4._CAPÃ TULO_4_TRAUMA_TORÃ CICO

CAPITULO 4: TRAUMA TORACICO
El trauma ha sido tratado en muchos documentos
medicos que se extienden desde el origen de la
historia médica escrita. Gran parte de la historia del
trauma torácico se relaciona con lesiones militares;
cada conflicto armado ha dejado un nuevo legado de
conocimientos. El trauma cardiotorácico es
responsable de más del 25% de las muertes por
trauma y contribuye a la muerte como factor asociado
en otro 25%. De las lesiones torácicas
aproximadamente 90% corresponden a trauma
cerrado y el 70%-85% al trauma penetrante y pueden
ser manejadas sin cirugía.
Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la
mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por
proyectil de arma de fuego (PAF) la mortalidad varía
entre el 14 y 20%. Las lesiones en el trauma cerrado
están asociadas con mecanismos de desaceleración,
impacto directo y compresión
MANEJO INICIAL
El trauma torácico exige un proceso racional de toma
de decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.
El 85% de las lesiones pueden manejarse con
observación clínica,tubo de toracotomía, analgesia
adecuada y soporte respiratorio. Es necesario
individualizar el tratamiento que debe prodigarse en
urgencias y el específico de las lesiones sufridas. En
urgencias se debe efectuar una valoración inicial.
Recursos necesarios
1. Equipo para canalización y administración de
líquidos endovenosos (catéteres de diferentes
tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24, equipo de
macrogoteo, Lactato de Ringer, Solución salina
0.9%).
2. Apósitos estériles, tela adhesiva.
3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas,
bata).
4. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas,
equipo para intubación
orotraqueal, tubos
orotraqueales de diferentes tamaños, laringoscopio,
máscara laríngea según los recursos disponibles,
máscaras faciales simples y de no reinhalación con
reservorio, dispositivo bolsa, válvula y máscara de
adulto y niño, fuente de oxígeno, bajalenguas, equipo
para cricotiroidotomía por punción, aspirador de
secreciones, ventilador de transporte).
5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación).
6. Oxímetro de pulso.
7. Electrocardiógrafo.
Revisión primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torácico
debe consistir
en:
a) Revisión primaria.
b) Resucitación de las funciones vitales.
c) Revisión secundaria.
d) Cuidados definitivos.
Todo el enfoque del manejo inicial debe tener como
característica la búsqueda de la reversión de la
hipoxia, que es el principal evento fisiopatológico
que se da en este tipo de traumas. Deben ser
identificadas y manejadas en la revisión primaria
aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata en un tiempo menor de una
hora. Estas lesiones incluyen las siguientes:
1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Neumotórax a tensión.
3. Tórax inestable.
4. Hemotórax masivo.
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan la
vida requiere usualmente un adecuado examen físico.
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben
retrasar la intervención terapéutica.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Se presenta cuando la lesión que genera
comunicación de la cavidad pleural con el exterior
produce una válvula de una sola vía. La lesión puede
estar ubicada en la pared torácica o en el pulmón.
Esta situación produce colapso del pulmón afectado.
Dentro de las causas del problema, el traumatismo,
tanto abierto como cerrado, se constituyen en una de
las principales causas de su presentación. En
cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a
tensión es un diagnóstico clínico, y ningún tipo de
examen diagnóstico puede retardar el manejo del
problema.
Neumotórax a tensión.
