Juan Tomás Wheeler MV/MSc/Dr. -2008

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TRAUMA TORÁCICO EN EL PERRO
INTRODUCCIÓN
El trauma torácico es comúnmente el resultado de accidentes con automóviles,
peleas de animales, o caídas desde las alturas. La contusión de la caja torácica puede
ser propiciada también de patadas de alguna persona o bien por golpe de algún objeto
pesado.
La gravedad del trauma en el tórax depende de la velocidad y el tamaño del
objeto contusor (masa), y el resultado de este puede ser un neumotórax, hemotórax,
contusión pulmonar, fractura de costillas, perforación pulmonar o cualquier
combinación de éstas.
SIGNOS CLÍNICOS
Por lo general, los perros que sufren un trauma torácico, manifiestan dificultad
respiratoria (disnea), acompañada de ansiedad e inquietud. Es muy importante
considerar el tiempo transcurrido desde que sucedió el accidente hasta que llegó al
consultorio, ya que algunas manifestaciones clínicas ocurren hasta algunas horas
después del trauma torácico, mientras que otros signos se hacen presentes solo
minutos después del mismo, como es en el caso de hemorragias torácicas que
desarrollan un shock hipovolémico.
Después de haber detectado las lesiones potencialmente mortales y haber
estabilizado al paciente, debe comenzarse un examen clínico mas minucioso para
detectar claramente las posibles consecuencias del trauma torácico.
EXAMEN FISICO
La exploración física inicial y rápida es de suma importancia ya que en el
paciente con traumatismo torácico, se puede presentar con una grave disnea, y es
preciso identificar la presencia de neumotórax, hemotórax, o una posible obstrucción
de las vías aéreas superiores. Recordar las siglas ABC de la emergentología.
La evaluación de la respiración, la auscultación de los campos pulmonares, la
percusión del tórax, la palpación de las vértebras torácicas, costillas, y esternón, son
importantes para valorar cualquier anomalía en vías respiratorias inferiores. Por
ejemplo, una marcada disnea y una percusión timpánica del tórax quizás nos indicaria
una toracocentesis de urgencia, a fin de aliviar un posible neumotórax a tensión.
Por otro lado, si el tórax presentara sonido percutorio mate, a límite horizontal,
estaría indicado realizar una toracocentesis para determinar si existe líquido en tórax y
saber su procedencia.
La auscultación puede ayudar al clínico para determinar áreas de atenuación de
los sonidos respiratorios, y establecer posibles hernias diafragmáticas, neumotórax o
hemotórax, y aunque es posible que estos pacientes en un inicio no manifestaran
disnea, progresen a una dificultad respiratoria grave, o entren rápida y súbitamente en
estado de shock.
El color de las mucosas, el tiempo de llenado capilar y el tiempo de llenado
yugular, permiten al clínico establecer parámetros (de manera subjetiva) para estimar
la volemia y la irrigación sanguínea, y le permite junto con la valoración de la
frecuencia cardiaca y el pulso, estimar si existe o no una hemorragia grave y activa.
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INTERPRETACIÓN BÁSICA DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
PATOLOGÍA
LOCALIZADA EN
===>
ESPACIO
PLEURAL
VÍAS
RESPIRATORIAS
ALTAS
VÍAS
RESPIRATORIAS
BAJAS
PARENQUIMA
AUMENTO RUIDOS
INSPIRATORIOS
----
X
----
----
AUMENTO RUIDOS
ESPIRATORIOS
----
----
X
X
AUMENTO TIEMPO
INSPIRATORIO
----
X
----
----
AUMENTO TIEMPO
ESPIRATORIO
----
----
X
X
AUMENTO SONIDOS
PULMONARES
----
----
X
X
DISMINUCIÓN SONIDOS
PULMONARES
X
----
----
----
La palpación cuidadosa y meticulosa de la caja torácica, puede ayudar al clínico
a ubicar posibles lesiones de los tejidos subyacentes a la piel, además permite
detectar probables fracturas de costillas o bien segmentos inestables o “flotantes” de la
pared torácica, que producen una respiración paradojal. Estas lesiones aunque no
suelen poner en peligro la vida del paciente, deberán ser tomadas en cuenta durante
la exploración inicial, y sometidos a cuidados iniciales, a fin de controlar hemorragias,
contaminación y limitar movimientos; estas lesiones son preparadas para su posterior
tratamiento.
