Hallazgos TC en Adenomas suprarrenales: Un nuevo signo, el

Hallazgos TC en Adenomas suprarrenales: Un nuevo signo,
el signo del vaso.
Poster no.:
S-0309
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
C. Vergara Díaz, D. Hernandez, J. C. Pernas Canadell; Barcelona/
ES
Palabras clave:
TC-Angiografía, TC, , Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-0309
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Objetivos
Introducción
Los adenomas suprarrenales (AA) son tumores benignos de tipo glandular que
surgen de la corteza de la glándula suprarrenal. Se producen comúnmente en los
adultos, pero se pueden encontrar a cualquier edad. Los AA no funcionantes son
asintomáticos y no tienen potencial de transformación maligna. Normalmente se
encuentran incidentalmente cuando se realizan exploraciones (TC o RM) por otras
razones, incluyéndose por lo tanto en la categoría "incidentalomas suprarrenales" [1].
El diagnóstico diferencial de éstos incluye al mielolipoma, carcinoma de corteza
suprarrenal, metástasis y feocromocitoma entre otros.
Los incidentalomas suprarrenales se observan en aproximadamente el 4% a 6% de la
población que ha sido sometida a una prueba de imagen [2, 3] y la mayoría de ellos son
lesiones benignas en pacientes sin un historial de cáncer [4, 5]. Lesiones adenomatosas
se detectan en menos del 1% de pacientes menores de 30 años, en alrededor del
7% de pacientes de 70 años o más y aproximadamente el 94% de estas lesiones se
corresponden con un AA no funcionante [1, 4, 6, 7]. 2% a 3% de los incidentalomas
suprarrenales son malignos, porcentaje que aumenta con la edad y la frecuencia es
de alrededor del 2 % para el carcinoma de corteza suprarrenal y menos del 1% para
las metástasis suprarrenales [8, 9]. En los pacientes estudiados por un tumor maligno
conocido el índice de enfermedad metastásica es tan alta como un 25% a 36% [10].
Otras neoplasias adrenales incluyen al angiosarcoma, linfoma y feocromocitoma, que
son aún más raras en la población general.
Anatomía normal y vascularización de la glándula suprarrenal [11]
Las glándulas suprarrenales son un órgano par con forma de triángulo, que se asientan
sobre la parte superior de los riñones. Pesan alrededor de 6 gramos y sus diámetros
aproximados son 40 a 50 mm de largo, 20 a 40 mm de ancho y 8 a 10mm de espesor.
Cada glándula suprarrenal se compone de dos tejidos diferentes: la corteza suprarrenal
y la médula suprarrenal. La corteza sirve como una capa exterior y la médula como una
capa interior, ambas de las cuales están encapsuladas por tejido conectivo.
Arterias
Cada glándula está irrigada por tres fuentes arteriales diferentes, llamadas arterias
suprarrenales. La arteria suprarrenal media, que es inconstante, se origina en la aorta
para alcanzar el borde medial de la glándula, donde se divide para dar riego a ambos
lados de su cuerpo. La arteria suprarrenal superior, que se encuentra en un número de
1 a 3, se deriva de la arteria frénica superior y proporciona la vascularización sobre la
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parte superior y medial de la glándula. Por último, la arteria suprarrenal inferior proviene
de la arteria renal o una de sus ramas terminales e irriga al polo suprarrenal inferior.
Venas (Figura 1) [11, 12]
El drenaje venoso suprarrenal no guarda ninguna analogía con el sistema vascular
arterial y es muy constante, existiendo una vena adrenal central que recoge casi la
totalidad del drenaje venoso. Surge desde la ranura mayor de la glándula para terminar
en la pared postero-medial de la vena cava inferior en el lado derecho y en el margen
superior de la vena renal izquierda en el lado izquierdo. En condiciones normales la
vena adrenal se puede ver realzada el la fase venosa de una tomografía computarizada
realizada con contraste (TC-CC), especialmente la porción extra-glandular de la misma.