(Fuente:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/enc
y/fullsize/19589.jpg)
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Manifestaciones clínicas
Dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea,
ausencia unilateral del murmullo vesicular,
distensión de las venas del cuello, cianosis. En el
hemotórax masivo se presentan los mismos signos,
pero la presencia de hiperresonancia a la percusión
puede considerarse un hallazgo semiológico que
orienta el diagnóstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnóstico clínico, se debe
realizar una descompresión inmediata, que busca
revertir la fisiopatología del cuadro al disminuir la
presión dentro de la cavidad pleural. El manejo se
establece mediante la colocación de una aguja gruesa
(calibre 12 - 14 F) en el segundo espacio intercostal,
con línea medio clavicular en el lado afectado. El
tratamiento definitivo, una vez superado el manejo
inicial, corresponde a la colocación de un tubo de
tórax en el quinto espacio intercostal, que permita la
adecuada evacuación del aire. Es preciso mencionar
que este manejo puede ser considerado inicial cuando
las circunstancias de la atención y la experiencia de
quien atiende el caso así lo permitan.
Descompresión de un neumotórax a tensión.
(Fuente:http://www.emsresponder.com/article/photos/1181143582
507_51_4.jpg)
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared
torácica, dan como resultado un neumo abierto o
lesión aspirante del tórax (entrada de aire y salida del
mismo a través de la cavidad del tórax).
Manifestaciones clinicas:
. Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax
. Cianosis
. Ausencia de ruidos respiratorios
. Timpanismo
TÓRAX INESTABLE
Se presenta cuando un segmento de la pared torácica
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica, situación generalmente asociada con la
presencia de múltiples fracturas costales y que genera
alteraciones importantes en la dinámica respiratoria
normal. Sin embargo, es preciso anotar que la
hipoxia presente es consecuencia del traumatismo del
parénquima pulmonar que subyace lesionado.
Al momento del examen físico de un paciente con
traumatismos de la pared torácica y con tórax
inestable, no siempre es evidente su presencia, aun
con Rx de tórax que muestran las fracturas costales
no es evidente la separación condrocostal.
Manejo
El manejo inicial incluye la ventilación adecuada, la
administración de oxígeno húmedo y como pilar
fundamental el manejo de analgesia adecuada, que
facilite el segundo pilar del manejo, la terapia
respiratoria, pues el dolor produce inmovilización
torácica por dolor con hipoventilación, atelectasias y
retención de secreciones. A pesar de lo anterior, no se
puede perder de vista el hecho de que en algunos
casos se requerirá manejo con ventilación mecánica y
la principal indicación para esta conducta es la
presencia de falla respiratoria, apoyada la toma de la
decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la
frecuencia respiratoria y la mecánica respiratoria. En
algunos casos fue utilizada la estabilización
quirúrgica de la pared torácica, conducta que no
mostró beneficios comparada con el manejo no
quirúrgico.
HEMOTÓRAX MASIVO
El hemotórax masivo resulta de la acumulación de
manera rápida de más de 1500 cc de sangre en la
cavidad torácica. El evento fisiopatológico presente
debido a la masiva acumulación de sangre en el tórax
tiene que ver con el aumento de las presiones dentro
de la cavidad torácica, con la subsiguiente
compresión mecánica del mediastino que lo desvían
produciendo la disminución del retorno venoso
responsable de las manifestaciones clínicas de la
entidad (distensión de las venas del cuello,
hipotensión) asociadas con la severa pérdida
sanguínea, responsable a su vez de las
manifestaciones del choque hipovolémico presente en
estos pacientes.
Manejo:
Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño
suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados
con tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o
válvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire,
pero evitando la entrada del mismo a la cavidad
torácica. Suministrar oxígeno.
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de 200 cc por hora por tres horas ha sido aceptado
como un valor adecuado que motiva la realización de
la toracotomía de urgencia.(3,17) Al manejo indicado
anteriormente se debe sumar la adecuada restauración
de los líquidos endovenosos y de la volemia.
Hemotórax masivo.
