TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE

monográfico: varicocele e infertilidad masculina
Arch. Esp. Urol., 57, 9 (951-961), 2004
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE.
Venancio Chantada Abal, Dolores Rey Fraga y Marcelino González Martín.
Unidad de Andrología. Servicio de Urología.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
Correspondencia
Resumen.- OBJETIVO: El varicocele es la dilatación
del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se
observa en aproximadamente el 15% de la población
general. Es la lesión más comúnmente identificable,
corregible quirúrgicamente asociada con infertilidad
masculina. El objetivo de esta revisión es comprobar si
el tratamiento del varicocele es beneficioso.
MÉTODO: Se realiza una revisión de la literatura para
valorar las variaciones en los parámetros seminales y
las tasas de embarazo.
RESULTADO: El tratamiento quirúrgico del varicocele,
bien sea unilateral, ha demostrado una mejoría significativa en los parámetros seminales en al menos dos trercios de ls hombres afectados, y del 30% aal 60% de
las parejas conseguirán embarazo tras la realización
de la varicocelectomía.
CONCLUSIONES: Existen muchas controversias en
cuanto a la indicación del tratamiento quirúrgico, mas
popular que la embolización percutánea, dado que en
algunas series no se ha demostrado claro beneficio,
Venancio Chantada Abal
Unidad de Andrología.
Servicio de Urología.
C. Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Las Jubias, 84.
15006 A Coruña. (España)
e-mail: [email protected]
pero la mayoría de los autores apoyan la cirugía, de
escasa morbilidad, fácil ejecución, rápida adaptación
y que, en la mayoría de los casos, mejora los parámetros seminales o al menos impide que sigan empeorando paulatinamente si no es realizada la cirugía.
Palabras clave: Varicocele. Infertilidad masculina.
Tratamiento. Cirugía. Embolización.
Summary.- OBJECTIVES: Varicocele is a dilation of
the pampiniform venous plexus in the spermatic cord. It
appears in 15% approximately of general population
males. It is the most commonly identifiable, surgically
treatable lesion associated with male infertility. The surgical
treatment of varicocele, either unilateral or bilateral, has
demonstrated a significant improvement in seminal
parameters at least in two-thirds of affected males, and
30% to 60% pregnancy rates.
There are many controversies about the indication of
surgical treatment, more popular than percutaneous
embolization, because several series have not demonstrated
clear benefit; nevertheless, most authors support surgery,
because its low morbidity, it is easy to perform, has a
rapid adaptation process, and improves seminal
parameters in most cases, or at least prevents their
progressive impairment observed when surgery is not
performed.
Keywords: Varicocele. Male infertility. Treatment.
Surgery. Embolization.
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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín.
INTRODUCCIÓN
El varicocele es la dilatación del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa en aproximadamente el 15% de la población general. Es la
lesión más comúnmente identificable, corregible quirúrgicamente asociada con infertilidad masculina,
aunque existen hombres que tienen varicocele pero no
presentan infertilidad (1). Sin embargo, en hasta el
40% de los hombres infértiles se ha observado la presencia clínica del mismo (2). En 1992, la OMS publicó los resultados del análisis de 9038 varones de
matrimonios infértiles, los cuales fueron evaluados en
34 centros en 24 países. Se encontró que el varicocele estaba presente en el 25.4% de los hombres con
anormalidades seminales, comparado con el 11.7%
de los hombres con semen normal (3). En este sentido,
el varicocele está asociado con disminución del volumen testicular, pérdida de la calidad seminal y descenso de la secreción de las células de Leydig (Tabla I).
TABLA I. ALTERACIONES ASOCIADAS A VARICOCELE
Disminución tamaño testicular
Pérdida calidad seminal
Descenso secreción células Leydig
Las anomalías testiculares inducidas por el
varicocele afectan a ambos testículos de un varón
adulto infértil con varicocele unilateral. Estas anomalías consisten en la detención de la maduración, disminución de la espermatogénesis y engrosamiento tubular (Tabla II). Las lesiones anatomopatológicas suelen
ser más prominentes en el testículo izquierdo, pero el
derecho también está afectado en cierta medida.
TABLA II. ALTERACIONES HISTOLÓGICAS
TESTICULARES DEL VARICOCELE.
Detención de la maduración
Disminución de la espermatogénesis
Engrosamiento tubular
El tratamiento quirúrgico del varicocele, bien
sea unilateral o bilateral, ha demostrado una mejoría
significativa en los parámetros seminales en al menos
dos tercios de los hombres afectados, y del 30% al
60% de las parejas conseguirán embarazo tras la realización de la varicocelectomía (4). A pesar de la evidencia clínica y experimental que apoya el efecto
beneficioso de la reparación del varicocele, el mecanismo por el cual el varicocele afecta a la fertilidad
resulta enigmático. En este trabajo se realiza una revisión de las pautas de tratamiento médico y quirúrgico
más aceptadas en la actualidad.
