Caso 1. En que están pensando….

Anuncio
Caso 1.
• Urgencia llena
• Mujer 37 años, palpitaciones, ansiedad,
cefalea
• T3 por catete
En que están pensando….
• SV: 160/95, 107x´, afebril, Sat OK
• Temblorosa
• 2 meses con episodios similares
• Mujer, o sea, nerviosa
Caso 2.
•
•
•
•
•
Mujer 50 años
Crisis de sudoración y palpitaciones
Hace 2 meses
Reglas irregulares
Al examen hipertensa, no sabia
Caso 3.
• Mujer 65 años
• HTA difícil manejo (3 fármacos)
• Dolor Torácico, Pa 210/120
• Caso 1:
• Caso 2:
• Caso 3:
Crisis Angustia
Menopausia
SCA con SDST (HTA)
Feocromocitoma
• Raros (0,2% hipertensos)
• Tumor productor de catecolaminas
• Cualquier lugar de la cadena simpatica
– 90% adrenales
– 10% bilateral
– 10% malignos (hueso, higado, pulmon)
• 10% asociado a otras patologias
– NEM IIA: Ca tiroides, hiperplasia paratiroides
– Von Hippel-Lindau: tumores/quistes en riñon/pancreas,
hemangiomas SNC, angiomas retina
– neurofibromatosis
Feocromocitoma clínica
• Exceso catecolaminas
– 80 % Hipertensión (en crisis o sostenida)
– Taquicardia
– Palidez ≠ Bochornos
– Sudoración
– Cefalea
Corazón del feocromocitoma
•
•
•
•
Miocarditis con infiltrados inflamatorios
Miocardiopatía dilatada
IAM con o sin SDST
ECG: taquicardia, HVI, T(-) difusa
Más raras y más graves
• Hemorragia intratumoral: dolor subito flanco,
con o sin irradiacion, gran HTA y vomitos.
– Sospecha colico renal, AAA= TAC= dgn
– Post qx, trauma o en eº
• Falla multiorganica: fiebre, encefalopatia y
labilidad vascular (hipo/hipert). Requiere
sacar tumor.
Escenarios
• Paciente tranquilo, sospecha (Casos 1 y 2)
– Metanefrinas en plasma
• Muy sensible y muy inespecífico.
• Si (+) se sigue con catecolaminas en orina de 24h
• Imágenes: TAC, RNM
• Hallazgo de imágenes en estudio de dolor
abdominal
Escenarios
• Paciente que requiere dgn/manejo urgencia
Emergencia Hipertensiva
•
•
•
•
Manejo de emergencia (SCA; disección Ao, etc)
Labetalol (bloqueo alfa y beta)
Bloqueador canales de Calcio (vasoespasmo)
Si sospecha= no Betabloqueo puro por riesgo de
efectos alfa
suprarrenales
STRESS
hipotálamo
hipofisis
Renina/Angiotensina
Niveles de Potasio
Mineralocorticoides
(Aldosterona)
Adrenalina
Noradrenalina
Hipertensión
Taquicardia
Glicogenolisis
Taquipnea
Redistribución del flujo
Glucocorticoides
(cortisol)
Retención de agua y sodio
Eliminación de potasio
Aumenta glicemia
Modula respuesta inmune
Mantiene tono y permeabilidad
vascular
STRESS
hipotálamo
hipofisis
Renina/Angiotensina
Niveles de Potasio
Mineralocorticoides
(Aldosterona)
Adrenalina
Noradrenalina
Gucocorticoides
(cortisol)
Caso 4.
•
•
•
•
Mujer 43 años
Vómitos y diarrea
100x´
T3
• Por que tanta mujer??
Caso 4.
• Mujer joven, muy decaída
• 90/40, 100x´, afebril, HGT 75
• Para empezar…….
• 5 días con diarrea sep y vómitos
• Mareos al ponerse de pie, hoy se desmayó
• AR, prednisona 15 mg/d.
SHOCK
Hipovolémico
Séptico
SUPRARRENAL
Insuficiencia adrenal
• Primaria o secundaria
• Crónica o aguda
primaria
secundaria
crónica
Addison
Uso esteroides crónico
Tumor o Qx pituitaria
Sarcoidosis
aguda
Hemorragia adrenal
(sepsis,
meningococcemia,
TACO, trauma)
Isquemia adrenal
(trombofilia, 36% SAF)
Etomidato……..
Apoplejía pituitaria
Necrosis pituitaria
postparto (Sheehan)
TEC
Insuficiencia adrenal de cualquier causa
Fatiga y debilidad, desánimo
Anorexia y baja de peso
Nauseas, vómitos y diarrea
Hipoglicemia
Hipotensión
Addison
•
•
•
•
Problema es de la glándula completa.
Faltan gluco y mineralocorticoides
Hiperk, hipoNa, hipovolemia
Exceso de ACTH: hiperpigmentación de piel y
mucosas
• Curso crónico pero es frecuente que se
diagnostique por intercurrencia que termina en
crisis adrenal
Addison
• Primera causa es autoinmune (promedio 1º
mundo)
• TBC, HIV, metástasis
• >80% glándula enferma
– TBC 10-15 años post infección primaria
– HIV por mismo virus, oportunistas (CMV, toxo,
criptococo, histoplasmosis, TBC, PC), neoplasias
(Kaposi, LNH) y drogas (ketoconazol, rifampicina,
fenitoina)
– Metástasis pulmón, mama
• DEBUT: Trauma, Qx, paciente critico (sepsis)
Crisis adrenal
• Aguda sobre crónica (aumento de demanda
en enfermo critico, trauma o Qx)
• Aguda pura (sangre o infarto, arriba o abajo)
• No olvidar pacientes en tratamiento esteroidal
(por suspensión o mayores requerimientos):
LO MAS FRECUENTE
Crisis adrenal
• Hipotensión refractaria a fluidos y drogas
vasoactivas
• Laboratorio:
– Altos: Potasio, Cloro
– Bajos: Sodio, Glicemia
– Cortisol al azar: diagnóstico solo si bajo, en
condiciones de stress.
Crisis adrenal. Estudio
• Cortisol al azar: diagnóstico solo si bajo, en
condiciones de stress.
• Difícil interpretar por ciclo circadiano e inútil en el
contexto de uso hidrocortisona, metilprednisolona y
prednisona
• Dexametasona no falsea estudio posterior pero solo
tiene efecto glucocorticoide
• Hidrocortisona altera estudio posterior pero tiene
efecto gluco y mineralocorticoide
Crisis adrenal. Manejo
• Mucho volumen (hipoglicemia)
• ATB (sepsis)
• Hidrocortisona v/s Dexametasona
Addison conocido
Terapia esteroidal cr
Sospecha de origen
secundario (SNC)
No estudio
Hidrocortisona 50-100 mg c/6h
Déficit glucocorticoides
Dexametasona
Estudio estimulación
con ACTH símil
Sospecha de origen
primario (Addison)
Dexametasona +/Florinef
Cortisol random
Hidrocortisona
Estudio posterior
Una larga teleserie….
ETOMIDATO Y SUPRARRENAL
•
•
•
•
•
Etomidato produce supresión suprarrenal
Sepsis produce supresión suprarrenal
Trauma puede producir supresión suprarrenal
No hay trabajos q demuestren peor outcome
Será asi……………..?
Descargar