(Fuente:
http://www.shands.org/health/graphics/images/en/7047.jpg)
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace
con el drenaje de la colección intrapleural mediante
la inserción de un tubo de toracotomía. Cuando se
drenan 1.500 cc o más de sangre, este paciente se
considera candidato a cirugía y debe ser trasladado a
sala de operaciones para una toracotomía inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial
ha sido menor de 1.500 cc se presentan eventos
posteriores que terminan siendo indicación para
toracotomía a través de la adecuada observación
clínica del paciente. Básicamente el drenaje de más
TAPONAMIENTO CARDIACO
La causa más frecuente corresponde a las lesiones
penetrantes, sin embargo, en casos de lesiones por
trauma cerrado también puede encontrarse
acumulación de sangre en la cavidad pericárdica.
Dada la acumulación de sangre en el saco
pericárdico, una cavidad, virtualmente inexpandible,
se produce un aumento de la presión intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastólico y la
perfusión coronaria. Los signos clásicos de
taponamiento son ingurgitación venosa, hipotensión
y velamiento de los ruidos cardiacos, que constituyen
la denominada tríada de Beck que sólo se encuentra
presente en el 30% - 65% de los casos.
La liberación del taponamiento debe hacerse a través
de toracotomía (pericardiotomía) y no de
pericardiocentesis debido a la alta posibilidad de
resultados positivos falsos y negativos falsos, además
de lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía
sólo debe ser realizada en presencia de un cirujano
calificado y con experiencia
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TRAUMA PRECORDIAL:
El área precordial involucra el área contenida
desde el borde inferior de las clavículas en
ambos hemitórax (línea medioclavicular) hasta el
reborde costal inferior.
Se define como inestable hemodinamicamente
aquel paciente con tensión arterial sistólica por
debajo de 90mmHg
Paciente
inestable
hemodinamicamente:
Traslado de inmediato a cirugía
Paciente Estable:
A. Herida por arma cortopunzante:
Explórela para determinar trayecto penetración.
Una herida que fracture el esternón, se considera
penetrante. Herida que compromete el plano de
la fascia de los músculos intercostales, se
considera penetrante.
Debe ser explorada por médico de planta
entrenado, residente o profesor de cirugía. Nunca
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debe ser explorada por el interno o por el
estudiante sin compañía.
mismo esquema anteriormente descrito de
validación con ventana pericárdica.
Si la herida no penetra:
Lavado exhaustivo, sutura, prevención contra el
tétanos y salida.
Si la herida penetra: Radiografía de tórax
postero anterior. Ecocardiograma subxifoideo.
Ventana pericárdica. Se ha iniciado un estudio en
el HUV para validar la ecografía como único
elemento diagnóstico
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado
torácico que se encuentran en paro
cardiorrespiratorio con actividad eléctrica sin
pulso, o en condición agónica (sin TA
perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se
sugiere no intervenir dada la baja probabilidad de
supervivencia.
Si el ecocardiograma es positivo: Cirugía
(Toracotomía). Considerar previa ventana
pericárdica.
Ecocardiograma negativo: Validación con
ventana pericárdica. Hoy en día la mayoría de las
escuelas, solo solicitan ecocardiograma. En
nuestra escuela se ha adoptado esta secuencia
hasta ganar suficiente experiencia en ecografía.
B. Herida por arma de fuego o por
almarada: Se asume que son penetrantes. No se
exploran. Se procede a ecocardiograma con el
Herida precordial por arma cortopunzante.
(Fuente: Marcelo Miranda)
TRAUMA PRECORDIAL
TRAUMA PRECORDIAL
INESTABLE
CIRUGÍA
ESTABLE
ECO SUBXIFOIDEA
VALIDADA CON
VENTANA PERICARDICA
MORIBUNDO ó en paro
cardiorrespiratorio con
trauma cerrado
AGÓNICO con
trauma penetrante
¿NO INTERVENIR?
INTERVENIR
(Toracotomía de
resucitación)
REFERENCIAS:
 Sánchez, Liliana. Trauma de tórax. GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA
PREHOSPITALARIA.


Quintero, Laureano. Herrera, Alain. Trauma de tórax. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 203-230
Quintero, Laureano. Pautas generales de intervención. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los
servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 15-19
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