Cirugía de los tumores localizados en áreas elocuentes
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HSRG HIGA San Roque Gonnet XXI Jornadas de la Sociedad de Neurología de La Plata “Dr. Osvaldo Scipioni” 29 de Agosto de 2014 Cirugía de los tumores localizados en áreas elocuentes. Análisis de las técnicas de neurofisiología intraoperatoria y presentación de resultados Autores: Burry G,1,2,3, Brividoro L1,2,3, Carril N1,2,3, Eiras N2, Solís P1, Cristalli D2 1 Fundación “Dr. César R. Burry”, 2 HIGA San Roque, 3 Sanatorio Ipensa. La Plata, Buenos Aires Gliomas • Infiltración del parénquima normal • El grado de resección se correlaciona con el período libre de recidiva • Retardo en la progresión de la enfermedad Bajo grado: crisis epiléptica. Pacientes jóvenes Infiltración de vías funcionales subcorticales Alto grado: déficit focal. Pacientes de edad avanzada Destrucción o desplazamiento del tejido funcional comprometido Áreas elocuentes • Discordancia anátomo- funcional • Su daño se traduce en un déficit funcional significativo. • Estrecha relación con la calidad de vida postoperatoria • Su afectación se considera factor de mal pronóstico • Margen de seguridad en la resección de 1 cm para asegurar su indemnidad. Criterio oncológico Mayor resección posible con el mínimo deterioro en la calidad de vida Evaluación prequirúrgica: estudios funcionales Resonancia magnética funcional • efecto de la deoxihemoglobina en las señales de resonancia, reflejando cambios locales en la respuesta vascular del tejido cerebral, como una medida indirecta en la actividad neuronal • se evocan funciones cerebrales específicas Tractografía • a partir de secuencias de resonancia magnética y permiten definir vías funcionales con su extensión subcortical así como también su relación con la lesión de interés. • fusión con técnicas de monitoreo intraoperatorio Estimulación crónica • Determinación de áreas elocuentes localizadas en íntima relación con el tumor, con el foco epileptógeno o con ambos • Permite la remoción de tejido que genera descargas anormales y que no siempre coincide exactamente con la zona comprometida por el tumor, pero sin embargo, determina sintomatología incapacitante. Planificación Colocación de grillas interhemisféricas Colocación de grillas en la convexidad Cierre de la craneotomía con las grillas implantadas Monitoreo intraoperatorio Estimulación cortical Delimita una determinada zona cerebral, a partir del principio de suspender su función durante la estimulación eléctrica realizada en segundos. Neurofisiología intraoperatoria • Estimulación cortical directa: mapeo del área motora cortical por estimulación bipolar directa y registro electromiográfico • N20 (técnica de inversión de la onda N20): mapeo del surco central con potenciales evocados del nervio mediano contralateral • Estimulación subcortical directa: mapeo motor subcortical por estimulación bipolar directa y registro electromiográfico Cirugía con el Paciente Despierto • Permite una valoración exacta del lenguaje, mientras se realiza la resección quirúrgica de la lesión. • Indicada en cualquier paciente con una lesión en el hemisferio dominante, en la región temporal, frontal posterior o parietal anterior. Casuística • Período 2011- 2014 • 10 pacientes intervenidos • 11 cirugías realizadas Áreas comprometidas Lenguaje Área motora Técnicas utilizadas • Craneotomía vigil: 8 • Estimulación crónica: 1 • Estimulación del área motora: 2 Caso I • • • • FE, masculino, 45 años Diestro Hemiparesia izquierda Biopsia guiada por estereotaxia: glioma WHO II RMN POP Caso II • OS, mujer, 49 años • Traductora de Inglés, diestra • Crisis tónico clónica generalizada