El Nombre de la compaa - Panamericana de viajes
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CÓDIGO FO-RV-04 VERSIÓN FECHA: 03 06/05/09 FORMATO AUTORIZACION CARGO A TARJETAS DE CREDITO El Nombre de la compañía:________________________________________ Fecha de autorización: ___________________________________________ Teléfono No. __________________________ Fax No._____ _____________ Yo, _________________________________________________, autorizo a PANAMERICANA DE VIAJES LTDA. Cargar a mi tarjeta de Crédito la suma de USD$ _______________________COP$________________________ No. de cuotas: ________ DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO Tipo de Tarjeta de Crédito:______________________________________ Banco: _____________________________________________________ Número de Tarjeta de crédito: ___________________________________ Código de seguridad: ______________________________________ Fecha de expiración: _______________________________________ Poseedor de Tarjeta de crédito (el Nombre Completo): ____________________________________________________________ Firma del Poseedor Tarjeta de Crédito:_____________________________ Debe incluir una copia del frente y dorso de la tarjeta de crédito y cédula de ciudadanía o identificación del poseedor de la tarjeta de crédito. Elaborado por: Liliana Mahecha María Victoria Salamanca Aleyda Tabares Revisado por: Aprobado por: Luz Amparo Pérez Ruth Pinzón Fecha 06/05/09 ORIGINAL Fecha 06/05/09 Fecha 06/05/09 1 de 1