Tras la exploración minuciosa deben planificarse pruebas diagnósticas
adicionales, sobre todo las radiografías de tórax y de ese modo, iniciar un tratamiento
de las lesiones detectadas.
Como en todos los casos en que se presentan patologías graves y de resolución
urgente, Deberemos ser capaces de emitir un pronóstico del paciente y una estimación
del costo del procedimiento médico quirúrgicos, a fin de que el propietario pueda
acordar con nosotros los pasos a seguir.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
En algunos pacientes traumatizados es suficiente solo una exploración física
exhaustiva para poder determinar las lesiones del animal, sin embargo en otros casos
son muy necesarias pruebas complementarias. Frente a los desordenes torácicos el
clínico tiene a su disposición una amplia variedad de técnicas diagnósticas. El
momento y la forma en que cada una de estas será empleada depende de los
conocimientos del clínico, y su comprensión acerca del paciente y el proceso de la
enfermedad. Sin duda la radiología es aquí el método diagnóstico complementario
más útil, sin embargo, para valorar toda su importancia deben realizarse radiografías
con una muy buena técnica y su interpretación debe ser correcta. Para esto, es
fundamental conocer y reconocer las estructuras anatómicas normales lo que implica
un entrenamiento y una formación adecuada en radiología.
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Deben establecerse medidas de monitoreo permanente para poder detectar
lesiones intratorácicas. Algunas curan espontáneamente y otras requieren un
tratamiento que varía de maniobras simples a cirugía de cierta complejidad. El Médico
Veterinario debe anticipar la posibilidad de un daño torácico y tratar de detectarlo,
recordando que pueden haber lesiones intratorácicas graves sin signos clínicos,
incluso sin lesiones aparentes en la radiografía de tórax.
Desde un punto de vista exclusivamente didáctico, podemos dividir a las lesiones
torácicas en varios grupos: Lesiones que ocupan el espacio pleural, lesiones de la
pared torácica, lesiones cardiacas, lesiones de las estructuras ubicadas en el interior
del mediastino y lesiones pulmonares. Estas pueden ocurrir en forma aislada o
conjunta.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TORÁCICAS
¾ Lesiones que ocupan el espacio pleural
a) Neumotórax: Es la presencia de aire libre en el espacio pleural, ya sea por la
ruptura del árbol traqueobronquial o por lesiones de la pared torácica y pleura
parietal. La etiología más común son los traumatismos del tórax por
atropellamiento y caída de alturas.
b) Neumotórax abierto: Se producen cuando los traumatismos penetrantes
provocan que exista una comunicación entre el espacio pleural con la atmósfera
(ambiente externo).
c) Neumotórax cerrado: Es la consecuencia de un traumatismo no penetrante, en el
cual existen desgarros de las vías respiratorias o alvéolos. El desgarro del tejido
pulmonar puede ser el resultado de la compresión abrupta del tórax, con
incremento súbito de la presión intratorácica, o bien por la laceración del pulmón
por una costilla fracturada.
d) Neumotórax simple: Es el resultado de un traumatismo torácico no penetrante, en
el cual se eleva momentáneamente la presión intratorácica, y si esto ocurre con el
cierre de la glotis y un diafragma tenso, el aire contenido en las vías aéreas y en
los pulmones, se comprime forzando el rompimiento del parénquima pulmonar. En
éste tipo de neumotórax, la cantidad de aire acumulado en el espacio pleural,
permanece constante. Suele producirse en los perros que son atropellados o en los
galgos que se accidentan durante una carrera.