La vena central en el lado derecho se puede duplicar y hasta triplicar, pero aunque
algunas de estas venas supernumerarias puedan drenar hacia la vena frénica o renal
derecha, siempre habrá una vena central drenando hacia la vena cava inferior [12].
La vena central en el lado izquierdo también es muy constante, teniendo una trayectoria
descendente hacia el margen superior de la vena renal izquierda y teniendo la mayoría
de las veces una afluente, la vena frénica inferior.
Ambas glándulas suprarrenales también tienen un número de venas superficiales o
capsulares que se extienden desde la superficie de la glándula hacia la grasa perirrenal
o cápsula renal.
Estado del arte de las características por imagen de los AA
Las glándulas suprarrenales son órganos abdominales de difícil acceso, por lo tanto,
se requieren exámenes de imagen como la tomografía computarizada, resonancia
magnética o PET para su correcta evaluación. A continuación se describen las
principales características de la TC para los AA.
Tomografía computarizada
La TC no sólo detecta a los incidentalomas suprarrenales, sino que también ofrece
uno de los mejores medios para alcanzar el diagnóstico correcto y diferenciar un tumor
benigno de uno maligno. Las principales características de los AA incluyen: una densidad
homogénea; contornos lisos y márgenes afilados; bajos valores de atenuación; píxeles
negativos en el análisis de histograma; lavado rápido del medio de contraste, pequeño
tamaño y estabilidad en el tiempo. Debido a que estos resultados no siempre están
presentes o son equívocos, múltiples protocolos para el análisis mediante fórmulas del
lavado de contraste se han descrito para su evaluación. Además, otras pruebas como la
resonancia magnética o el PET podrían realizarse cuando el contexto clínico lo necesite
o se requiera de información adicional.
Densidad homogénea
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Los AA son generalmente homogéneos en cuanto a su atenuación, ya sea en imágenes
con o sin contraste. La hemorragia, calcificaciones, necrosis y grasa macroscópica son
hallazgos poco frecuentes [7, 13, 14].
Morfología
Los AA tienden a presentar un contorno liso y márgenes afilados, mientras que las
lesiones malignas tienden a presentar un borde irregular [8, 10]. Estas características
por sí solas no son específicas, porque cuando se encuentran, la mayor parte de
las lesiones suprarrenales son de pequeño tamaño, lisas y uniformes en su forma,
independientemente de sus características histológicas .
Atenuación
Los AA contienen lípidos en diversos grados y éstos reducen su coeficiente de
atenuación en la TC. Un valor umbral de 10 UH es generalmente aceptado como un valor
de corte para el diagnóstico de un AA rico en lípidos, dado que este umbral tiene una
sensibilidad del 71% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de AA [7, 8, 10, 15].
Desafortunadamente, hoy en día la mayoría de los exámenes se realizan con el uso de
medios de contraste, por lo tanto, no es posible evaluar la atenuación en muchos casos.
Análisis de histograma CT
La técnica implica el análisis de una región de interés de la lesión suprarrenal, que se
procesa con una herramienta de análisis de histograma. La cantidad de lípidos en la
lesión es proporcional al número de píxeles negativos dentro de ella [10, 16]. Los AA
contienen píxeles negativos mientras que las metástasis no. Sin embargo, resultados de
estudios de análisis de histograma son disímiles y los píxeles negativos se han descrito
tanto en AA como metástasis, feocromocitoma y carcinoma de corteza suprarrenal.
Entonces, parece ser que la aplicación clínica más práctica del análisis de histograma
es servir como una herramienta auxiliar a la TC, donde puede mejorar la sensibilidad,
mantenimiento la especificidad. Sin embargo, la mayoría de los departamentos no
utilizan habitualmente esta herramienta como un método de análisis.
