Fisiopatología de trauma de tórax - coord-5to-semestre

Fisiopatología de trauma de tórax
Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte
después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazón, pulmón o
grandes vasos
sanguíneos,
las
lesiones
torácicas
son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden
dar como resultado la muerte.
Los traumas torácicos tanto por mecanismo penetrante como contuso son tan
frecuentes como las lesiones abdominales. Afortunadamente, las únicas medidas
terapéuticas requeridas en el 80 a 85 % de los pacientes son observación o
instalación de una sonda de toracostomía, reanimación suficiente con volumen,
necesidad ocasional de apoyo ventilatorio y radiografías de tórax seriadas. En los
pacientes restantes puede salvar la vida la toracotomía urgente para controlar la
hemorragia, la reparación de las roturas traqueobronquiales, el alivio del
taponamiento cardíaco y el control de las lesiones acompañantes. Después de la
valoración clínica inicial, inserción de sonda de toracostomía vigilancia de la
pérdida de sangre y valoración de las radiografías de tórax, se debe estar en
condiciones de seleccionar a la proporción de 15 a 20 % de los pacientes que
requerirán toracotmía abierta de urgencia. Estos casos representan un ve rdadero
desafío para el cirujano general que atiende urgencias. En primer lugar, debe
tener el conocimiento teórico y un alto nivel de sospecha clínica para investigar
cualquier lesión inaparente en base a la historia clínica, mecanismo de la lesión,
localización de la misma, manifestaciones clínicas y medios diagnósticos
disponibles. Idealmente, además de las radiografías simples de tórax, debería
contar con estudios de imagen que le permitan investigar objetivamente
anormalidades sutiles a fin de descartar lesiones graves o sustentar con bastante
precisión su diagnóstico presuntivo que indica una cirugía abierta. Esto es de
mucha importancia, pues en ello se fundamenta el plan de abordaje.
Antecedentes
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año
1600
a.c.
en
el Papiro
Edwin
Smith del Antiguo
Egipto.
Los
escritos
de Hipócrates en el siglo 5 contienen también una serie de informes de casos de
trauma, incluyendo lesiones torácicas.
En 1872 Playfair colocó un tubo para drenaje en un sello bajo el agua y Hewitt
describió
el
drenaje
cerrado
del
empiema.
En 1917 este procedimiento cobró gran aceptación como parte del tratamiento de
los
empiemas
en
la
epidemia
de
influenza.
Lilienthal en 1922 reportó el uso de drenajes en el cuidado postoperatorio de las
cirugías torácicas.
Hipócrates fue el primero en considerar el drenaje del espacio pleural cuando
describió la incisión, cauterización y los tubos de metal para drenar los empiemas.
A mediados del siglo XIX, Hunter desarrolló una aguja hipodérmica que podía ser
insertada en el espacio pleural para utilizarse como drenaje.
Hipócrates, en el año 2000 A.C., fue el primero en drenar un empiema del tórax.
Describió un sonido "la succión" que le servía para identificar el sitio de la
colección pleural y buscaba el punto más declive para obtener una evacuación
apropiada. Utilizaba un cauterio o un elemento cortante para el drenaje9 Paré. En
el siglo XVII escribe sobre el empiema y algunos detalles de la técnica de drenaje.
Bowdich, en 1852 describe el uso de un pequeño trocar para drenaje del espacio
pleural y en 1870 habla ante la Academia de Medicina de Nueva York sobre la
toracentesis como una técnica inocua.
Bullao, a principios de siglo fue el primero en mencionar la trampa de agua
mediante la cual se podían igualar nuevamente las presiones pleurales, la cual
conocemos hasta ahora. Morryl Wyman, ideó un trocador y practicó los dos
primeros drenajes con este instrumento. Por esta misma época Trousseau lo