Estimulación crónica Se realiza mapeo del lenguaje en inglés y castellano Segunda cirugía: resección de la lesión y de la zona epileptogénica Resección tumoral Zona epileptogénica Control postoperatorio Caso III • • • • RP Mujer 24 años Crisis tónico clónica generalizada Craneotomía vigil: Evaluación intraoperatoria el lenguaje Frontal Temporal Anatomía patológica • • • • • GBM: 4 Astrocitoma OMS II: 1 Astrocitoma OMS III: 3 Oligodendroglioma: 1 Cavernoma: 1 Resultados y Conclusiones • Se lograron resecciones macroscópicamente completas en 8 casos. En el resto de los pacientes, la resección fue limitada por los hallazgos neurofisiológicos intraoperatorios (áreas elocuentes). • Todos los pacientes presentaron un valor en la escala de Karnofsky ≥ 90. • 4 pacientes presentaron déficits postoperatorios, transitorios. La sobrevida sin déficits neurológicos alcanzó en los gliomas de alto grado los dos años. Bibliografía • • • • • • Gugino LD, Aglio LS, Raymond SA et al: Intraoperative Cortical Function Localization Techniques. Techniques in Neurosurgery. Vol. 7, No. 1, pp. 19–32. 2001 Aglio LS and Gugino LD: Conscious Sedation for Intraoperative Neurosurgical Procedures. Techniques in Neurosurgery. Vol. 7, No. 1, pp. 52–60. 2001 Nikas DC, Danks RA and Black PM: Tumor Surgery Under Local Anesthesia. Techniques in Neurosurgery. Vol. 7, No. 1, pp. 70–84. 2001 Tan TC and Peter M. Black: Awake Craniotomy for Excision of Brain Metastases Involving Eloquent Cortex. Techniques in Neurosurgery Vol. 7, No. 1, pp. 85–90. 2001 Duffau H, Gatignol P, Mandonnet E et al: New insights into the anatomo-functional connectivity of the semantic system: a study using cortico-subcortical electrostimulations. Brain ;128, 797–810. 2005 Pouratian N and Bookheimer SY: The reliability of neuroanatomy as a predictor of eloquence: a review. Neurosurg Focus; 28 (2):E3, 2010 • • • • • • • • Hugues Duffau: Introduction. Surgery of gliomas in eloquent areas: from brain hodotopy and plasticity to functional neurooncology. Neurosurg Focus 28 (2): 2010 Sanai N and Berger M: Intraoperative stimulation techniques for functional pathway preservation and glioma resection. Neurosurg Focus 28 (2):E1, 2010 Duffau, L Capelle, D Denvil et al: Functional recovery after surgical resection of low grade gliomas in eloquent brain: hypothesis of brain compensation. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 74:901–907. 2003 Kral T, Kurthen M, Schramm J et al: Stimulation Mapping via Implanted Grid Electrodes Prior to Surgery for Gliomas in Highly Eloquent Cortex. Neurosurgery 58[ONS Suppl 1]:ONS-36–ONS-43, 2006 LI S, Qiu X, Chen B et al: Prognostic factors influencing clinical outcomes of glioblastoma multiforme. Chinese Medical Journal; 122(11):1245-1249. 2009 De Benedictis A, Moritz-Gasser S and Duffau H: Awake Mapping Optimizes the Extent of Resection for Low-Grade Gliomas in Eloquent Areas. Neurosurgery 66:1074-1084, 2010 Duffau H, Denvil D and Capelle L: Long term reshaping of language, sensory, and motor maps after glioma resection: a new parameter to integrate in the surgical strategy. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 72:511–516. 2002 Rutten GJ and Ramsey NF: The role of functional magnetic resonance imaging in brain surgery. Neurosurg Focus 28 (2):E4, 2010 “When eloquent location is one of the primary factors limiting consideration for resection, further preoperative functional evaluation is mandatory.” Pouratian and Bookheimer; Neurosurg Focus. February 2010 …” location of the tumor in an eloquent area has recently emerged as another critical factor affecting outcome”… Sanai and Berger; Neurosurg Focus. Feb 2010 Gracias.