e) Neumotórax a tensión: Es habitualmente un neumotórax cerrado, es resultado
del desgarro de una vía aérea que forma una válvula de una sola vía. Por este
motivo, el aire escapa hacia el espacio pleural durante la inspiración, pero no
puede reingresar nuevamente a la vía aérea en el momento de la espiración, o
escapar hacia el exterior. El aire atrapado poco a poco va incrementando la presión
intrapleural hasta que esta supera la presión atmosférica y colapsa el pulmón. El
mediastino móvil se desplaza de la línea media colapsando no solo el pulmón del
lado de la lesión sino también el pulmón opuesto funcional. Se produce entonces,
rápidamente un cuadro de hipoxemia grave y colapso circulatorio inmediato.
f)
Hemotórax: Se entiende por hemotórax a la colecta de sangre en el espacio
pleural. Esta puede tener varios orígenes, pero el que nos preocupa ahora es el
causado por hemorragias dentro del tórax. Entre el 8 y 10 % de los animales que
sufren traumatismos esqueléticos y torácicos sufren hemorragias en el espacio
pleural, y estas pueden ser de origen intersticial o pulmonar.
g) Quilotórax: Se llegan a producir esporádicamente luego de un traumatismo, y son
el resultado de la ruptura del conducto torácico o alguna de sus derivaciones, estos
derrames suelen ocurrir horas o días después del evento traumático, y su gravedad
y volumen depende directamente de la velocidad de acumulación del quilo.
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¾ Lesiones de la pared torácica
a) Fractura costal: Estas se observan con mayor frecuencia en los pacientes
traumatizados de talla pequeña. La caja torácica es bastante resistente a
traumatismos no penetrantes, siendo más resistente en los animales jóvenes que
en los adultos.
b) Tórax flotante o flácido: Se produce cuando varias costillas (por lo menos tres)
se fracturan en dos partes, dando lugar a una zona de la pared torácica que flota
libremente, produciéndose un movimiento paradójico (respiración paradojal) del
segmento inestable al momento de la respiración, durante la inspiración el
segmento se deprime, mientras que el resto de la caja torácica se expande. En la
espiración sucede el movimiento contrario. Con frecuencia la disnea es grave
debido al efecto acumulativo de la respiración paradójica, y de la contusión
pulmonar subyacente. Por lo general este problema se presenta cuando un perro
pequeño es mordido por uno grande.
¾ Lesiones cardiacas
a) Miocarditis traumática: El corazón puede sufrir lesiones severas por
traumatismos no penetrantes, estas lesiones comúnmente son sintomáticas. Puede
existir ruptura o laceración del miocardio, las contusiones miocárdicas son las más
frecuentes y predisponen al corazón a desarrollar arritmias (dependiendo del sitio
de la lesión es el tipo de la arritmia). Se han reportado taquicardias sinusales,
taquicardias ventriculares o contracciones ventriculares prematuras.
¾ Lesiones de las estructuras ubicadas en el interior del mediastino
a) Neumomediastino: Se originan por ruptura o desgarro de la pared traqueal,
bronquial, desgarros esofágicos o desgarros en el hilio pulmonar.
b) Las lesiones esofágicas: Son sumamente raras, pero en caso de
neumomediastino, puede sospecharse ruptura esofágica, con filtración de su
contenido hacia el mediastino (puede provocar una mediastinitis séptica).
c) La lesión traumática de la traquea: Es una condición poco frecuente en los
accidentes de los animales pequeños, suele ocurrir con más frecuencia en peleas
de perros o gatos, donde un diente lacera la pared traqueal.
d) Edema en mediastino: Se observa como fenómeno secundario a un trauma,
aunque su presentación es poco frecuente.
¾ Lesiones pulmonares
a) Contusión pulmonar (enfermedad pulmonar traumática): se refiere a la presencia
de hemorragias y edema dentro del pulmón, y sucede como resultados de eventos
traumáticos. Los signos respiratorios surgen a partir de las anomalías de la
ventilación/perfusión cuando los alvéolos pulmonares se colapsan, se llenan de
sangre o de líquido. La contusión pulmonar puede ocurrir por: a.1)Trauma
externo: Provocado por agentes ajenos al cuerpo como accidentes
automovilísticos, caídas y patadas de personas o animales (caballos). También
están incluidas en esta categoría las heridas penetrantes (mordeduras, disparos y
cuchilladas); a.2) Trauma interno: Se refiere a la lesión pulmonar ocasionada por
inhalación o aspiración de sustancias o materiales nocivos (neumonía por
aspiración e inhalación de humo).