FISIOPATOLOGÍA
No se conoce el mecanismo fisiopatológico
exacto de la disfunción testicular en hombres con varicocele. Se sabe que se produce un reflujo sanguíneo
venoso dentro del plexo pampiniforme (5). También
está documentado el daño testicular macroscópico y
microscópico asociado con varicocele (6). Marks y col.
han publicado que el 77% de los pacientes subfértiles
con varicocele tienen atrofia testicular unilateral o bilateral (7). Usando medidas calibradas, Lipshultz y
Corriere demostraron que ambos testículos de pacientes subfértiles con varicocele eran significativamente
más pequeños que los testículos de los pacientes con
oligospermia idiopática o aquellos de hombres normales fértiles (8). El examen microscópico de ambos
testículos en pacientes con varicocele unilateral y oligospermia mostró adelgazamiento del epitelio germinal, pudiendo incluso observarse pérdida espermatogénica en el último estadio espermático (6).
Existen múltiples hipótesis con respecto a la
fisiopatología del varicocele y el papel que éste juega
en la alteración de la espermatogénesis y la infertilidad (Tabla III). Las dos hipótesis más ampliamente
aceptadas son la elevación en la temperatura escrotal
y el reflujo de metabolitos tóxicos desde la vena renal
y/o vena suprarrenal (9).
TABLA III. FISIOPATOLOGÍA DEL VARICOCELE
E INFERTILIDAD.
Temperatura escrotal elevada
Alteración flujo sanguíneo arterial
Stress reactivo oxidativo
En otro capítulo de esta monografía se desarrollan con más detalle estos aspectos etiológicos.
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE.
FACTORES PRONÓSTICOS
Para aconsejar al paciente sobre el tratamiento del varicocele es esencial disponer de datos sobre
los resultados. Esto ha dado lugar a que se examinen
varios parámetros clínicos con el fín de averiguar cuáles de ellos consiguen mejor pronóstico (Tabla IV).
TABLA IV. FACTORES QUE MEJORAN RESULTADOS
DEL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE.
Varicocele grado III
Ausencia atrofia testicular
FSH normal
Prueba de estimulación de GnRH positiva
Número de espermatoz móviles > 5 x 106
Movilidad > 60 %
En series recientes (10,11) se ha comprobado
que los varicoceles de mayor tamaño, una vez corregidos, mejoran más los parámetros del semen, siendo
mayores las tasas de concepciones naturales.
Es evidente que los otros factores pronósticos
como el tamaño testicular previo a la cirugía o el
grado de alteración seminal previa tengan influencia
en el resultado posterior (Tabla IV).
TRATAMIENTO
La primera referencia detallada de un varicocele y su intervención quirúrgica fue descrita por
Celsus (42 a.C. – 37 d.C.) (12). Las venas varicosas
únicas eran expuestas por medio de una incisión
inguino-escrotal, seccionadas y ligadas con hilos de
fibras. Las venas varicosas múltiples eran ligadas pero
no seccionadas, por miedo a la hemorragia intra o
postoperatoria. De acuerdo con Celsus, todos los
casos restantes más avanzados con dilataciones venosas entre la parte más interna de la piel y los testículos
eran tratados por semicastración.
En el siglo XVI, Ambrose Pare (1500-1590),
el cirujano más famoso del Renacimiento, describió
esta anomalía vascular como el resultado de la sangre
melancólica. Barfield, un cirujano inglés, fue el primero que propuso la relación entre infertilidad y varicocele, en el siglo XIX.
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A través de la historia, los varicoceles han
sido tratados con una variedad de procedimientos
quirúrgicos, incluyendo la exéresis parcial del escroto como describió Cooper en 1831 (13), y reducción
escrotal realizada por Hartmann en París en 1904
(14). En 1843, el cirujano inglés Curling usó el término “varicocele” para describir la dilatación patológica de las venas espermáticas (15). En 1856,
Curling publicó que el testículo presentaba una disminución “del poder secretor de la glándula”, cuando estaba presente un varicocele, introduciendo la
relación entre varicocele e infertilidad (16). Ha existido una importante serie de terapias conservadoras
utilizadas para el tratamiento del varicocele durante
este período histórico, como fueron la seda, los suspensorios de redecilla, baños de agua fría por la
mañana y la noche, polvos, emplastes y regulación
de la defecación (17).
En 1918, Ivanissevich y Gregorini recomendaron un abordaje inguinal para realizar la ligadura venosa en una posición más alta (18). En 1949,
Palomo propone una posición retroperitoneal aún
más alta para la ligadura y resección no sólo de la
vena espermática sino también de la arteria (19). En
1955, Tulloch describió un caso en el cual un hombre
azoospérmico de 27 años fecundó a su pareja un
año después de la realización de varicocelectomía
(20). Tulloch escribió: “Dados los resultados obtenidos, parece justificable que cuando un varicocele
está asociado con subfertilidad, el varicocele debe
ser curado”. El artículo de Tulloch está considerado
como el momento en la historia del varicocele donde
se ha iniciado el interés en la relación entre varicocele e infertilidad, popularizando además la varicocelectomía como tratamiento de la infertilidad masculina (21).