utilizaba en Francia. Hewit, en 1876 estableció el drenaje cerrado, lo que ha sido
considerado
como
un
notable
avance
en
el
manejo
de
la
cavidad
pleural14 Graham y Bell, en 1918 investigaron los empiemas que se presentaron
durante una epidemia de infecciones por virus influenza y por esta época comenzó
firmemente la técnica de drenaje cerrado.
Anatomía
La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla protegido y
delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos intercostales y el
diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura parietal. El tórax esta
dividido en tres compartimentos: una cavidad pleural para cada pulmón y el
mediastino en medio. Cada pulmón se expande para llenar su propia cámara
pleural que es hermética.
Cada cavidad pleural está limitada por la pared toracica , el diafragma y el
mediástino y está recubierta por una fina y delicada membrana llamada pleura
parietal. El propio pulmón está cubierto por una membrana similar , la pleura
visceral o pulmonar. Estas dos membranas se continuan una con otra y están en
estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vacío, sellado y plano.
El llamado " espacio pleural" entre ambos lados del envoltorio no es en realidad un
verdadero espacio . Sólo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. ) de líquido
lubricante que mantiene en contacto las dos superficies pleurales al tiempo que les
permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración.
En ciertas situaciones, sin embargo, el área situada entre las membranas
pleurales puede convertirse en un espacio real - y esto conduce a la mayoría de
los problemas que requieren un tubo torácico.
El tejido elástico del pulmón y la pared torácica empujan en direcciones opuestas,
tendiendo el pulmón a colapsarse hacia dentro y la pared torácica a tirar hacia
fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas intentan separar las pleuras
parietal y visceral, hacen que la presión en el espacio pleural disminuya y se haga
negativa. La presión intrapleural negativa mantiene en contacto las dos superficies
y mantiene los pulmones contra la pared torácica y el diafragma.
Esto explica por qué el pulmón se expande para llenar la cavidad pleural a pesar
de su tendencia natural a encogerse y colapsarse. En contraste con la presión
alveolar en el pulmón, (ligeramente negativa en la inspiración, positiva en la
espiración y cero en reposo. ) , la presión intrapleural debe permanecer negativa
en todas las fases de la respiración para mantener el pulmón adecuadamente
expandido. Es un poco más negativa en la inspiración (unos -8 cm. de agua ) y un
poco menos negativa durante la espiración ( unos -4 cm. de agua ).
La forma más sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orifio y que penetre
el aire.
Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene líquido. Pero si
penetra sangre o aire ( o cualquier otra cosa ), separa las superficies pleurales y
contrarresta la presión negativa que las mantiene unidad.
En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno
de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un
mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequeña cantidad de líquido
seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante y permite un suave deslizamiento
de una sobre otra durante la respiración. En el espacio central entre ambos
pulmones o mediastino, se hallan el corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y
otros vasos y estructuras importantes.
El tórax presenta una forma cónica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior.
Está formado por delante: esternón, articulación esternocostal y extremidad
anterior de las costillas.
Lateralmente : arcos costales
Por detrás: vertebras dorsales, articulación costovertebral y extremidad posterior
de
las
costillas.
Existen 12
costillas
cada
hemitorax
en

