Continuación y bibliografía

Capítulo 402 Atelectasia & e402-1
FISIOPATOLOGÍA
Las causas de la atelectasia se pueden dividir en 5 grupos (tabla 402-1).
La infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) y otras infecciones
víricas en niños pequeños pueden provocar múltiples áreas de atelectasia. Los tapones de moco son un factor frecuente que predispone a la
atelectasia. El colapso masivo de uno o de ambos pulmones suele ser
una complicación posquirúrgica, aunque también se puede deber a
otras causas, como traumatismos, asma, neumonía, neumotórax a
tensión (cap. 405), aspiración de material extraño (caps. 379 y 389) y
parálisis, o tras la extubación. La atelectasia masiva suele producirse
por una combinación de factores como inmovilización o menor
utilización del diafragma y los músculos respiratorios, obstrucción
del árbol bronquial y abolición del reflejo tusígeno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los síntomas varían dependiendo de la causa y de la extensión de las
atelectasias. Una zona pequeña probablemente sea asintomática.
Cuando se produce una atelectasia en una zona amplia del pulmón
previamente normal, sobre todo si lo hace de forma súbita, aparece
disnea con respiraciones rápidas y superficiales, taquicardia, tos y,
con frecuencia, cianosis. Si se elimina la obstrucción estos síntomas
desaparecerán con rapidez. Aunque antes se creía que las atelectasias
por sí solas pueden causar fiebre, no se ha demostrado ninguna
asociación entre atelectasia y fiebre. La exploración física pone de
manifiesto disminución de la amplitud de los movimientos torácicos,
disminución de la intensidad de los sonidos respiratorios y presencia
de crepitantes gruesos. Los sonidos respiratorios estarán atenuados o
faltarán por completo en las áreas de atelectasia extensa.
Las atelectasias pulmonares masivas suelen causar disnea, cianosis y taquicardia. El niño afectado estará muy ansioso y, si es
suficientemente mayor, referirá dolor torácico. El tórax está aplanado en el lado afectado, donde también hay disminución de la
amplitud de los movimientos respiratorios, matidez a la percusión
y sonidos respiratorios débiles o ausentes. La atelectasia postoperatoria habitualmente se manifiesta en las 24 horas siguientes a la
operación, aunque puede tardar varios días en aparecer.
La atelectasia lobular aguda es frecuente en los pacientes tratados
en la unidad de cuidados intensivos. Si no se detecta puede alterar el
intercambio gaseoso y producir una infección secundaria, con la
consiguiente fibrosis pulmonar. Inicialmente la hipoxemia se debe a
desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. A diferencia de la
atelectasia de los pacientes adultos, en los que están afectados principalmente los lóbulos inferiores y sobre todo el lóbulo inferior
izquierdo, en el 90% de los niños se afectan los lóbulos superiores,
y en el 63% de los casos se trata del derecho. También se describe una
elevada incidencia de atelectasia del lóbulo superior, sobre todo derecho, en los pacientes con atelectasia a los que se trata en unidades de
cuidados intensivos neonatales. Esta elevada incidencia puede deberse
Tabla 402-1 CAUSAS ANATÓMICAS DE LA ATELECTASIA
CAUSA
EJEMPLOS CLÍNICOS
Compresión externa del
parénquima pulmonar
Obstrucción endobronquial
que obstruye por completo
la entrada de aire
Obstrucción intraluminal de
un bronquio
Derrame pleural, neumotórax, tumores
intratorácicos, hernia diafragmática
Ganglio linfático aumentado de tamaño, tumor,
cardiomegalia, cuerpo extraño, tapón de moco,
broncolitiasis
Cuerpo extraño, tejido granulomatoso, tumor,
secreciones (incluidos tapones de moco),
bronquiectasias, absceso pulmonar, asma,
bronquitis crónica, laringotraqueobronquitis
aguda
Bronquiolitis, neumonitis intersticial, asma
Alteraciones neuromusculares, deformidades
óseas, yesos y vendajes quirúrgicos muy
restrictivos, movimiento defectuoso del
diafragma, o restricción del esfuerzo respiratorio
Obstrucción intrabronquiolar
Deterioro respiratorio o
parálisis
al desplazamiento del tubo endotraqueal hacia el bronquio principal
derecho, donde produce obstrucción o inflamación del bronquio del
lóbulo superior derecho.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de atelectasia se puede hacer con una radiografía de
tórax. Los hallazgos típicos son pérdida de volumen y desplazamiento de las cisuras. Las manifestaciones típicas son opacidad con
aspecto de masa y atelectasia en una localización poco frecuente. La
atelectasia lobular se puede asociar a neumotórax.