En la actualidad el varicocele no tiene un tratamiento médico efectivo. Se está evaluando a nivel
experimental el papel de los tratamientos antioxidantes. Por tanto, el tratamiento es mediante cirugía (varicocelectomía) o por embolización radiológica. La cirugía es el tratamiento más popular. Los motivos para
realizar la corrección quirúrgica son la presencia de
dolor testicular significativo, la pérdida de la función
testicular, evidenciado por el descenso de la calidad
seminal y la atrofia testicular, determinada por un
volumen menor de 20 ml o un diámetro menor de 4
centímetros (Tabla V).
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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín.
TABLA V. MOTIVOS DE LA CIRUGÍA DEL VARICOCELE.
Dolor testicular significativo
Pérdida de función testicular
Atrofia testicular
La Asociación Americana de Urología y la
Asociación Americana de Medicina Reproductiva han
realizado conjuntamente los Grupos de Mejor Práctica
de Infertilidad Masculina y, recientemente, han afirmado: “La reparación del varicocele puede ser considerada la primera opción del tratamiento primario cuando un hombre con varicocele tiene semen de calidad
subóptima y pareja femenina normal” (22). Al considerar la emblización percutánea y la cirugía, observan que la mayoría de los expertos realizan la reparación inguinal o subinguinal microquirúrgica para
asegurar la preservación de los vasos arteriales y linfáticos mientras se reduce la posibilidad de persistencia o recurrencia.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es ligar las
venas dilatadas que drenan el plexo pampiniforme. Son
tres las técnicas quirúrgicas más comúnmente utilizadas:
retroperitoneal, inguinal y subinguinal (Tabla VI).
TABLA VI. VÍAS ABORDAJE QUIRÚRGICO
DEL VARICOCELE.
Retroperitoneal
Inguinal
Subinguinal
La vía inguinal se popularizó en 1921, tras la
descripción de la técnica de Buntz. Tras la identificación de las venas dilatadas, se procede a su ligadura,
sección y posteriormente se realiza la suspensión del
cabo distal al borde superior de la incisión de la fascia del oblicuo mayor. Esta técnica fue modificada por
Jimenez Cruz y col (23) en 1983, realizando el abordaje de la vena espermática a nivel del orificio interno
del conducto inguinal.
Habitualmente, la varicocelectomía inguinal y
subinguinal son los abordajes más populares (24). Las
principales complicaciones de la varicocelectomía
publicadas en la literatura son la recidiva clínica y la
formación de hidrocele (25).
El abordaje inguinal está asociado con la formación postoperatoria de hidrocele en un 4 al 15% de
los casos con una media de 7%. La incidencia de hidrocele es mayor en la vía retroperitoneal con un 7 a 33%
de las intervenciones (Tabla VII), debido a la dificultad
para preservar los linfáticos usando esta vía (24).
Tabla VII. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
DEL VARICOCELE.
Vía
Inguinal
Retroperit
Hidrocele
4-15%
7-33%
Recidiva
5-15%
15%
La recidiva del varicocele fue publicada en un
5 al 15% utilizando la vía inguinal, mientras que si la
vía utilizada para la cirugía es la retroperitoneal excede incluso al 15% (Tabla VII). Comparadas con la
intervención retroperitoneal, el abordaje inguinal disminuye la incidencia de recidiva del varicocele.
Independiente del abordaje quirúrgico, la persistencia
de venas colaterales pueden ser responsables del fallo
del tratamiento en última instancia.
Para preservar las arterias y evitar daños linfáticos, algunos investigadores introducen el uso de
ayuda óptica durante la varicocelectomía microquirúgica. Marmar y col (26) introdujeron la varicocelectomía subinguinal microquirúrgica con ligadura y esclerosis. Goldstein y col (27) modificaron esta técnica
microquirúrgica con la liberación del testículo en
busca de colaterales escrotales incluyendo las venas
del gubernaculum.
La alternativa al tratamiento quirúrgico es la
embolización endovascular. La primera descripción de
embolización de la vena espermática fue realizada
por Iaccarino y col en 1980, mediante la oclusión con
un agente esclerosante o sólido (28). La embolización
para ocluir la vena espermática es a niveles variables
dependiendo de la anatomía de la propia vena.
Pueden ser coils, balones o gelfoam usados como
agentes oclusores. Es importante proteger las gónadas
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE.
durante el procedimiento para evitar su irradiación.
Es una técnica radiológica invasiva y compleja, que puede requerir para su realización un tiempo
variable entre una y tres horas. Hay que señalar que
esta técnica no se logra realizar en un 15% de los
casos. Los problemas técnicos publicados con la embolización incluyen dificultad para canular las venas testiculares tributarias y el alto número de venas colaterales paralelas, perforación de la vena con extravasación o migración a distancia del material de embolización (29). (Tabla VIII).
