El A,B,C del Regimen Contributivo y Subsidiado (PDF/3,20 MB)

JUAN CARLOS ABADÍA CAMPO
Gobernador del Valle del Cauca
HÉCTOR FABIO USECHE DE LA CRUZ
Secretario Departamental de Salud
LUZ NIDIA MARTÍNEZ OLIVEROS
Subsecretario Técnico
ALBERTO CAMPO VARELA
Subsecretario (e) de Gestión de Recursos
Aumentada y corregida:
JORGE ENRIQUE NARANJO RAMÍREZ
Técnico Operativo
Diseño de Carátula
JORGE E. NARANJO RAMÍREZ
Técnico Operativo
Revisión Jurídica
MANUEL ORLANDO ROMERO
Profesional Especializado
Primera Edición: Noviembre de 2005
Segunda Edición:Octubre de 2006
Tercera Edición: Abril de 2009
1.000 ejemplares
Impresión: IMPRENTA DEPARTAMENTAL DEL VALLE DEL CAUCA
PRESENTACIÓN
La Secretaría Departamental de Salud del Departamento
del Valle del Cauca, en cumplimiento de su competencia de
promover el ejercicio pleno de los derechos y deberes en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, emprende
una campaña de divulgación con el fin de orientar a los
usuarios y fomentar la participación de la ciudadanía, en
beneficio del fortalecimiento del sistema, como parte del
Plan Territorial de Salud Pública de acciones colectivas.
Con la presente cartilla “EL A,B,C DEL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO”, se pone al alcance
de la comunidad la información básica que le permita
a los usuarios resolver inquietudes respecto al régimen
contributivo y subsidiado, específicamente en lo relacionado
con derechos y deberes, evacuando las diferentes dudas y
confusiones sobre el acceso al Plan Obligatorio de Salud
(POS-C-S).
Sólo en la medida que todos comprendamos nuestra
inmensa responsabilidad en el desarrollo y equilibrio del
sistema, podremos lograr de forma más rítmica las metas
propuestas por el gobierno departamental en materia de
salud y de seguridad social, con el fin de garantizar el
derecho a la salud de la población vallecaucana.
Presentación
Contenido
CAPÍTULO I: RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
1. ¿Qué es Seguridad Social en Salud?
2. ¿Qué es el Régimen Contributivo?
3. ¿Qué tipo de afiliados maneja el Régimen Contributivo?
4. Son cotizantes
5. Son beneficiarios
6. ¿Quiénes pertenecen al régimen contributivo?
7. ¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?
8. Cuando me afilie ¿en cuánto tiempo tengo derecho a utilizar
los servicios médicos?
9. ¿Cuánto debo pagar cuando necesite los servicios del
POS?
10. ¿Qué es una cuota moderadora?
10.1. Están exentos de cobro
11. ¿Qué es un Copago?
11.1. Servicios sujetos de cobro
11.2. Servicios exentos de cobro
12. Los servicios que incluye la atención integral son
13. ¿Qué eventos de salud no me cubre el POS?
14. ¿Cuáles son mis deberes y derechos como cotizante o
beneficiario?
13. Tratamientos médicos que afecten derechos fundamentales
deben seguirse prestando
16. Glosario de términos.
CAPÍTULO II: RÉGIMEN SUBSIDIADO
1.
2.
3.
4.
5.
¿Qué es seguridad social en salud?
¿Qué es el régimen subsidiado?
¿Por qué es importante el régimen subsidiado?
¿Quiénes pueden afiliarse al régimen subsidiado?
¿Cómo puede usted ser seleccionado como beneficiario del
régimen subsidiado?
6. ¿Qué debe hacer como afiliado si necesita un servicio de
salud?
7. ¿Con qué recursos funciona el régimen subsidiado?
8. ¿Quienes administran los recursos del régimen subsidiado?
9. ¿Cómo afiliarse?
10. ¿Qué derecho tiene usted como afiliado al régimen
subsidiado?
11. ¿Que deberes tiene usted como afiliado?
12. ¿Cuándo deja usted de ser afiliado?
13. Si consigue un empleo temporal ¿qué debe hacer?
14. ¿Por cuánto tiempo debe permanecer afiliado a una ARS?
15. Contribuciones de los afiliados dentro del régimen
subsidiado
16. Glosario de términos.
1. ¿QUÉ ES SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
el sistema que le permite a todos los colombianos y colombianas
Es
acceder a los servicios de
salud de acuerdo a su capacidad
de pago a través de las entidades
públicas, privadas o mixtas del
estado. Estos servicios se obtienen
mediante la afiliación a los regímenes
Contributivo o Subsidiado, que ofrecen
un Plan Obligatorio de Salud (POS),
comprende un conjunto de acciones
y actividades de Protección de la Salud, Atención, Prevención y
curación de las enfermedades, el suministro de medicamentos
básicos y el pago de incapacidades, que buscan mejorar la calidad
de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos
que afectan su salud individual y la de la colectividad.
