCIÓN EMFERMEDAD ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ 91 CÓDIGO ________ ________ ________ 5.- CAUSAS DE LA PATOLOGIA _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 6.- PRONÓSTICO ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 7.- DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO SUGERIDO POR EL MÉDICO FECHA:_______________________________________________________ PATOLOGIA:__________________________________________________ _____________________________________________________________ TRATAMIENTO:________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 8.- ¿CUMPLIÓ EL TRATAMIENTO? SI ( ) NO ( ) JUSTIFIQUE SU RESPUESTA 92 ANEXO B CONSTANCIA DE VALIDACIÓN 93 94 95 96 97 98 99 ANEXO C FOTOS – PROCESO DE RECOLECIÓN DE DATOS 100 Fuente. Departamento de Historias Medicas del Hospital Raúl Leoni. 101 ANEXO D PATOLOGIAS DE HOMBRO DOLOROSO 102 Este paciente con un osteocondroma de la escápula derecha presenta asimetría escapular con la rotación interna máxima. Radiografía tangencial de un osteocondroma escapular (flecha), que demuestra cómo estas lesiones pueden invadir el espacio escapulotorácico y causar bursitis. 103 La así llamada posición en ala de pollo eleva y define el espacio potencial para la infiltración de la bolsa superior o inferior (flecha). Técnica de resección a cielo abierto del ángulo superomedial de la escápula 104 Puntuación del brazo 105