TABLA VIII. EMBOLIZACIÓN. PROBLEMAS TÉCNICOS
Dificultad canulación venosa
Perforación venosa
Migración material embolización
Las ventajas de la embolización radiológica
incluyen la posibilidad de realización solamente bajo
anestesia local, eliminación del riesgo de hidrocele
postoperatorio y la ausencia de lesión de la arteria
espermática interna. La embolización es menos invasiva que la cirugía y la morbilidad es mas baja. A pesar
de que las pequeñas venas colaterales no son canuladas los porcentajes de recidiva asociados con este
abordaje varían entre el 3 y el 15%. Por lo tanto, la
embolización es posible sólo cuando la cateterización
de la anatomía venosa es viable. La embolización no
será posible cuando las venas refluyentes no pueden
ser canuladas.
Se han comunicado alternativas a la embolización como es la escleroterapia a través de escroto,
como realizó el grupo de Mottrie y col (30) pero no
han gozado de popularidad posterior. Consistía en el
aislamiento de una vena del plexo pampiniforme a través de una incisión escrotal e inyectar en su luz un
agente esclerosante como el etoxisclerol. A pesar de
sus buenos resultados (36/38), no se han visto comunicaciones posteriores.
Cuando se evalúa la evidencia científica con
respecto a la varicocelectomía, existen aspectos a destacar. En primer lugar, los investigadores definen el
éxito de modo diferente. El éxito o buen resultado
puede ser definido como el porcentaje de embarazos
955
o como la mejoría de los parámetros seminales.
Algunos estudios definen el éxito como la mejoría en
uno de los tres parámetros seminales: recuento espermático, motilidad o morfología. Existe por tanto una
falta de unanimidad en la definición, determinando los
parámetros de eficacia de la varicocelectomía (31).
En segundo lugar, los factores femeninos pueden confundir los resultados si se utiliza el índice de
embarazos como el parámetro para determinar la eficacia de la varicocelectomía. El índice de embarazos
es una medida atractiva del éxito; es, después de todo,
el objetivo de la relación sexual. Los factores femeninos causantes de infertilidad pueden interferir en los
buenos resultados de la cirugía del varicocele.
Los objetivos del tratamiento del varicocele
son la mejoría de los parámetros seminales, mejoría
de la función testicular y mejoría de la tasa de embarazos en parejas de hombres con factor masculino de
infertilidad asociado a varicocele (Tabla IX). La utilización de varicocelectomía puede eliminar la necesidad
de técnicas de reproducción asistida aplicadas a la
pareja, mejorando el potencial in vivo de la concepción. Además, recientes estudios sugieren que la varicocelectomía puede jugar un importante papel en la
mejoría espermática previa a la realización de las técnicas de reproducción asistida (21).
TABLA IX. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
DEL VARICOCELE.
Mejoría semen
Mejoría función testicular
Mejoría tasa embarazos
La mayoría de los trabajos publicados en la
literatura apoyan las ventajas de la varicocelectomía,
aunque existen autores que dudan del beneficio de
dicha cirugía. Recientemente, Evers y Collins Evers JLH
and Collins (32) publicaron un metaanálisis incluyendo 7 estudios prospectivos randomizados que valoraban la varicocelectomía y resultados de embarazo.
Ellos afirmaron que no había sufucientes evidencias
para concluir que el tratamiento del varicocele clínico
mejoraba la tasa de concepción en mujeres con hombres infértiles. Por el contrario, Prior y Howards revisaron 15 estudios publicados que sumaron un total de
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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín.
2466 varicocelectomías que comunicaron una mejoría
global en la calidad del semen del 66% y un porcentaje de embarazos relacionados del 43% (33).
Girardi y Goldstein revisaron sus series de
1500 varicocelectomías microquirúrgicas y encontraron, cuando el factor femenino era excluido, el 43% de
las parejas conseguían el embarazo al año y 69% lo
conseguían a los dos años (24).
Mordel y cols revisaron 50 trabajos publicados
entre los períodos de 1954 a 1987 y encontraron mejoría de los parámetros seminales en el 57% y tasa de
embarazos del 36% tras la varicocelectomía en 5400
pacientes (34). Descubrieron sólo tres estudios que no
encontraron efecto beneficioso sobre los parámetros
seminales o sobre la fertilidad tras la varicocelectomía.
En 1994, Schlesinger y col. publicaron una
extensa revisión de la literatura sobre el resultado del
tratamiento después de la varicocelectomía y concluyeron que esta técnica no parece tener efectos beneficiosos sobre el recuento espermático (31). Revisaron
16 estudios que sumaban 1077 hombres tratados
midiendo el efecto de la varicocelectomía sobre el
recuento espermático sin referencia al grado preoperatorio del varicocele. Doce de los 16 estudios que
comparaban los recuentos espermáticos antes y después de la varicocelectomía demostraron mejorías
postoperatorias estadísticamente significativas; un
estudio no midió la significación estadística. Esta mejoría en el recuento espermático se observa más pronunciado cuando la densidad seminal inicial era
mayor de 10 millones /ml.