¾ UNA VEZ DIAGNOSTICADA LA PATOLOGÍA DE BASE SE REALIZARÁ EL
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA CORRESPONDIENTE
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Partiendo de lo mas simple a lo mas complicado los procedimientos de
emergencia que deben aplicarse son: Si hay un orificio visible, taparlo; oxigenoterapia;
una punción de tórax (para drenar un hemo o neumotórax) y por último planificar una
cirugía reconstructiva. En algunos pacientes con una marcada ansiedad respiratoria
(distres respiratorio) se pueden administrar ansiolíticos u opioides para disminuir la
ansiedad y mejorar la función respiratoria.
¿Y después que hacemos?
“Primero es lo primero”. Una vez que pudimos ubicar la lesión que es más
preponderante y que compromete de forma inminente la vida del paciente y luego de
realizar las maniobras correspondientes para estabilizar al paciente, debemos
comenzar con una segunda etapa. En primer lugar es importante el monitoreo de la
ventilación (oxigenoterapia) y de los parámetros fisiológicos. Como mencionamos
anteriormente puede ser necesaria la analgesia y/o la tranquilización del paciente.
Realizar la aspiración de la cavidad, si ya no lo hicimos o revisar el sistema de drenaje
que hayamos utilizado, controlando si es necesario, retirar más líquido o aire. Revisar
el vendaje de contención, controlar la posible hipotermia y realizar (si ya no lo hicimos,
o como control del procedimiento del drenaje) las Rx de tórax correspondientes. Si
pudiéramos es interesante realizar oximetría y ECG.
Una de las preguntas mas frecuentes que me hacen es ¿Cuándo retiro el
drenaje? Cuando se recupera la función respiratoria normal o cuando el drenaje se ha
reducido a un volumen que es consistente como el producido por el mismo tubo de
drenaje, esto es, aproximadamente 2 ml/kg/día. Podemos también ayudarnos con la
radiología, para observar el aspecto radiológico de los campos pulmonares.
™ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EL TRAUMA TORÁCICO
Antes de realizar cualquier procedimiento, debo estar seguro de que sea
estrictamente necesario. El cirujano debe confirmar la existencia de un problema
quirúrgico y el grado de urgencia de la intervención. El reconocimiento temprano de un
problema coexistente es de suma importancia para el cirujano, ya que se deberá
resolver durante el período preoperatorio, para que el paciente tenga un curso
transoperatorio y postoperatorio satisfactorios.
Se deben considerar diversos factores, como la edad del paciente, beneficios de
la intervención quirúrgica en relación a los no quirúrgicos, urgencia de la situación,
naturaleza del problema clínico, duración prevista de la cirugía, y problemas médicos
coexistentes. Muchas patologías relacionadas al trauma torácico, no necesitan un
tratamiento quirúrgico (p.ej: fracturas costales simples) o necesitan un procedimiento
quirúrgico muy poco invasivo (toracocentesis en un neumotórax). Sin embargo, en
algunos casos se hace indispensable intervenir quirúrgicamente el tórax mediante una
toracotomía. No es aconsejable realizar este procedimiento si no se cuenta con el
apoyo de un “equipo quirúrgico” y de la posibilidad de realizar oxigenoterapia y
ventilación asistida mediante intubación orotraqueal.
El buen juicio clínico basado en la experiencia es inherente en la valoración del
riesgo, los parámetros tomados en cuenta en el proceso de una decisión son difíciles
de definir, pero creo que luego de valorar todos los factores de riesgo, es preferible no
posponer innecesariamente un procedimiento quirúrgico, si estamos en condiciones de
realizarlo.
A continuación revisaremos brevemente los procedimientos quirúrgicos mas
utilizados en el trauma torácico.