En niños asmáticos la radiografía de tórax muestra una alteración en el 44% de los casos, en comparación con una frecuencia
del 75% en la tomografía computarizada de alta resolución
(TCAR). Los niños con asma y atelectasias tienen mayor incidencia
de síndrome del lóbulo medio derecho, agudizaciones del asma,
neumonía e infecciones de las vías respiratorias superiores.
Tras la aspiración de un cuerpo extraño la atelectasia es uno de
los hallazgos radiológicos más frecuentes. La localización de la
atelectasia habitualmente indica la localización del cuerpo extraño
(cap. 369.1). La atelectasia es más frecuente cuando la aspiración
del cuerpo extraño se ha producido más de 2 semanas antes.
La exploración broncoscópica muestra colapso del bronquio
principal cuando la obstrucción se localiza en la unión traqueobronquial, y también puede poner de manifiesto la naturaleza de
dicha obstrucción.
La atelectasia pulmonar masiva se diagnostica en la radiografía de
tórax. Los hallazgos típicos son elevación del diafragma, estrechamiento de los espacios intercostales y desplazamiento de las estructuras del mediastino y del corazón hacia el lado afectado (fig. 402-1).
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa de la atelectasia. Si se debe a
derrame o neumotórax, se tiene que eliminar primero la compresión
externa. Con frecuencia los esfuerzos enérgicos para toser, la respiración profunda y la percusión facilitarán la expansión. La aspiración
con una sonda traqueal estéril puede facilitar la extracción de los
tapones de moco. La presión continua positiva en la vía respiratoria
(CPAP) puede mejorar la atelectasia.
La exploración broncoscópica se debe hacer de inmediato cuando
la atelectasia se deba a un cuerpo extraño o a otra causa de obstrucción
bronquial que se pueda eliminar. Cuando la atelectasia sea bilateral la
aspiración broncoscópica también se deberá realizar de inmediato.
También está indicada cuando una zona aislada de atelectasia persiste
durante varias semanas. Si no se identifica una base anatómica ni se
puede obtener material mediante aspiración, se deberá introducir una
pequeña cantidad de suero salino y se volverá a aspirar, con el fin
de recuperar secreciones bronquiales para cultivo y posiblemente
para análisis citológico. Los cambios frecuentes de postura, la respiración profunda y la fisioterapia respiratoria pueden ser útiles. La
ventilación con percusión intrapulmonar es una técnica de fisioterapia
respiratoria segura y eficaz. La oxigenoterapia estará indicada cuando
aparezca disnea o desaturación. La respiración con presión positiva
intermitente y la espirometría incentivada están recomendadas cuando
la atelectasia no mejora tras la fisioterapia respiratoria.
En algunas enfermedades, como el asma, la administración de
broncodilatadores y corticoides puede acelerar la desaparición de la
atelectasia. Se ha utilizado, como indicación no contemplada en
la ficha técnica, ADNasa recombinante humana (ADNasa rh), cuyo
uso sólo está aprobado en la fibrosis quística, en pacientes sin
fibrosis quística que sufren atelectasia persistente. Este producto
reduce la viscosidad de los residuos intrabronquiales purulentos.
En los pacientes con asma aguda grave se produce con frecuencia
taponamiento difuso de las vías respiratorias por secreciones espesas y viscosas, con las consiguientes atelectasias, que suelen ser
refractarias al tratamiento habitual. La ADNasa rh se ha empleado
en forma nebulizada en pacientes con asma aguda no intubados y
por vía intratraqueal para las atelectasias de asmáticos intubados,
con resolución de atelectasias que no respondían a los tratamientos
convencionales del asma.
e402-2 & Parte XIX El aparato respiratorio
[(Figura_1)TD$IG]
Figura 402-1 A, Atelectasia masiva del pulmón
derecho. El paciente tiene asma. El corazón y otras
estructuras mediastínicas se desplazan hacia la derecha durante la fase de atelectasia. B, Estudio comparativo después de la aireación posterior a la extracción
broncoscópica de un tapón de moco del bronquio principal derecho.
