Corticoterapia en pacientes criticos

Corticoterapia en pacientes críticos
Dr. Oscar Brunetto
División Endocrinologia
Introducción
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La síntesis de glucocorticoides por la corteza adrenal y su regulación son cruciales para la vida, especialmente en pacientes es situaciones de stress.
La presencia de insuficiencia adrenal primaria o secundaria se asocia con aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades criticas (Arlt 2003)
El uso de glucocorticoides para el tratamiento de distintas enfermedades es la causa mas frecuente de insuficiencia suprarrenal en adultos y niños.
CNS Setpoint
(Nucleo
Paraventricular)
Hipotálamo
Ritmo Circadiano
Stress
Trauma
Dolor
Hipoglucemia
Hemorragia
CRH
Hipofisis
ACTH
Cortisol
= Stimulatory Pathway
Corteza Adrenal
= Inhibitory Pathway
200
20
100
10
12:00
4:00
8:00
12:00
4:00
Noon
Hora del día
8:00
12:00
4:00
Plasma [Cortisol] µg/100 ml
Plasma [ACTH] pg/dl
Ritmo Circadiano
Eje adrenal en pacientes críticos
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El eje adrenal durante episodios de stress se activa presentando valores de cortisol entre 40 – 50 ug/dl
Las proteínas de transporte del cortisol (CBG y albumina) disminuyen, aumentando las concentraciones de cortisol libre.
Si existe fallo renal, aumenta la vida media del cortisol
Las citoquinas alteran la afinidad del cortisol por el receptor (aumentando su afinidad,dism.clerance)
Respuesta del eje adrenal a las enfermedades criticas
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Perdida del ritmo circadiano
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En una primera etapa( enf critica aguda) existe aumento del cortisol
plasmático y de la ACTH
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Distintas citoquinas (IL1,IL2 IL 6)estimulan el eje y modulan la
acción de los glucocorticoides.
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LPS (lipopolisacaridos) disminuyen la produccion de cortisol
(aumenta corticosterona)
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Los niveles de CBG disminuyen (Hígado) por la producción de
elastasas, llevando a un aumento del cortisol libre.
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El la fase crónica ,los niveles de cortisol se mantienen elevados y la
ACTH y los niveles de CBG lentamente se tienden a normalizar
Van Den Berghe 2008 Sprung 2011
Evaluación del eje adrenal
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Determinaciones basales
Cortisol y ACTH Basal y circadiano en plasma
Cortisol libre urinario
Cortisol en saliva
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Test Funcionales
Hipoglucemia insulinica
Test de CRH
Test de ACTH a dosis convencional y bajas Test ACTH a dosis estandar
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Test mas utilizado para evaluar la supresion del eje adrenal
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Procedimiento:
` Dosis: 1‐24 B ACTH IV or IM:
` 125 μg si es menor de 3 años.
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250 μg si tiene 3 años o mas de edad.
Medir el cortisol plasmático basal y 30 minutos post inyeccion de la ACTH.
Representa un estimulo suprafisiologico (algunos pacientes con insuficiencia adrenal de reciente comienzo podrian responder)
Test ACTH a dosis estandar
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Respuesta normal con Synacthen (amp:250 ug) ( 30 minutos):
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Cortisol basal > 5 μg/dL
Aumento a los 30 minutos de por lo menos 7 μg/dL sobre el basal (delta cortisol)
Post estimulo a los 30 minutos el pico debe ser igual o mayor a 18 μg /dL
Los niveles de cortisol basal varian durante el dia
Los niños con niveles basales mas elevados → presentan menores incrementos de cortisol durante la prueba.
La respuesta normal es un nivel post estimulo de cortisol >18 μg/dL a los 30 minutos.
