Toracotomía - coord-5to-semestre

Fisiopatología de trauma de tórax
Concepto o definición
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte
después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazón, pulmón o
grandes vasos
sanguíneos,
las
lesiones
torácicas
son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden
dar como resultado la muerte
Antecedentes
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año
1600
aC
en
el Papiro
Edwin
Smith del Antiguo
Egipto.
Los
escritos
de Hipócrates en el siglo 5 contiene también una serie de informes de casos de
trauma, incluyendo lesiones torácicas.
Anatomía
El tórax presenta una forma cónica de base inferior deprimida en sentido
anteroposterior.
Está formado por delante: esternón, articulación esternocostal y extremidad
anterior de las costillas.
Lateralmente : arcos costales
Por detrás: vertebras dorsales, articulación costovertebral y extremidad posterior
de las costillas. Existen 12 costillas en cada hemitorax
Etiología: agente causal
Las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de
tránsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)
Clasificación.
El trauma penetrante del tórax usualmente es causado por heridas por arma
blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la
acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).
Herida de arma blanca
• Heridas de proyectil de arma de fuego
• Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)
El trauma no penetrante o cerrado: ocurre como consecuencia de golpes,
compresión o desaceleración.
• Acción directa ( golpe o choque directo)
• Acción indirecta
n
En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumáticas del tórax
se pueden tratar por métodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al,1990). Es por
ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para
el manejo no quirúrgico de un trauma de tórax, que permitirá la sobrevida de numerosos
pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la
vecindad de vías de tránsito rápido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer
normas, guías y protocolos de manejo para la racionalización y mayor eficacia del trabajo
médico y de enfermería.
Mecanismo de lesión:
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de
CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción
del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado,
y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como
contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión
intratorácica (hemotórax, neumotórax).La hipercapnia se produce por una mala
ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la
conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en
la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2.
El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
DIAGNÓSTICO
Los traumatismos torácicos son muy complejos. Por ello el examen inicial del
enfermo debe comprender la revisión de todos los sistemas que presumiblemente
se hayan comprometido.
TAC
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS
ECOGRAFÍA Y ECOPERICARDIO
PERICARDIOCENTESIS
BRONCOSCOPÍA
Tratamiento inicial
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los
pacientes con trauma de tórax. La valoración sistemática más adecuada es la que
describe el ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, método que
permite realizar una valoración rápida y precisa, con un orden para atender las
prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podrían llevar a la
muerte del paciente. El orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación
de las funciones vitales, revisión secundaria más detallada y, por último, inicio del
manejo definitivo y la consideración de transferencia.
REVISIÓN PRIMARIA
Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
Complicaciones:
 Sangrado
 Infección
 IAM
 Insuficiencia pulmón expansión
Toracotomía
Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica
de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la
tráquea, la pleura, el mediastino, la pared torácica, el esófago y el diafragma.
Se puede acceder a:
 Pared torácica
 Pulmones
 Esófago
 Tráquea
 Aorta
 Corazón
 Diafragma
 Mediastino
 Pleura
Indicaciones:
Los pacientes con trauma de Tórax que ingresan a Urgencias pueden llegar en
estado agónico o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y
dependiendo de la gravedad de las lesiones requerir una Tocacotomía inmediata
(o Urgente) mediata (o de Emergencia) si hay más tiempo disponible para
estudiarlos y enviarlos a Quirófanos o hacer una Toracotomía Electiva en aquellos
pacientes estables o que tienen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
Posición: de cubito lateral
Anestesia local: 3 nervios intercostales (bupivacaína)

Intubación

Acceso periférico

Posición supino con elevación del brazo izquierdo

Incisión por la región anterior desde la línea mamilar hasta espacio
interescapulovertebral

primer plano; dorsal ancho y trapecio

segundo plano; romboide y serrado

Anterolateral izq. en 5to espacio

Unión esternocostal hasta m. dorsal ancho

Sección de m. intercostales

Apertura de la pleura

Se coloca separador

Inicia tiempo endocavitario
Cui
dados específicos de enfermería:
 Curación de herida quirúrgica
 Vigilar estado hemodinámico
 Control de líquidos
 Ejercicios respiratorios
 Movilidad en cama / deambulación
 Hidratación