¾ COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO
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La colocación de una sonda en el tórax esta indicado en los siguientes casos:
9 Presencia de neumotórax y hemotórax persistente.
9 En caso de neumotórax por tensión.
9 Para toracotomía posquirúrgica.
9 Para una evacuación más completa del tórax de lo que es posible con la
toracocentesis.
A modo orientativo el tamaño de los tubos de toracotomía que se pueden utilizar
son medidos en French (Fr)
™ Perros y gatos de 3-6 kg: tubo 14-16 Fr.
™ Perros de 7-15 kg: tubo 18-20 Fr.
™ Perros de 16-30 kg: tubo 22-28 Fr.
™ Perros de más de 30 kg: tubo 30-36 Fr
El objetivo es colocar de manera aséptica un drenaje por medio de una sonda
torácica, sin causar traumatismos a vísceras torácicas. El tubo permitirá un drenaje
efectivo de líquido y aire contenido en la cavidad pleural, para de esta manera reducir
al mínimo el neumotórax e hidrotórax presente. El drenaje puede ser intermitente o
continuo, el drenaje pleural intermitente por lo general es adecuado, sin embargo en
algunas situaciones se prefiere la succión continua.
Se utiliza la succión continua en caso de que la producción de líquidos y aire
pleural sobrepasen la capacidad del drenaje intermitente. Los sistemas de succión
comerciales (válvula de Heimlich) o bien la técnica de las 3 botellas están disponibles
y son fáciles de usar.
La succión continua puede ser eficaz si se utiliza una presión negativa de 10 a 15
cm³ de agua en los casos de neumotórax, aumentando las posibilidades de
cicatrización espontánea en defectos pulmonares grandes. Presiones negativas de 20
cm³ de agua, pueden ser empleadas para drenar líquido viscoso.
Si el paciente no es muy grande (menor de 10 Kg) se puede usar un preservativo
en la punta del tubo de drenaje para evitar el reingreso del aire a la cavidad torácica.
¾ ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS COSTALES Y DEL TÓRAX FLOTANTE
Se requiere estabilizar las fracturas de las costillas solamente cuando estas
provocan daño continuo a las vísceras subyacentes e impiden la correcta ventilación.
Las principales complicaciones de las fracturas de las costillas suelen ser: la
laceración del pulmón, por los extremos cortantes de la misma, provocando
neumotórax y hemotórax, contusiones pulmonares y tórax inestable.
Las fracturas de costillas pueden ser reducidas de manera abierta, mediante
clavos y alambres. Otro modo es reducción cerrada, mediante la fijación de las
costillas fracturadas a un soporte externo mediante suturas percutáneas alrededor de
las costillas (de material no absorbible). Los estabilizadores externos deberán
moldearse al contorno de la curvatura normal del tórax, y este deberá permanecer en
posición durante al menos 3 semanas. Nosotros utilizamos planchas de plástico
moldeables, no muy rígidas.
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En las fracturas costales también se pueden utilizar solamente vendajes de tórax.
No son recomendables los vendajes apretados para estabilizar las fracturas de las
costillas, pues los fragmentos de las mismas son desplazados hacia el interior del
tórax y pueden lesionar vísceras subyacentes, además si las fracturas cicatrizaran de
esa forma el volumen pulmonar disminuiría permanentemente. La terapéutica auxiliar
para la fractura de costillas incluye analgesia y bloqueo de los nervios intercostales
para controlar el dolor, promoviendo que la respiración sea más profunda y menos
restrictiva, también ayuda a evitar hipovetilación, retención de secreciones y
neumonía.
¾ TORACOTOMÍA INTERCOSTAL
Es un procedimiento frecuentemente realizado en las pequeñas especies para
corregir defectos vasculares, para evaluar y corregir problemas respiratorios, y para
exploración de tórax, con el fin de determinar la extensión de ciertas lesiones, o bien
para obtener datos importantes para establecer un diagnóstico definitivo.
Esta es la vía de entrada más común para observar la mayor parte de las
estructuras intratorácicas, esta vía permite tener acceso directo a el hemitórax derecho
o izquierdo, para exponer el corazón, pulmones, u otras estructuras.
“Si quieres hacer algo, hazlo ahora. Los mañanas están contados”
M. Landon.