Lavado
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La TC es una prueba muy específica y relativamente barata para la diferenciación de
los AA de las lesiones malignas. Varios investigadores han demostrado que el uso de
fórmulas de lavado de contraste permiten distinguir a los AA de lesiones malignas de
una manera más satisfactoria que la TC por si sola. Tanto los AA ricos como pobres en
lípidos tienden a lavar contraste de una manera más rápida que las lesiones malignas
y esto puede ser el resultado de la mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos en
las lesiones malignas en comparación con las lesiones benignas. La mayoría de los
investigadores utilizan un porcentaje relativo de lavado del 40% (RPW) y un porcentaje
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absoluto de lavado del 60% (APW) como valores de corte para una exploración realizada
antes y después de 15 minutos de administrado el medio de contraste. Por lo tanto,
cualquier lesión que demuestre más de un 40% de RPW o más de un 60% de APW se
considera un AA, con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Esta técnica
es la principal herramienta utilizada para distinguir un AA de otras lesiones en muchas
instituciones y es superior a la TC por si sola. Las lesiones que demuestren menos de un
40% de RPW o menos de un 60% de APW tras 15 minutos de administrado el contraste
son casi siempre malignas [7, 8, 10].
Tamaño
El tamaño es una variable importante para predecir la malignidad de una masa
suprarrenal descubierta incidentalmente. Las lesiones más pequeñas suelen ser
benignas y por el contrario las lesiones más grandes suelen ser malignas, sin embargo,
es importante distinguir entre las poblaciones con o sin antecedentes de neoplasias.
En general, el punto de corte se encuentra alrededor de los 6 cms, debido a que la
probabilidad de malignidad aumenta a aproximadamente el 85% si la lesión es mayor
que esta medida [7, 8, 17, 18].
Estabilidad en el tiempo
Como regla general, cualquier lesión adrenal que aumente de tamaño en el tiempo
puede ser considerada maligna y en la práctica clínica, cualquier aumento de tamaño es
generalmente considerado maligno hasta que se demuestre lo contrario. Por el contrario,
la estabilidad de una lesión sugiere benignidad, porque es muy raro que una lesión
maligna sin tratamiento permanezca estable después de un seguimiento de 6 meses [4,
10, 14]. El umbral para la calificación de un aumento de tamaño de manera significativa
es desconocido, pero se debe argumentar que la mayoría de las masas suprarrenales
que exhiben un patrón de crecimiento lento no son malignas. Por el contrario, se ha
descrito que los carcinomas de corteza suprarrenal tienen típicamente una tasa de
crecimiento rápida de más de 2 cms por año [1, 19].
El Colegio Americano de Radiología considera, que en pacientes sin antecedentes de
enfermedad maligna, con incidentalomas pequeños de menos de 4 cms, no se justifica
un extenso y costoso estudio diagnóstico. Así también, si una lesión de cualquier tamaño
tiene características típicas de benignidad, como un AA rico en lípidos o un mielolipoma,
ningún estudio diagnóstico adicional o de imágenes de seguimiento es necesario.
Aquellas lesiones estables durante al menos 1 año, se pueden considerar benignas y no
es necesario seguirlas en el tiempo. Por el contrario, dado que se desconoce un punto
de corte aceptado para el crecimiento de una lesión, la realización de una biopsia o una
resección puede considerarse [20].
Objetivo: Describir un nuevo signo TC útil para el diagnóstico de AA.
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Abreviaturas: AA = adenoma suprarrenal; TC-CC = tomografía computarizada con
contraste; TC = tomografía computarizada; RM = resonancia magnética; PET =
tomografía por emisión de positrones.
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Fig. 1: Anatomía y drenaje venoso suprarrenal
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Material y método
Se diseñó un estudio descriptivo basado en la revisión de la historia clínica y
seguimiento de 50 pacientes con diagnóstico de AA, realizado por medio de tomografía
computarizada con contraste (TC-CC) y que presentaron el Signo Del Vaso (Figuras 2, 3
y 4 [video]). Los pacientes fueron seguidos por medio de TC-CC, siendo posible evaluar
los diámetros de los AA, la mejor fase de representación del Signo Del Vaso y el intervalo
de tiempo entre las exploraciones.