Schlesinger y col. también evaluaron 12 estudios que incluían en total 1010 pacientes determinando los efectos de la varicocelectomía sobre la motilidad espermática (31). En 5 de los 12 estudios revisados (715 pacientes), la media de la motilidad después
de varicocelectomía mejoró significativamente. Los 7
estudios restantes no mostraron mejoría en la motilidad media tras la varicocelectomía. Sólo un estudio
encontró mejoría significativa sin asociarse mejoría en
la concentración espermática. Por el contrario, 5 estudios demostraron mejoría en la densidad espermática
sin mejoría en la motilidad. La conclusión es que la
motilidad puede mejorar significativamente después
de la varicocelectomía cuando también ocurre un
aumento asociado en la densidad. Sin embargo, ha
sido publicado un aumento aislado en la motilidad sin
una mejoría asociada en la densidad (31).
Otro aspecto revisado entonces por
Schlesinger y cols. fue el relativo a los efectos de la
varicocelectomía sobre la morfología espermática en
10 estudios que agrupaban 745 hombres (31). La
mitad de estos estudios demostraron una mejoría estadísticamente significativa en la morfología después de
la ligadura del varicocele. Cada uno de los grupos
también demostró mejoría de la densidad. Schlesinger
y col concluyeron que la morfología estandar tiende a
mejorar después de la varicocelelectomía si mejora la
densidad espermática.
Finalmente, Schlesinger revisó 65 estudios
que englobaban 6983 pacientes valorando la tasa de
embarazos después de la varicocelectomía (31). La
tasa de embarazos fue 32.24%. Los autores concluyen
que en contra de estudios aislados que indican que la
varicocelectomía no mejora la fertilidad, la mayoría
de las referencias de la literatura apoyan el efecto
favorable de la cirugía.
Ampliando el debate y la controversia sobre
la varicocelectomía existen dos estudios prospectivos,
randomizados y controlados valorando la varicocelectomía como un tratamiento efectivo para hombres con
varicoceles clínicos, obteniendo conclusiones exactamente opuestas (4,35). Nieschlag y col comunicaron
que el consejo reproductor (sin tratamiento) era tan
efectivo como la varicocelectomía (bien vía embolización o corrección quirúrgica) en cuanto a la tasa de
embarazo (35). Desafortunadamente, el tratamiento
no estaba estandarizado y así es difícil concluir que la
varicocelectomía no es efectiva basándose en estos
resultados. Por el contrario, Madgar y col concluyen
que el varicocele está claramente asociado con la
infertilidad y reduce la función testicular, siendo la
varicocelectomía la que mejora los parámetros seminales y las tasas de fertilidad (4).
Una revisión realizada por los autores de la
Cochrane Library (36), valorando la cirugía o embolización como tratamiento del varicocele en varones
subfértiles, llega a la conclusión que no existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento del
varicocele en hombres con parejas con infertilidad no
explicada por otra causa no mejora las cifras de
embarazo espontáneo.
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE.
La varicocelectomía no sólo ocupa un papel
crucial en la consecución del embarazo por vía de la
concepción natural sino también en la colaboración
con las técnicas de fecundación asistida. Daitch y col
realizaron un estudio retrospectivo para comparar
las tasas de embarazo para parejas sometidas a
inseminación intrauterina después de varicocelectomía con las tasas de embarazo para mujeres en
quienes los hombres tenían varicoceles no tratados
(37). Sus resultados demostraron que los pacientes
con varicocele no tratado tenían características de
motilidad espermática, tasas de embarazo por ciclo
y tasas de nacimiento vivo significativamente mas
bajas que aquellos varicoceles que eran obliterados
previamente a la realización de las técnicas de
reproducción asistida. Estos autores concluyeron que
en las parejas que van a realizar inseminación
intrauterina, la varicocelectomía mejora las tasas de
embarazo y de nacimiento vivo.
Vazquez-Levin y col estudiaron el efecto de la
varicocelectomía sobre la morfología Kruger y los
parámetros seminales en un esfuerzo de ajustar que
pacientes sometidos a varicocelectomía presentan una
mejoría significativa en la calidad seminal que fuese
capaz de predecir resultados exitosos de la fecundación in vitro (38). Estos investigadores concluyeron que
la mejoría significativa en la morfología espermática,
usando la clasificación de Kruger, estaba asociada
con varicocelectomía. La concentración y el recuento
también mejoran. Ellos han sugerido que después de
la varicocelectomía, algunos pacientes tendrán mejoría de la tasa de fertilidad lo cual permitirá fecundación in vitro, obviando la necesidad de ICSI.
