CASO CLÍNICO DATOS DE FILIACIÓN Nombre: L.J.R.A.

CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: L.J.R.A.
Edad: 25 años.
Ocupación: Ama de casa.
Estado civil: Soltera.
EPS: Cafesalud.
Hemoclasificación: A (-)
MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo un dolor en la parte derecha del estómago”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 25 años primigestante G1POAO con embarazo de 7 semanas y 5
días por FUM no confiable del 26/05/2015, asiste por cuadro clínico de una
semana de evolución caracterizado por dolor en fosa iliaca derecha tipo cólico de
moderada intensidad refiere que se exacerbo en horas de la mañana, refiere
deposiciones diarreicas y coluria, niega sangrado vaginal y fiebre.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
 Hipotiroidismo en tratamiento con 50 mcg al día de levotiroxina.
 Quiste ovárico derecho.
Quirúrgicos: Niega.
Alérgicos: Niega.
Ginecoobstétricos:
 FUM: 26/05/2015 no confiable.
 G1P0A0.
 Planificación: DIU y método de barrera.
Antecedentes familiares:
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
 Cardiopatías.
EXAMEN FISICO
Aspecto general: Aceptables condiciones generales.
Signos Vitales:
 Presión arterial: 124/68 mmHg.
 Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria: 20 por minuto.
 Temperatura: 36.0 °C.
 Peso: 66kg.
 Talla 1.51 m.
 IMC: 28 Kg/m2.
 Saturación de O2: 98%.
Hallazgos:
 Pupilas isocóricas reactivas a la luz, mucosa oral húmeda y rosada,
orofaringe sin alteraciones.
 Cuello móvil sin masas, sin adenopatías.
 Tórax simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, murmullo vesicular
limpio, sin agregados.
 Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
 Abdomen blando, depresible, sin masas, sin visceromegalias, sin signos de
irritación peritoneal, dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha.
 Extremidades simétricas sin edema, llenado capilar de 2 segundos.
 Neurológico: alerta, orientada, sin déficit aparente, sin signos meníngeos.