CI VARICOCELECTOMIA - Sociedad Colombiana de Urología

MANIFESTACIÓN DE CONSENTIMIENTO PARA LA PRACTICA DE
INTERVENCIONES QUIRURGICAS, METODOS DIAGNOSTICOS O
TERAPEUTICOS.
(Otorgado en cumplimiento de la Ley 23 de 1981)
NOMBRE:
H.C.
C.C.
FECHA:
HORA
Actuando en nombre propio o en mi calidad de
_______________________________________________________
Del paciente _____________________________________________
Por medio del presente documento, en uso de mis facultades
mentales,
otorgo
en
forma
libre
mi
consentimiento
a
_______________________________ para que con el concurso de
su personal médico y paramédico (si es una institución) aplique el
tratamiento quirúrgico denominado Varicocelectomía (Entiéndase
como la corrección quirúrgica del varicocele o dilatación de las venas
espermáticas, mediante la ligadura de las venas gonadales).
2. Autorizo la práctica de los procedimientos adicionales que sean
necesarios derivados de los hallazgos quirúrgicos o de situaciones
imprevisibles que se presenten durante la intervención.
3. El consentimiento y autorización que anteceden, han sido
otorgados previa información suministrada en forma personal por el
(los) médico(s) y que se encuentra registrada en los numerales
subsiguientes, sobre mis condiciones clínico patológicas, la
naturaleza, necesidad, beneficios, objetivos, consecuencias y
alternativas de la intervención que requiero.
Se me ha enterado de la disposición del médico para ampliar la
información que desee y la posibilidad que tengo de revocar el
presente consentimiento.
Se informa que el varicocele o dilatación de las venas espermaticas
pueden encontrarse aproximadamente en el 15% de los hombres. Y
afecta más o menos al 40% de los hombres que están en estudios
para
infertilidad.
Los
pacientes
que
presentan
varicocele
1
generalmente no manifiestan
síntomas (no sienten dolor), sin
embargo algunos refieren sensación de peso o molestias testiculares
principalmente producidas por el ejercicio físico.
Los objetivos para llevar a cabo este procedimiento son:
1.Mejorar las molestias testiculares cuando están presentes.
2.Mejorar los parámetros del espermograma, en aquellos casos en
que el varicocele pueda estar afectando la fertilidad.
Otras alternativas de tratamiento menos usadas son embolización
de las venas espermáticas, ligadura microquirúrgica, y observación
en aquellos hombres que no tienen molestias escrotales o
expectativas de fertilidad.
Adicionalmente
deben
tenerse
recomendaciones posoperatorias:
en
cuenta
las
siguientes
 Reposo por 2 – 3 días.
 Inicio de la actividad laboral que no implique ejercicio fuerte
aproximadamente a los diez (10) días.
 Debe tomar los análgesicos formulados
 Hielo local en escroto
 Debe utilizar suspensorios principalmente durante la primera
semana
 Debe asistir a los controles post operatorios que le indique su
urólogo.
 Control con espermograma a los 3 y seis meses según sea el
caso.
Advertencia.
En caso de no tratar el varicocele de grado avanzado puede llevar a
atrofia testicular (disminución del tamaño) y /o deterioro en la calidad
del semen, lo cual podría alterar la fertilidad.
4. Se me ha informado en un lenguaje sencillo, los riesgos, efectos
secundarios y molestias concomitantes con la intervención.
1- Posibles efectos secundarios y/o complicaciones:
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Sangrado
Dolor leve
Hematoma
Infección
Hidrocele (Acumulación de liquido alrededor del testículo que
puede variar entre el 0 – 6%)
Persistencia o recurrencia (Aparición de nuevo de varicocele y
puede variar entre 0 – 8%)
No mejoría en la calidad del semen
Atrofia testicular, en menos del 0.5%
Lesión de estructuras vecinas (Obstrucción del conducto
deferente).
5. Declaro que conozco que la actividad médica no puede garantizar
los resultados teniendo en cuenta los múltiples factores que inciden
en la recuperación de la salud.
6. Certifico con mi firma, que el presente documento ha sido leído y
entendido por mí en su integridad y he tenido la oportunidad de
recibir explicaciones satisfactorias, por parte del médico, con respecto
a los riesgos por él advertidos y al contenido de este consentimiento.
_________________________________ C.C._________________
Paciente.
_________________________________ C.C.__________________
Testigo.
Certifico que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos
y alternativas de la propuesta intervención quirúrgica o procedimiento
especial y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la)
paciente, comprende completamente lo explicado.
_______________________________ R.M. ___________
C.C. Nombre y firma del Médico Tratante
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RECOMENDACIONES PARA UN DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
1. Información acerca de la condición de salud, del diagnóstico y de la necesidad
del procedimiento
2. Descripción de la intervención propuesta y de los objetivos del procedimiento
3. De los beneficios esperados. ( El alcance de la intervención y que se espera que
mejore)
4. Los efectos secundarios.
5. Riesgos inherentes ( Complicaciones frecuentes, y las graves aunque raras. - En
el caso de las graves es aconsejable indicar cualitativa o cuantitativamente la
frecuencia) ; otra manera de expresarlo es enumerando las complicaciones
previsibles y prevenibles.
6. Los riesgos inherentes a la condición de salud propia del sujeto. ( Se dejaría un
espacio para la situación particular o si es posible mencionar siempre las
condiciones crónicas que aumentan el riesgo de complicación).
7. Secuelas.
8. Cuidados y precauciones posteriores
9. Mención de las alternativas al procedimiento propuesto. Criterios y razones de la
preferencia del médico.
10. Explicación de las consecuencias de no realizar o demorar el procedimiento.
11. Resaltar en el texto, que se le brindó al paciente la oportunidad de aclarar la
información, de resolver inquietudes y el derecho a reconsiderar la decisión.
12. Poner en claro los aspectos económicos relacionados con el procedimiento.
13. Determinar las personas e institución responsable de la realización del
procedimiento.
14. Cuando las circunstancias o la enfermedad lo ameriten se pueden mencionar
algunas directrices avanzadas. ( Ej. De acuerdo con los hallazgos
intraoperatorios la autorización para realizar o no algunos procedimientos
adicionales)
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