Posteriormente, la mejoría morfológica puede también
incrementar la fertilización in vivo, eliminando así la
necesidad de fecundación in vitro.
En 1998, Schatte y col publicaron sus hallazgos mediante un estudio prospectivo en el cual eran
examinados los efectos de la varicocelectomía sobre
los parámetros estandar seminales y la morfología
Kruger, con especial atención a los parámetros mejorados (39). Este estudio identificó una mejoría significativa en el porcentaje de formas normales así como
el número total de espermatozoides normales con morfología de Kruger después de la varicocelectomía.
Además, el beneficio primario de la mejoría fue en la
cabeza espermática. La hipótesis de los investigadores
es que la mejoría en la morfología de la cabeza des-
957
pués de la varicocelectomía está directamente relacionada a un incremento en las tasas de embarazo de la
fecundación in vitro debido a que la cabeza espermática es crucial para la interacción exitosa entre óvulo y
espermatozoide y que el incremento de la morfología
de Kruger ha sido relacionado con el incremento de la
fertilización in vitro.
Existen estudios que valoran el efecto de la
varicocelectomía sobre la capacidad de la concepción, pero ha sido menos investigada la eficacia de la
varicocelectomía realizada antes de utilizar técnicas
de reproducción asistida.
Con respecto al coste y efectividad existe un
estudio que compara las técnicas de reproducción
asistida y la varicocelectomía. Se trata del estudio
de Schlegel y Girardi donde se valoró los costes, las
tasas de éxito y la efectividad de la varicocelectomía
en comparación con FIV/ICSI en hombres con varicocele asociado a infertilidad (40). Sus resultados
sugieren que el tratamiento específico del varicocele
asociado a infertilidad de factor masculino mediante varicocelectomía quirúrgica es más coste-efectivo
que el proceder directamente a la reproducción asistida.
Existen situaciones clínicas en las que el tratamiento del varicocele asociado a infertilidad de factor
masculino no aporta beneficios. El tratamiento del
varicocele tiene efectos leves sobre la concepción natural si está asociado con patología en la pareja femenina como es la anovulación, endometriosis de alto
grado o daño severo de las trompas de Falopio (41).
Además, un nivel elevado de FSH es un predictor desfavorable para el embarazo a continuación de la
reparación del varicocele. La elevación de la FSH es
paralela al grado de daño de la espermatogénesis. En
estos pacientes deben ser ofrecidas las técnicas de
reproducción asistida (42). (Tabla X).
TABLA X. SITUACIONES CLÍNICAS QUE NO
PRECISAN TRATAMIENTO DEL VARICOCELE.
Anovulación
Endometriosis alto grado
Daño severo trompas Falopio
Elevación FSH
Varicocele subclínico (dudoso).
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V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín.
Otros investigadores también han intentado
detectar indicadores predictivos de reparación funcionalmente exitosa. Yoshida y col (43) evaluaron de este
modo a 168 pacientes infértiles sometidos a ligadura
de un varicocele por vía retroperitoneal. Se estudiaron
diferentes variables como son edad del matrimonio,
duración de la infertilidad, volumen testicular, grado
de varicocele, análisis seminal y concentración sérica
de FSH, LH, prolactina y testosterona. Realizando un
análisis múltiple de regresión, concluyeron que la
reparación de varicocele favorecerá la recuperación
de la fertilidad en los pacientes con una combinación
de volumen testicular al menos de 30 mililitros o concentraciones séricas de FSH menores de 11.7 mlU/ml.
McFaden y Mehan (44) observaron que cuando existe hiperplasia de células de Leydig en varones
infértiles con varicocele, la tasa de embarazos tras la
corrección quirúrgica del varicocele es de tan sólo un
5%, mientras que en caso de atrofia de las células de
Leydig, la tasa de embarazos es del 40%.
Hadzidelimovic y col (45) llegaron también a
la conclusión de que la hiperplasia de las células de
Leydig indicaba un mejor pronóstico independientemente de la afectación tubular. En consecuencia, para
estos autores “el grado de alteración anatomopatológica del sistema de células de Leydig y Sertoli es el que
determina en último término si la cirugía será útil para
mejorar la fertilidad”.
Se dispone de pocos datos sobre la posible
reversibilidad de las lesiones histológicas testiculares
tras la ligadura del varicocele. No obstante, Johnsen
y Agger (46) realizaron biopsias testiculares antes y
un año después de la intervención y observaron que,
aunque la corrección del varicocele mejoraba significativamente la histología testicular, en muy pocos
casos llegaba a normalizarse.
Existe también un debate respecto a las indicaciones para tratar el varicocele subclínico. Los datos
son controvertidos en cuanto a apoyar o rechazar que
la reparación del varicocele subclínico mejore la
espermatogénesis (47). Aunque un pequeño porcentaje de hombres han mejorado sus parámetros seminales, las tasas de embarazo tras la varicocelectomía de
varicoceles subclínicos no es más alta que la de los
hombres no tratados. Por este motivo, existen autores
que no recomiendan la varicocelectomía en hombres
con varicocele subclínico (21).