Pleura
Es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre ambos pulmones,
el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torácica.
La pleura está formada por la pleura visceral y la parietal.

La pleura visceral recubre la superficie del pulmón.

La pleura parietal la superficie interna de la pared torácica,
La cara lateral del mediastino y la superior del diafragma, subdividiéndose por
tanto en pleura parietal costal, mediastínica y diafragmática.
Músculos de tórax
Músculos del tórax: Los músculos de esta zona desempeñan múltiples funciones:

Actúan a modo de almohadillas, protegiendo de traumatismos la caja toráxico.

Tienen una importante función respiratoria, que efectúan tirando de las costillas
hacia arriba, con lo que aumentan el volumen toráxico.

Algunos
tienen
superiores.
también
una
acción
movilizadora
de
las
extremidades

Trapecio: Efectúa la elevación del hombro desplazando la escápula hacia la
columna vertebral.
Músculo pectoral mayor: Es el mas superficial de la cara anterior del tórax. Es muy
ancho, de forma triangular y ocupa una gran superficie, su parte ancha, la base del
triangulo, se une a la clavícula, el esternón y las costillas. Desde esta zona se va
estrechando paulatinamente y acaba en un tendón bastante grueso que se inserta en
la cara anterior del humero. Sus acciones son dos; descenso del humero; rotación de
este mismo hueso hacia dentro.
Músculo pectoral menor: Su extremo tiene varios fascículos que se insertan en las
primeras costillas. Desde aquí sus fibras se dirigen hacía arriba, uniéndose entre si
hasta formar un tendón conjunto que se dirige hacia la escápula. Sus acciones son de
dos tipos: respiratorio, tirando de las costillas hacia arriba cuando la escápula esta fija;
de descenso de la escápula, cuando la estructura fija son las costillas.
Músculo Serrato mayor: Une las nueve primeras costillas con la escápula. Por medio
del mismo mecanismo del músculo pectoral menor, desempeña principalmente dos
acciones: respiratorio; de movimiento anterior de la escápula.
Etiología: agente causal
Las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de
tránsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)
Clasificación.
El trauma penetrante del tórax usualmente es causado por heridas por arma
blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la
acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).
Herida de arma blanca
• Heridas de proyectil de arma de fuego
velocidad (< 750 m/s)
• Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)
El trauma no penetrante o cerrado: ocurre como consecuencia de golpes,
compresión o desaceleración.
• Acción directa ( golpe o choque directo)
• Acción indirecta
n
En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumáticas del tórax
se pueden tratar por métodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al,1990). Es por
ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para
el manejo no quirúrgico de un trauma de tórax, que permitirá la sobrevida de numerosos
pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la
vecindad de vías de tránsito rápido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer
normas, guías y protocolos de manejo para la racionalización y mayor eficacia del trabajo
médico y de enfermería.
Mecanismo de lesión:
El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de
CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción
del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado,
y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como
contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión
intratorácica (hemotórax, neumotórax).La hipercapnia se produce por una mala
ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la
conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en
la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2.
El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.
DIAGNÓSTICO
Los traumatismos torácicos son muy complejos. Por ello el examen inicial del
enfermo debe comprender la revisión de todos los sistemas que presumiblemente
se hayan comprometido.
TAC
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS
ECOGRAFÍA Y ECOPERICARDIO
PERICARDIOCENTESIS
BRONCOSCOPÍA
Tratamiento inicial
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los
pacientes con trauma de tórax. La valoración sistemática más adecuada es la que
describe el ATLS
(Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, método que
permite realizar una valoración rápida y precisa, con un orden para atender las
prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podrían llevar a la
muerte del paciente. El orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación
de las funciones vitales, revisión secundaria más detallada y, por último, inicio del
manejo definitivo y la consideración de transferencia.
REVISIÓN PRIMARIA
Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
Complicaciones:
 Sangrado
 Infección
 IAM
 Insuficiencia pulmón expansión
Toracotomía
Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica
de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la
tráquea, la pleura, el mediastino, la pared torácica, el esófago y el diafragma.
Se puede acceder a:
 Pared torácica
 Pulmones
 Esófago
 Tráquea
 Aorta
 Corazón
 Diafragma
 Mediastino
 Pleura
Indicaciones:
Los pacientes con trauma de Tórax que ingresan a Urgencias pueden llegar en
estado agónico o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y
dependiendo de la gravedad de las lesiones requerir una Tocacotomía inmediata
(o Urgente) mediata (o de Emergencia) si hay más tiempo disponible para
estudiarlos y enviarlos a Quirófanos o hacer una Toracotomía Electiva en aquellos
pacientes estables o que tienen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
Posición: de cubito lateral
Anestesia local: 3 nervios intercostales (bupivacaína)

Intubación

Acceso periférico

Posición supino con elevación del brazo izquierdo

Incisión por la región anterior desde la línea mamilar hasta espacio
interescapulovertebral