El diagnóstico de certeza se hizo en base a los hallazgos TC de acuerdo con el estado del
arte de las características por imagen de los AA y su estabilidad en el tiempo. También
fueron realizadas RM y PET a algunos pacientes encontrándose resultados consistentes
y algunos pacientes fueron sometidos a cirugía, siendo el diagnóstico histológico posible.
Debido a que la mayoría de nuestros estudios se realizaron a pacientes en seguimiento
por neoplasias de otros órganos, con estudios TC llevados a cabo directamente en fase
venosa, es que nosotros no evaluamos la atenuación de las lesiones ni las fórmulas de
lavado de contraste. Así tampoco utilizamos rutinariamente herramientas de histograma
como un método de análisis.
Como grupo control se evaluaron estudios TC de pacientes con diagnósticos
diferenciales confirmados histológicamente, como el carcinoma de corteza suprarrenal
(2 casos), metástasis (15 casos), linfoma (2 casos), feocromocitoma (6 casos),
hemangioma (1 caso) y mielolipoma (2 casos).
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Fig. 2: Signo Del Vaso
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Fig. 3: Signo Del Vaso en 6 pacientes diferentes
Fig. 4: Signo Del Vaso
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Resultados
Todos los AA se presentaron con un contorno liso y márgenes afilados, involucrando
a una porción o la totalidad del cuerpo de la glándula suprarrenal. El tamaño basal
promedio para los AA del lado derecho fue de 21,8 mm (eje largo) y 22,3 mm para
los AA del lado izquierdo. El tamaño control promedio fue de 22,5 mm y 22,4 mm
respectivamente. Encontramos una estabilidad en el tiempo promedio de 1.080 días
(35,5 meses) y un aumento de tamaño de 0,71 mm para los AA del lado derecho y 0,13
mm para los AA del lado izquierdo, todos hallazgos compatibles con el estado del arte
de las características por imagen de los AA (Tabla 1).
Ninguna patología de control, histológicamente confirmadas, tales como el carcinoma de
corteza suprarrenal (todos los casos), metástasis (todos los casos), linfoma (todos los
casos), feocromocitoma (todos los casos), hemangioma (todos los casos) o mielolipoma
(todos los casos) presentó el Signo Del Vaso (Tabla 2; figuras 5 y 6 [vídeo]).
Exámenes RM (1 caso) y PET (2 casos) fueron realizados en algunos pacientes,
mostrando resultados consistentes, sin cambios en los diagnósticos y pudieron ser
utilizados como exámenes de control para evaluar las variables de nuestro estudio.
Además, algunos pacientes fueron sometidos a cirugía (2 casos), siendo AA el
diagnóstico histológico. Entonces, todas las lesiones con el Signo Del Vaso se
comportaron como adenomas (Tabla 3).
El Signo Del Vaso fue mejor representado en una fase venosa (96%) y mientras más
grande era el adenoma y mayor su carga lipídica, mejor se representó el Signo Del Vaso.
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Fig. 5: Tabla 1
Fig. 6: Tabla 2
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Fig. 7: No Signo Del Vaso en distintas patologías de control (metástasis, feocromocitoma
y carcinoma de corteza suprarrenal)
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Fig. 8: Linfoma suprarrenal bilateral sin Signo Del Vaso
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Fig. 9: Tabla 3
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Conclusiones
La suma de estos hallazgos representan un alto grado de correlación entre el Signo Del
Vaso y el diagnóstico de AA, el que creemos está cercano al 100%. Por lo tanto, cuando
está presente, el Signo Del Vaso es un signo útil y fiable para el diagnóstico de AA.
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