EL VARICOCELE DEL ADOLESCENTE
La trascendencia del varicocele en un adolescente ha sido una cuestión polémica. Actualmente se
acepta que el varicocele puede detectarse clínicamente en los adolescentes entre los 10 y los 15 años y
que, una vez presente, persistirá en la vida adulta. Si
un sujeto no desarrolla varicocele durante la adolescencia habitualmente tampoco lo desarrollará más
adelante.
Si esperamos hasta la edad adulta e identificamos y tratamos sólo a los individuos con infertilidad
documentada inducida por el varicocele, la mayoría
de estos varones seguirán siendo infértiles. Por todo
ello, es importante identificar precozmente a los adolescentes con riesgo de subfertilidad en el futuro a
causa de un varicocele. Lo más difícil ha sido determinar qué individuos con varicocele presentan riesgo y
se beneficiarían de una intervención quirúrgica precoz. Hasta un 15% de los adolescentes desarrollan un
varicocele, pero la mayor parte de ellos no presentarán problemas de fertilidad.
Dado que el varicocele del adolescente suele
ser asintomático, es importante explorar a todos los
niños prepuberales y puberales en decúbito y en bipedestación. Si no se realiza de este modo, muchos varicoceles no se diagnosticarán.
Otro aspecto importante es realizar la determinación seriada del volumen de ambos testículos en
los adolescentes con varicocele, con el fin de detectar
precozmente retrasos en el crecimiento testicular.
Normalmente, la diferencia de volumen entre
ambos testículos no debe ser mayor de 3 ml. En varones normales el volumen testicular medio es de 23 3
ml (48). Steeno y cols (49) observaron una pérdida de
volumen testicular y/o una alteración de la consistencia del testículo afectado por el varicocele en aproximadamente un tercio de los adolescentes con varicocele de grado II y en el 80% de los muchachos con
varicocele de grado III. En los individuos con varicoceles de grado I no se observaron estas alteraciones.
Todos los investigadores coinciden en que, en
algunos adolescentes, la lesión testicular inducida por
el varicocele puede producirse durante la fase de crecimiento testicular rápido de la adolescencia.
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE.
Kass y Belman (50) practicaron la ligadura
del varicocele en 20 adolescentes con varicoceles de
grados II y III izquierdos y pérdida de volumen del testículo izquierdo. Todos estos muchachos (edad media
13,8 años) presentaban varicoceles asintomáticos,
descubiertos durante exploraciones físicas rutinarias y
en ningún caso la indicación del tratamiento fue por
infertilidad o por dolor testicular. Se observó un
aumento significativo del volumen del testículo izquierdo en 16 de los 20 pacientes sometidos a ligadura del
varicocele, igualándose en muchos de ellos el volumen
de ambos testículos. Estos resultados indican que los
varicoceles moderados o grandes pueden ser los responsables del retraso del crecimiento testicular en los
adolescentes y que la ligadura precoz del varicocele
puede revertir el proceso.
Las alteraciones anatomopatológicas del testículo del adolescente parecen similares a las observadas en adultos, aunque generalmente menos graves.
Hadziselimovic y col (51) señalaron que las lesiones
endoteliales proliferativas de los capilares precedían al
resto de las alteraciones testiculares en los adolescentes con varicocele. También observaron un empeoramiento progresivo de la lesión de las células de Leydig
entre el adolescente y el adulto, lo que indica que el
grado de la lesión testicular puede estar relacionado
con la edad del paciente. Este y otros estudios sugieren que las alteraciones histológicas testiculares pueden aparecer precozmente, junto con el varicocele, en
la historia natural de la enfermedad. Las alteraciones
anatomopatologicas, sin embargo, suelen ser más
leves en los adolescentes que en los adultos e inicialmente afectan al testículo del lado del varicocele.
Las lesiones tubulares e intersticiales son progresivas. Cuanto antes sea corregido el varicocele
mejor es el pronóstico. Sin embargo, una vez establecida la hiperplasia de células de Leydig el daño puede
convertirse en irreversible.
Kass y col (52) determinaron la respuesta a
la estimulación con Gn-RH en 104 varones adolescentes de 11 a 17 años de edad con varicocele izquierdo
unilateral palpable y la compararon con la de un
grupo de adolescentes emparejados por edades sin
evidencia de anomalías testiculares. La respuesta fue
anómala en alrededor del 30% de los pacientes con
varicocele. Los autores dedujeron que la prueba de
estimulación con Gn-RH puede ser útil para identificar
a los sujetos con disfunción testicular precoz, aunque
959
un resultado anormal no indicaba necesariamente que
ese individuo fuera a ser infértil, del mismo modo que
un resultado normal de la prueba no descartaba el
riesgo de infertilidad en el futuro.
