formato autorización cargo a tarjeta de crédito

FORMATO AUTORIZACIÓN
CARGO A TARJETA DE CRÉDITO
Fecha de autorización:
DÍA /
MES /
AÑO
Nombre del poseedor de la tarjeta o compañía: _____________________________________________________
Celular: ______________________________________________ Teléfono: _______________________________
Fax: _______________________________________ Ciudad: ___________________________________________
Nombre del estudiante: _________________________________________________________________________
Programa: ____________________________________________________________________________________
Yo, _______________________________________________ identificado con cédula ó Nit No. ________________
de ___________________________ autorizo a
VEDI TRAVEL /
AGENCIA DE VIAJES OVER AZ
Cargar a mi Tarjeta de Crédito la suma de USD$ _______________________ COP$ __________________________
DATOS DE LA TARJETA DE CRÉDITO
Tipo de Tarjeta de Crédito
MASTERCARD
AMERICAN EXPRESS
CREDENCIAL
VISA
Banco: _______________________________________________________________________________________
Número de Tarjeta de Crédito: ____________________________________________________________________
Número de cuotas: _____________________________________________________________________________
Fecha de expiración: ____________________________________________________________________________
Poseedor de Tarjeta de Crédito (Nombre Completo): __________________________________________________
Nota:
Debe incluir una copia del frente y dorso de la tarjeta de crédito y cédula de ciudadanía o identificación del
poseedor de la tarjeta de crédito.

Firma del poseedor de la Tarjeta de Crédito:
Aprobado por:
Fecha:
Fecha:
El pago con tarjeta de crédito tiene un incremento del 2% sobre el valor total.