Test ACTH a bajas dosis (LDST)
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Es un test relativamente nuevo. Aun existen algunas discrepancias acerca de la dosis o los tiempos de extración de la muestra:
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Medir cortisol antes y post‐ ACTH
Su potencial importancia seria:
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Dosis mas fisiologicas de 1‐24 ACTH podrian ser mas sensibles comparadas con las dosis mas altas para la evaluacion de formas leves o de reciente comienzo de disfuncion del eje adrenal
Pero aun no existen viales de 1 ug en el mercado por lo que pueden ocurrir errores o inexactitudes (errores de dilucion, diferentes dosis utilizadas por los grupos, etc)
Prueba de ACTH a bajas dosis en pacientes pediátricos
26
24
Mean (ug/dl)
22
20
18
16
14
12
10
BASALM
CORT20
CORT10
CORT40
CORT30
PICO
CORT60
DELTA
Tiempo (min)
Brunetto 2005
ACTH 1‐24,Dosis: 0,5ug /m2/dosis
Resultados (cortisol ug/dl)
Basal
Cort 10’
Cort 20’
Cort 30’
Cort 40’
Cort 60’
Pico
Media
11,7
15,8
20,02
22,3
19,6
16,4
23,79
Median
10,5
15,1
19,2
22,8
20,4
16,2
24
DS
4,81
4,62
4,17
4,55
5,51
5,42
4,41
95%CI
10,0 ‐13,1
14,1 ‐17,1
18,7 ‐ 21,7
20,7‐ 23,5
17,6 ‐21,1
14,4 ‐17,8
22,3 ‐ 25
Rango
5,0‐23
6,0 –24,5
12,5 ‐29,8
11,2‐31,6
20,2‐33
7,5‐27,7
16,3 ‐ 33
n: 43 ptes
Brunetto 2005
Causas de insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos
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Disminución de la producción de cortisol
- Disfunción Hipotálamo. Hipof.
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Resistencia a ACTH o cortisol
Depleción CBG
Disminución expresión GR
Daño glandular
Disminución afinidad GR
Congénitas
Disminución. función GR
Uso de GCs
Aumento conversión cortisol
Inmadurez eje (Neo) en cortisona (inactiva)
- Disfunción glándula adrenal
Hemorragia o infarto
Drogas (etomidato ,GCs) Agotamiento glandular Insuficiencia adrenal
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Crisis Aguda
‐ Fulminante
‐ Grave
‐ Generalmente desencadenada por stress, infeciones.
‐ Destrucción hemorrágica
‐ Suspensión aguda GC
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Forma crónica
‐ Instalación insidiosa
‐ Cefalea, perdida de peso, debilidad muscular.
‐ Vómitos. Hipotensión ortostatica
Síntomas de Insuficiencia adrenal `
General
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Apatía, fatiga, letargia
Fiebre, sind. purpurico
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Clínica
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- Enfermedad critica
Hemorragia
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Hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica. Sepsis viral, bacteriana o
- Medicaciones
Gastrointestinal
Anorexia, nausea,vomitos Cirugia
fungica Mental
Shock `
Laboratorio
GCs
Hipoglucemia, hiponatremia Etomidato, Ketoconazol hipercalemia, hipercalcemia
DFH, Fenobarbital, RAMP neutropenia, eosinofilia
Deprivación glucocorticoidea
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Dependencia física ‐ Anorexia ‐ Perdida de peso
‐ Nauseas ‐ Astenia
‐ Vomitos ‐ Cefaleas
‐ Mialgias ‐ Artralgia
‐ Fiebre ‐ Taquicardia
‐ Hipotension postural `
Dependencia psicologica
Manejo del paciente que recibe corticoterapia
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Tipo de glucocorticoide, dosis, vía y tiempo de administración.
Enfermedad de base o indicación del paciente.
La clínica del paciente luego de la supresión del tratamiento puede ser la suma de la enfermedad de base mas la deprivación corticoidea.