En adultos con varicocele el estudio de los
parámetros seminales es una parte fundamental de la
evaluación. Para poder emplear estos parámetros en
el estudio de adolescentes con varicocele es importante conocer a qué edad alcanzan los parámetros seminales los valores normales del adulto. Un único resultado anormal en un individuo con varicocele asegura
la posibilidad de fertilidad en el futuro.
Janczewski y Bablok (53) examinaron muestras de semen de 134 adolescentes de 12 a 19 años
de edad. Al comienzo de la pubertad el eyaculado
carece de espermatozoides, pero la calidad del semen
aumentó progresivamente y alcanza los valores normales del adulto entre 29 y 33 meses después del inicio de la pubertad.
En cuanto a la cirugía, las técnicas y abordajes son idénticos a los de los adultos. Curiosamente,
existen series como la de Atassi y Kass (54) donde utilizan la técnica de Palomo, por vía retroperitoneal, en
la cual la arteria y las venas testiculares se ligan en un
punto retroperitoneal alto. Sus resultados con esa técnica han sido significativamente mejores que con otras
técnicas como la de Ivanissevich. Con la técnica de
Palomo han intervenido 250 adolescentes y sólo han
observado persistencia del varicocele en un 1%.
Aunque se liga también la arteria testicular no se ha
observado atrofia testicular y la tasa de recuperación
del tamaño del testículo izquierdo (media en torno al
80%) es comparable a la observada con las técnicas
que respetan la arteria. Obviamente, cuando la ligadura arterial se efectúa en u punto alto, la circulación
colateral es suficiente para irrigar el testículo.
CONCLUSIONES
Aún hoy, el tratamiento del varicocele continúa siendo motivo de discusión. Como hemos visto,
existen evidencias científicas pero no definitivas, que
establecen la eficacia de la varicocelectomía. Los estudios han mostrado que la reparación del varicocele
puede cumplir los objetivos del tratamiento como son,
mejoría de los parámetros seminales, mejoría de la
función testicular y mejoría de las tasas de embarazo.
960
V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín.
Sin embargo, la varicocelectomía está asociada con
baja morbilidad y es una terapia con mayor costeefectividad comparada con las técnicas de reproducción asistida. Claramente, cuando está presente la
infertilidad de factor masculino asociada a varicocele,
este varicocele debe ser corregido. Técnicas como la
ICSI no están justificadas como primera línea de tratamiento en el varicocele asociado a infertilidad masculina en el aspecto económico, morbilidad y resultados
terapéuticos. Las preguntas fundamentales clínicas y
científicas permanecen sin algunas respuestas.
En cuanto al adolescente, de momento, lo más
razonable es advertir a todos los pacientes con un
varicocele palpable y a sus familiares del posible riesgo de infertilidad a largo plazo. Actualmente, no es
posible predecir con certeza absoluta si un adolescente con varicocele va a ser infértil en el futuro. Sin
embargo, de los datos disponibles se desprende que
no hay que minusvalorar ese riesgo hasta que la infertilidad esté ya establecida, ya que para entonces el
problema puede ser irreversible. La mayoría de los
varones serán fértiles, por lo que tampoco está justificado tratarlos quirúrgicamente a todos.
En la mayoría de los individuos, el efecto del
varicocele es progresivo y se ha demostrado que incluso en pacientes con parámetros seminales normales,
éstos pueden deteriorarse con el tiempo. Por tanto, se
recomienda realizar un análisis anual del semen a
todos los varones con varicocele hasta que hayan
completado su familia. En caso de deterioro de los
parámetros seminales debe considerarse la intervención inmediata.
Se acepta generalmente que el volumen testicular guarda relación con la calidad del semen. En
adultos con infertilidad inducida por varicocele suele
observarse una significativa pérdida de volumen, no
sólo del testículo izquierdo, sino también por el derecho. Por tanto, la disminución del volumen testicular en
un adolescente con varicocele debe ser cuidadosamente evaluada. Los pacientes con varicocele grado I
y volumen testicular normal no requieren de intervención durante la adolescencia. Los pacientes con varicocele grado II presentan cierto riesgo, por lo que los
testículos deben ser evaluados anualmente para detectar precozmente pérdidas de volumen. Cualquier adolescente en el que se detecte una pérdida de volumen
del testículo izquierdo debe ser remitido a consulta de
urología. Los adolescentes y preadolescentes con varicocele de grado III presentan un elevado riesgo de pér-
dida de volumen testicular y deben ser remitidos a consulta de urología para estudio y tratamiento precoces.
En resumen, hemos visto cómo el estudio y el
tratamiento del adolescente con varicocele siguen evolucionando. Las recomendaciones terapéuticas actuales
se basan en el hallazgo de una alteración del crecimiento testicular y/o de la espermatogénesis. Mediante
la evaluación precoz y el tratamiento selectivo es posible reducir significativamente el riesgo de infertilidad
en el futuro de los adolescentes con varicocele.
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