Tabla 402-2 EFECTOS BENEFICIOSOS DE LAS TÉCNICAS DE LIMPIEZA
DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN ENFERMEDADES INFANTILES
EFECTO BENEFICIOSO CLARO Y DEMOSTRADO
Fibrosis quística
PROBABLE EFECTO BENEFICIOSO
Enfermedad neuromuscular
Parálisis cerebral
Atelectasia en niños sometidos a ventilación mecánica
POSIBLE EFECTO BENEFICIOSO
Prevención de la atelectasia postextubación en neonatos
EFECTO BENEFICIOSO MÍNIMO O AUSENTE
Asma aguda
Bronquiolitis
Enfermedad de las membranas hialinas
Insuficiencia respiratoria sin atelectasia
Prevención de la atelectasia inmediatamente después de la cirugía
De Schechter MS: Airway clearance applications in infants and children, Resp Care 52:1382-1390, 2007.
En el capítulo 395 se comentan las atelectasias lobulares de la
fibrosis quística.
Pueden producirse atelectasias en pacientes con trastornos neuromusculares, que suelen tener tos ineficaz y dificultad para eliminar las secreciones respiratorias, lo que produce neumonía y
atelectasia. Existen varios dispositivos y tratamientos para ayudar
a estos pacientes, como la respiración con presión positiva intermitente, el insuflador-exuflador mecánico y la ventilación no invasora
con presión positiva binivel a través de una máscara nasal o facial.
Los pacientes con un trastorno neuromuscular intervenidos quirúrgicamente tienen un riesgo elevado de tener atelectasia postoperatoria y posteriormente una neumonía. Las atelectasias migratorias
del recién nacido, una forma de presentación especial, pueden ser
secundarias a un trastorno neuromuscular.
Se ha descrito una asociación entre la aparición de atelectasia
lobular y la necesidad de ventilación mecánica. Aunque la atelectasia lobular es una causa poco frecuente de morbilidad a largo plazo,
su aparición puede obligar a prolongar la ventilación mecánica o a
reintubar al paciente. En pacientes ventilados suele estar indicada la
presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la presión continua positiva en la vía respiratoria (CPAP).
Las terapias para la limpieza de la vía respiratoria que se utilizan
en adultos con frecuencia se recomiendan y utilizan en poblaciones
infantiles. Sin embargo, debido a las diferencias de la fisiología y la
anatomía respiratorias entre niños y adultos, las tácticas aplicables
a una población pueden no ser procedentes en la otra. La atelectasia
por fibrosis quística es la única entidad infantil que se beneficia
claramente de la terapia de limpieza de las vías respiratorias, aunque también es probable que se beneficie de dicho tratamiento la
atelectasia debida a enfermedad neuromuscular, parálisis cerebral o
ventilación mecánica (tabla 402-2). Hasta la fecha no se ha demostrado que sea superior ninguna técnica de limpieza de la vía respiratoria.
BIBLIOGRAFÍA
Ashizawa K, Hayashi K, Aso N, et al: Lobar atelectasis: diagnostic
pitfalls on chest radiography, Br J Radiol 74:89-97, 2001.
Birnkrant DJ: The assessment and management of the respiratory complications of pediatric neuromuscular diseases, Clin Pediatr 41:
301-308, 2002.
Engoren M: Lack of association between atelectasis and fever, Chest
107:81-84, 1995.
Girardi G, Contador AM, Castro-Rodriguez JA: Two new radiological
findings to improve the diagnosis of bronchial foreign-body aspiration in children, Pediatr Pulmonol 38:261-264, 2004.
Hendriks T, de Hoog M, Lequin MH, et al: DNase and atelectasis in
non-cystic fibrosis pediatric patients, Critical Care 9:R351-R356,
2005.
Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, et al: Use of the mechanical InExsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and
impaired cough, Chest 125:1406-1412, 2004.
Scolieri P, Adappa ND, Coticchia JM: Value of rigid bronchoscopy in
the management of critically ill children with acute lung collapse,
Pediatr Emerg Care 20:384-386, 2004.
Thomas K, Habibi P, Britto J, et al: Distribution and pathophysiology
of acute lobar collapse in the pediatric intensive care unit, Crit Care
Med 27:1594-1597, 1999.
Tokar B, Ozkan R, Ilhan H: Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in
delayed presentation, Clin Radiol 59:609-615, 2004.
Tsai SL, Crain EF, Silver EJ, et al: What can we learn from chest radiographs in hypoxemic asthmatics? Pediatr Radiol 32:498-504, 2002.
Yen Ha TK, Bui TD, Tran AT, et al: Atelectatic children treated with
intrapulmonary percussive ventilation via a face mask: clinical trial
and literature overview, Pediatr Int 49:502-507, 2007.