Breast Imaging Patient History / Historial de la
Anuncio
Breast Imaging Patient History / Historial de la Paciente para Diagnostico Mamario por Imagen Patient Name/ Nombre de la paciente: ______________________________________Today’s Date/ Fecha de hoy: ______________ Date of Birth/ Fecha de nacimiento: _______________ Phone# / Teléfono: ____________________________ Ordering Physician/ Médico que solicita: ________________________________ No Si/Yes 1. Have you had a previous mammogram? ¿Ha tenido una mamografía anteriormente? Si su respuesta es “Sí”: When?/¿Cuándo?_______________ Where?/¿Dónde? _____________________ 2. Have you had a previous Breast MRI or Breast Ultrasound? ¿Ha tenido una MRI mamaria o ultrasonido de senos anteriormente? Si su respuesta es “Sí”: When?/¿Cuándo?___________________ Where?/¿Dónde? _____________________ 3. Are you having any NEW areas of pain in your breast(s)? ¿Tiene algún dolor NUEVO en su(s) seno(s)? 4. Have you or your doctor recently found a NEW lump or mass in your breast(s)? ¿Usted o su médico han encontrado recientemente un NUEVO bulto o masa en su(s) seno(s)? 5. Are you having any NEW nipple discharge or NEW puckering of the skin or nipple? ¿Tiene alguna NUEVA secreción del pezón o NUEVO arrugamiento de la piel o del pezón? 6. Have you had any prior breast surgery? ¿Se ha sometido a alguna cirugía de senos anteriormente? Si su respuesta es “Sí”: Date:/ Fecha: _________ 1Aspiration/Aspiración: Right/Left Derecho/Izquierdo 1Reduction/Reducción 1Implants /Implantes 1Other/ Otra _______________________________ 7. Do you have a history of breast cancer? ¿Tiene antecedentes de cáncer de seno? Si su respuesta es “Sí”: Date:/Fecha: __________ Location (please circle): Right Left Both / Lugar (encierre en un círculo): Derecho Izquierdo Ambos 1Mastectomy/Mastectomía 1Lumpectomy/Lumpectomía 1Chemotherapy # of Treatments/Quimioterapia Cantidad de tratamientos_____ 1Radiation # of Treatments:/Radiación Cantidad de tratamientos:________ 8. Do you have a family history of breast cancer? ¿Tiene antecedentes de cáncer de seno en la familia? Si su respuesta es “Sí”: At what Age/ A la edad de _______ 1Mother/ Madre 1Sister/ Hermana 1Daughter/ Hija 1Other/ Otra _______________________________ 9. Are you taking any hormone replacements? ¿Está consumiendo alguna hormona de reemplazo? 10. Is there any possibility you may be pregnant? ¿Existe alguna posibilidad de que pueda estar embarazada? 11. What is the date of your last menstrual period? ¿Cuál es la fecha de su último período menstrual? Date: / Fecha:_______________ ALL MAMMOGRAPHY PATIENTS: Please read and initial PARA TODAS LAS PACIENTES DE MAMOGRAFÍA: Lea y coloque sus iniciales FOR TECHNOLOGIST USE ONLY: MRN# ______________ a. I understand that mammograms do not detect all breast cancers and that they must be combined with periodic physical exam, monthly breast self-exam, and comparison with any prior mammograms. ______Iniciales Entiendo que las mamografías no detectan todos los tipos de cáncer de seno y que se deben combinar con examines físicos periódicos, autoexámenes de seno mensuales y comparaciones con mamografías anteriores. b. I understand that any time I develop a new breast problem OR if I am having any new breast problems now, it is my responsibility to report this to my physician, and also to the technologist at the time of my mammogram. ______Iniciales Entiendo que cada vez que tenga un nuevo problema de senos O si estoy teniendo nuevos problemas de senos ahora, es mi responsabilidad informar a mi médico así como a la tecnóloga en el momento de la mamografía. c. I understand that anytime I have been scheduled for a screening mammogram but have a new breast problem, I may need to have a diagnostic mammogram and/or breast ultrasound, which my physician will need to order. ______Iniciales Entiendo que cada vez que tenga una mamografía de detección programada pero tenga un nuevo problema de senos, es posible que tenga que hacerme una mamografía de diagnóstico o un ultrasonido de senos, que mi médico tendrá Technologist Comments: _____________________________________ que solicitar. ____________________________________________________________________ d. I understand that I must contact my physician for my final mammogram results. ______Iniciales Entiendo que debo comunicarme con mi médico para obtener los resultados finales de mi mamografía. ____________________________________________________________________ Patient Signature/ Firma de la paciente: __________________________________ Date:/ Fecha: ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Revised 7-2012 ____________________________________________________________________