primer plano; dorsal ancho y trapecio

segundo plano; romboide y serrado

Anterolateral izq. en 5to espacio

Unión esternocostal hasta m. dorsal ancho

Sección de m. intercostales

Apertura de la pleura

Se coloca separador

Inicia tiempo endocavitario
Cuidados específicos de enfermería:
 Curación de herida quirúrgica
 Vigilar estado hemodinámico
 Control de líquidos
 Ejercicios respiratorios
 Movilidad en cama / deambulación
 Hidratación
Sello de agua
Drenaje
torácico
es
aquel
sistema
que,
mediante
uno
ó
varios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminación del contenido
líquido o gaseoso.
CÁMARA DE SELLO DE AGUA: el sello de agua permite la salida de aire desde el
tórax del paciente pero no la entrada. En esta cámara habrá que vigilar el burbujeo
y las fluctuaciones. El burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por
primera vez al paciente a la unidad de drenaje e inicia aspiración , cuando hay un
desplazamiento del aire de la cámara recolectora y cuando el paciente tiene una
fuga
de
aire
en
el
espacio
pleural.
El burbujeo desaparecerá lentamente cuando se expandan los pulmones, deja de
salir
aire
y
el
pulmón
llena
el
espacio
pleural.
Si en la cámara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo,
habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje ( se puede haber soltado
alguna conexión).En caso de que continúe saliendo aire, habrá que pinzar
momentáneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo, es
posible
que
la
unidad
este
agrietada
y
haya
que
cambiarla
Las fluctuaciones del liquido indican cambios de presión en el espacio pleural, que
tienen lugar durante la respiración del paciente. Si el paciente tiene una
respiración superficial las fluctuaciones serán menores, si su respiración es
laboriosa, profunda, aquellas serán mayores. Las fluctuaciones serán menores a
medida que se reexpanda el pulmón y rellene el espacio pleural. Cuando hay una
ausencia inesperada de fluctuaciones podría deberse a la obstrucción del tubo.
CÁMARA DE CONTROL DE ASPIRACION: el nivel de agua en la cámara
de control de aspiración, no la fuente externa de aspiración, es la que
regula la intensidad de aspiración. Por ejemplo, si el nivel de agua es 20 cm y hay burbujeo, esa es la presión ejercida, independientemente
de que este mas ó menos activada la aspiración externa. Aumentar la
aspiración externa no hace más que incrementar el ruido del burbujeo y
la velocidad de evaporación del agua dentro de la cámara. Un burbujeo
suave y moderado indica que la fuente de aspiración externa esta
correctamente conectada. En caso de no tener que poner aspiración se
debe de dejar la conexión de aspiración del sistema de drenaje abierta
al aire.
En el equipo de drenaje AQUA-SEAL lleva varias válvulas

Válvula de descarga de presión negativa. Se acciona manualmente
en el caso que se detecte un aumento de la presión negativa
intratoracica, permitiendo el paso de aire filtrado(la columna azul
asciende .

Válvula de control de aspiración. Permite abrir o cerrar la
aspiración desde el drenaje.

Válvula de presión positiva que se abre automáticamente para
liberar el exceso de presión acumulada.

Válvula de ajuste del nivel de la cámara del sello de agua. Permite
en caso de pasarse del nivel acoplar una jeringa y succionar.

El tapón rojo que lleva el equipo metido en una bolsita de plástico no debe
nunca colocarse, se dejara como viene
Cuidados de enfermería

Saber valorar el estado del paciente con drenaje torácico.

Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torácico

Prevenir posibles complicaciones

Valoración del paciente

Evaluación periódica de signos vitales tensión arterial, temperatura,
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

Color de la piel y mucosas

Sudoración ó signos de perfusión

Nauseas

Ansiedad ó insomnio

Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje

ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado
entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se
tendrá cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se
pinzaran.

APOSITO se cambiara diariamente ( turno de mañana ), se utilizaran
guantes estériles se limpiara con suero fisiológico y luego Betadine, a la vez
se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado,
crepitaciones, etc...La herida quirúrgica se tapara con apósito quirúrgico, si
no hay complicaciones a los tres días se retirara el apósito.

EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cámaras.
Cuandos se tenga que rellenar la cámara de aspiración se cerrara la
aspiración para realizarlo ,luego de rellenara y se volverá abrir..

MEDICIONES todos los días a las 9 horas se marcara en el equipo de
drenaje la cantidad de liquido que ha salido ( para ello se cerrara la
aspiración momentáneamente )

También se anotara en el libro de enfermeria en la casilla de otros cuidados
tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y
fluctuaciones

DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y
si precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal

MOVILIDAD se intentara levantar al sillón lo antes posible para evitar
complicaciones posteriores.Cuando se realice un traslado a otro servicio
nunca se pinzaran los tubos.