INSUFICIENCIA ADRENAL
Potencias relativas de los glucocorticoides
Corticoide
Hidrocortisona
Metilprednisona
Metilprednisolona
Betametasona
Dexametasona
Glucocorticoide
Mineralocorticoide
1 4
5
25 ‐ 30
30
1
0,8
0,5
0
0
Dosis de reemplazo fisiológico: Hidrocortisona 12 – 15 mg /m2/día
Equivale por ej a 2,5 mg /m2/día de metilprednisona (VO)
0,25 mg /m2 día de dexametasona (EV) o 0,4 mg/ m2 día (VO)
Suspensión de la corticoterapia
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En general los pacientes que recibieron terapia por menos de 10 días de tratamiento no presentan supresión del eje.
Paciente con aspecto cushing : considerar eje suprimido.
En todos los casos pesquisar signos y síntomas de deprivación.
INSUFICIENCIA ADRENAL .DESCENSO PROGRAMADO
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Estar seguro que el paciente no requiere mas corticoides a dosis terapéutica
Calcular la dosis equivalente de hidrocortisona (tabla)
Comenzar a descender la dosis de corticoide un 25 % cada 4 a 7 días hasta llegar a la dosis fisiológica de reemplazo Hidrocortisona 12 – 15 mg/m2/dia VO)
Pasar a dosis subfisiologica (< 12 mg /m2/día) durante 7 a 10 días evaluando tolerancia (reactivación de enfermedad de base y/o signos de deprivación glucocorticoidea) (en pac. que recibieron mas de 30 días de tto)
Con buena tolerancia pasmos a días alternos con la misma dosis
INSUFICIENCIA ADRENAL
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Dosaje de cortisol a las 8 hs del día que le toca recibir corticoides (previo al mismo)
‐ Cortisol > 12 – 20 ug/dl: eje conservado
‐ Cortisol > 5 y < 12 ug/dl: Prueba de ACTH bajas dosis
‐ Cortisol < 5 ug/dl: continuar con dosis subfisiologicas a dias
alternos y pautas antiestres
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Tener presente que mientras recibe el corticoide en dosis fisiológica, se divide la dosis en dos tomas, al pasar a dosis subfisiologica, recibe la dosis diaria en una toma a las 8 hs
INSUFICIENCIA ADRENAL .PROFILAXIS
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Indicaciones
‐ Todo paciente que haya recibido corticoides (tópicos o inhalados) en forma prolongada
‐ Todo paciente que haya recibido alguna medicación que actué
sobre el eje adrenal ( medroxiprogesterona) ‐ Pacientes con insuficiencia adrenal establecida
‐ Profilaxis pre y post Qx de tumores selares y supraselares ‐ Ante la duda de la presencia de algún factor predisponerte
INSUFICIENCIA ADRENAL
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Stress leve:fiebre, dolor, procesos dentales ( extracción molar), infecciones leves sin vómitos (buen estado general). Duplicar dosis de hidrocortisona por vía oral, durante la duración del proceso (48‐72 hs)
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Stress grave:vómitos, cirugías, infecciones severas, crisis adrenal (mal estado general)
Hidrocortisona 60 mg/m2/dosis, EV, en bolo.
Seguir con hidrocortisona 60 mg/m/día cada 4 a 6 hs o en goteo continuo durante 48 hs.
Luego se maneja como estrés leve por 48 hs antes de volver a la dosis habitual.
INSUFICIENCIA ADRENAL
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Cirugía programada (profilaxis quirúrgica)
Hidrocortisona 60 mg/m2/dosis 1 hora antes procedimiento +
60 mg /m2/ dosis durante el mismo `
Luego continuar durante 24 – 48 hs con dosis de 60 mg/m2/día para luego según el caso disminuir progresivamente
Agradecimientos
Clínicos
Bioquímicos
Dra. Nora Nigro
Lic. Claudia Insua
Dra. Mónica Bre
Dra. María Teresa Eliseo
Dr. Alfredo Chamoux
Sra. Mónica Alvarado
Dra. Claudia Hernández
Sra. Leticia Angeli
Dra. Verónica Figueroa