Caso clínico 21 de septiembre 2012

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
“FRAY ANTONIO ALCALDE”
DIVISIÓN DE PEDIATRÍA
SESIÓN ANATOMOCLÍNICA
21 de septiembre de 2012, 11:00 horas
Auditorio Magno, Torre de Especialidades
PRESIDE: Dr. Horacio Padilla Muñoz.
COORDINADOR: Dr. Oscar Aguirre Jauregui, Jefe del Servicio de Cirugía Pediatría
COMENTARISTA OFICIAL: Dra. Melissa Plascencia Alonso , Residente 3 año Pediatría Médica
Nombre: AMPV
Sexo: Femenino Edad: Edad: 4 años
Fecha de nacimiento: 6 de Agosto de 2008
Lugar de nacimiento y residencia: Guadalajara, Jalisco.
Interrogatorio indirecto a la madre
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en hombro derecho 48 horas de evolución
Dolor abdominal de 24 horas de evolución
Taquipnea de 12 horas de evolución
PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere la madre que 48 horas previo a su ingreso refiere dolor en hombro derecho, intermitente, sin
irradiación, niega antecedente de trauma previo en dicha región, acompañado de agitación, sudoración y
palpitaciones, acude a centro de salud donde se le administra paracetamol, sin mejoría. 24 horas previas al
ingreso presenta dolor abdominal difuso, constante; así como fiebre no cuantificada, sin evidencia de vomito,
diarrea u otra sintomatología. Es trasladada a Cruz Roja donde aplican analgésico no especificado y deciden
acudir a este hospital, donde a su ingreso se encuentra en regular estado general, eutermica, taquipneica,
resto de las constantes vitales dentro de percentila para edad.
ANTECEDENTES:
Heredo familiares. Madre de 38 años de edad, viva, casada, dedicada al hogar, escolaridad secundaria,
aparentemente sana, hospitalizaciones por eventos quirúrgicos (apendicetomía a los 17 años, cesárea hace 2
meses), niega transfusionales, niega otras hospitalizaciones. Toxicomanías negadas. Gesta 4, Para 3,
Cesárea 1.
Padre de 39 años de edad, vivo, taxista, escolaridad secundaria, aparentemente sano, niega
hospitalizaciones, cirugías o transfusionales. Refiere tabaquismo ocasional (fines de semana) e ingesta de
alcohol en eventos sociales, no hasta la embriaguez, niega otras toxicomanías.
Hermanos: Femenina de 17 años, sana. Masculino de 11 años, sano. Masculino de 2 meses, sano.
Resto negado.
Perinatales. Producto de la 3era gesta, de embarazo normoevolutivo, con control prenatal en clínica del
IMSS, refiriendo Infección de Vías Urinarias en el 2do mes, tratada y remitida. Se obtiene vía vaginal,
producto de termino, llanto espontáneo. Apgar 9. Peso al nacimiento 3,250gr, Talla 50cm. Alta con la madre
sin complicaciones. Niega ictérica e hipoxia perinatal.
Alimentación.
Seno materno exclusivo por 2 años. Ablactada a los 6 meses con papillas de frutas y
verduras. Incorporada a dieta familiar a los 2 años. Refiere alimentación actual buena en calidad, poca
cantidad. Verduras y frutas 7/7, Harinas 7/7, leguminosas 7/7, carnes (rojas y pollo) 7/7, Huevo 4/7. Come
en la calle con frecuencia (tacos, pizza…)
Psicomotor. Refiere sostén cefálico a los 2 meses, sedestacion a los 5 meses, gateo a los 5 meses, Camina
sin ayuda a los 11 meses. Control de esfínteres hace 6 meses. Actualmente la cuida mama en casa (no
asiste a guarderías o kinder).
Inmunológicos. Refiere vacunas completas, no muestra cartilla. Alergias negadas.
Patológicos.
Refiere hospitalización hace 1 año por Infección de Vías Urinarias, permaneciendo en
observación 2 días en Cruz Verde, administrándose antibiótico IV (desconoce cual), egresada con antibiótico
VO (desconoce cual) terminando tratamiento.
Niega otras hospitalizaciones, niega cirugías, niega
transfusionales.
Vivienda. Vive en casa rentada donde habitan 6 personas (2 adultos y 4 niños), cuenta con servicio de agua
potable, luz, gas, drenaje. Ingesta de agua de garrafón. Niega vivir cerca de basureros o aguas negras.
Convivencia con un perro desde hace 3 meses, vacunado, desconoce si esta desparasitado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Somatometria: Peso. 13.5kg
Talla 96cm
Signos Vitales: FC 90 lpm
FR 32rpm
Temp 36.8ºC
Sexo femenino, edad congruente con la aparente, alerta, cooperadora, con fascies no característica, Glasgow
de 15. Piel con adecuada coloración e hidratación mucotegumentaria, Cara, Ojos, con respuesta pupilar
bilateral, isocoria, reflejo consensual presente. Oídos con conductos auditivos permeables, se observa
membrana timpánica integra sin datos de abombamiento, ni hiperemia, no salida de liquido o sangre. Nariz,
con narinas permeables. Boca, mucosas con adecuada coloración e hidratación, faringe no hiperémica, sin
hipertrofia amigdalar, ni exudado retrofaringeo. Cuello cilíndrico, móvil, no se palpan ganglios, móvil, no
doloroso. Toráx, Ruidos pulmonares, con adecuada entrada de aire y presencia de murmullo vesicular,
hipoventilacion en base derecha. Toráx cardiológico con presencia ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan
soplos. Abdomen plano, peristalsis presente, depresible, hepatomegalia 2cm debajo del borde costal,
doloroso. genitales acorde a sexo femenino, Extremidades con adecuado tono y trofismo, llenado capilar
2sgs.
BH;
18.08.12. Hb 14.0, Hct 41.9, Plt 239, Leu 8.87, Neu 3.84, Lin 4.45
17.08.12. Hb 11.9, Hct 35.4, Plt 407, Leu 12.8, Neu 8.9, Lin 3.27
TIEMPOS; TP 10.4 TPT 28.8 Fib 1462 mg/dl
QS:
Glu 83, Urea 14, Creatinina 0.22
ES:
Na 143.2, K 4.35, Cl 87, Mg 2.2
PFH:
BT 0.7, BD 0.1 PT 7.9, AST 32 ALT 14 ALP 168 GGT 54
Rx TORAX
www.pediatriamedica.com.mx