2. ¿QUÉ ES EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS), cuando tal vinculación se hace a través
de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico
previo financiado por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador. El SGSSS, recauda los aportes y cotizaciones mediante
la intermediación de las Empresas Promotoras de Salud (EPS),
garantizando así la prestación de los servicios de salud a los
usuarios a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) de carácter público, privado o mixto; en este contexto
las IPS son los establecimientos encargados de suministrar los
servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) en los diferentes
niveles de atención a los afiliados al S.G.S.S.S.
3. ¿QUÉ TIPO DE AFILIADOS MANEJA
EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
El régimen Contributivo maneja dos tipos de afiliados:
• Cotizantes y Beneficiarios.
4. SON COTIZANTES:
Las personas que aportan una parte de sus ingresos al Sistema para
recibir el paquete de servicios y beneficios en salud entre ellos.
5. SON BENEFICIARIOS:
Las personas que integran el grupo familiar del cotizante y que
dependen económicamente de él.
Se entiende por familiares el grupo de personas compuesto por
el cónyuge o compañero (a), los hijos menores de 18 años, y los
que tienen entre los 18 y 25 año que se encuentren estudiando
o con limitación física.
Si los dos cónyuges cotizan deben afiliarse a una misma EPS y
sólo uno podrá inscribir como afiliados a sus hijos.
Si los padres dependen
económicamente de alguno de
los dos cónyuges, pueden ser
inscritos como beneficiarios
siempre y cuando llenen
algunos requisitos que deben
ser consultados con la EPS
elegida.
¿Se pueden afiliar parejas del mismo sexo,
como beneficiarios?
La Corte Constitucional mediante Sentencia C-811 de 2007,
declaró exequible el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, en el
entendido que el régimen de protección en ella contenido se aplica
también a las parejas del mismo sexo. Por lo anterior, a partir de
la fecha se podrán afiliar al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, a través de las EPS, las parejas del mismo sexo como
compañeros (as) permanentes.
Para la afiliación a las EPS deben presentar los siguientes
documentos:
1. Declaración rendida ante notario, en la que conste que la pareja
convive y que dicha convivencia tiene vocación de permanencia,
la cual debe venir firmada por los dos. No se exige convivencia
mínima de 2 años.
2. Fotocopia del documento de identificación de los dos.
10
6. ¿QUIÉNES PERTENECEN
AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
Los ciudadanos nacionales o extranjeros residentes en Colombia,
que cotizan o son beneficiarios del SGSSS.
Pueden ser:
Trabajadores con un contrato y servidores públicos con vinculación
laboral.
Trabajadores independientes con capacidad económica para
cotizar.
Pensionados por jubilación, vejez, invalidez o sustitutos, tanto del
sector público como del privado.
Personas con capacidad de pago o solvencia económica.
Beneficiarios o sea los integrantes del grupo familiar del
cotizante.
11
7. ¿CÓMO AFILIARSE AL RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO?
El procedimiento a seguir es el siguiente:
Seleccionar libremente la EPS
deseada.
Diligenciar el formulario de
afiliación con los datos personales
y del grupo familiar.
del imen
g
Ré
o
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bu
i
r
t
Con
Si es trabajador dependiente,
entregar el formulario diligenciado
al empleador para que lo afilie ante la EPS que usted ha
seleccionado.
Si es trabajador independiente o cuenta
con capacidad de pago, debe llenar el
formulario y radicarlo en la EPS elegida.
Una vez afiliado, la EPS está en la obligación de expedirle un
carnet que lo acredite como cotizante o beneficiario.
12
¿Cuáles son los períodos mínimos de
cotización o períodos de carencia para
los afiliados al régimen contributivo
en salud?
A partir de la vigencia de la Ley 1122 de 2007 y conforme lo
dispone el literal h) del Artículo 14, a los afiliados al Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
no se les exigirán períodos mínimos de cotización superiores a
26 semanas 1.
Por lo anterior, para tener derecho a la atención en salud en
las enfermedades de alto costo descritas a continuación, el
afiliado requerirá 26 semanas de afiliación al Sistema General
de Seguridad Social en Salud, sin que se exija el cumplimiento
de este requisito en un período determinado.
Grupo 1. Aquellas definidas como catastróficas o ruinosas de
nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud.
Grupo 2. Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de
tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos -Mapipos, como
del grupo ocho (8) o superiores.
1
Circular Externa 0020 de 2007, Minprotección Social.
13
¿CuAndo no cumpla con
las 26 semanas y
deseo ser atendido antes?
“Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización
desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo
anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento,
correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos contemplados en el
presente artículo” 2.
¿Y si el cotizante no tiene
capacidad de pago?
“Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para
cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite
debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus
beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el
Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota
de recuperación de acuerdo con las normas vigentes” 3.
2
3
Circular Externa 0020 de 2007, Minprotección Social.
Circular Externa 0020 de 2007, Minprotección Social.
14
¿ES acumulable el tiempo de afiliación
al Régimen Subsidiado?
Sí. “Las Entidades Promotoras de Salud, contabilizarán el
tiempo de afiliación tanto en el régimen subsidiado como en el
contributivo, independientemente de la EPS en la cual estuviere
afiliado el usuario, para calcular los períodos de carencia” 4.
9. ¿CUÁNTO DEBO PAGAR CUANDO NECESITE
LOS SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-POS?
La normatividad establece que los valores a pagar dependen de
tres factores:
Tipo de afiliación (Cotizante o beneficiario).
Servicio que requiere.
El salario del trabajador.
En el POS, los pagos que se llaman Cuotas Moderadoras y
Copagos.
4
Circular Externa 0020 de 2007, Minprotección Social.
15
10. ¿QUÉ ES UNA CUOTA MODERADORA?
Son sumas de dinero fijas que todos los usuarios (cotizantes y
beneficiarios), deben cancelar por los servicios de:
* Consulta de medicina general y especializada.
* Consulta de odontología general y especializada.
* Consulta paramédica (optometría, ortopédica, terapia física,
respiratoria, del lenguaje, rehabilitación cardíaca, sicología
clínica, nutrición, trabajo social en grupo e individual.
* Suministro de medicamentos.
* Exámenes de Dx por laboratorio clínico ambulatorio.
* Exámenes de Dx por imaginología ambulatoria.
Están exentos de cobro:
• Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad.
• Programas especiales de prescripción regular:
Epilepsia, Hipertensión, Asma y Diabetes.
16
Cuotas Moderadoras 2009 5
• Salario mínimo legal diario vigente (smldv)
$16.563.33.
• Salario mínimo legal mensual vigente
(SMLMV) $496.900.
• Según Sentencia C-839/03 declara inexequible el artículo
22 de la Ley 797/03, no habrá diferenciación de tarifas para
pensionados.
5
Superintendencia Nacional de Salud.
17
11. ¿QUÉ ES UN COPAGO?
Es el valor que debe ser cancelado por los beneficiarios y
adicionales y corresponde a un valor del servicio demandado con
la finalidad de ayudar a financiar el Sistema.
11.1. Servicios objeto de cobro:
• Servicios de cirugía.
• Hospitalización.
• Ayudas Diagnósticas
Especializadas.
• Odontología.
11.2. Servicios exentos de cobro:
RProgramas de Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad.
RProgramas de atención materno infantil.
R Programas de control de enfermedades transmisibles.
R Atención inicial de urgencias.
R Enfermedades catastróficas.
RProgramas de prescripción regular como:
18
• Epilepsia • Hipertensión • Diabetes.
Copagos tope anual 2009 6
*Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes (SMLMV).
6
Superintendencia Nacional de Salud.
19
12. LOS SERVICIOS QUE INCLUYE
LA ATENCIÓN INTEGRAL SON
q Transplante de órganos.
q Tratamiento de quimioterapia y
radioterapia.
q Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
q Tratamiento quirúrgico de origen
genético o congénito.
q Tratamiento para el paciente internado en la unidad de
cuidados intensivos.
q Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma
mayor.
q Tratamiento con diálisis por insuficiencia renal crónica.
q Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del
sistema nervioso central.
q Reemplazos articulares.
EN EL POS NO HAY PREEXISTENCIAS,
ES DECIR, QUE NINGUNA EPS PUEDE NEGAR LA
AFILIACIÓN POR SU ESTADO DE SALUD
20
13. ¿QUÉ EVENTOS DE SALUD NO ME CUBRE
EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD?
• Cirugía con fines de embellecimiento.
• Tratamientos nutricionales.
• Tratamientos para infertilidad e infecundidad.
• Tratamientos no reconocidos o experimentales para cualquier
tipo de enfermedad.
• Tratamiento de periodoncia.
• Tratamiento de varices con fines estéticos.
• Otros procedimientos no autorizados por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (CNSSS).
21
¿POR CUÁNTO TIEMPO DEBO PERMANECER
EN LA EPS PARA TENER DERECHO A
TRASLADARME LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE
Y QUÉ PASA CON
LA ATENCIÓN EN SALUD,
SI PIERDO EL TRABAJO?
“El usuario que vea menoscabado su derecho a la libre
escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa
de obtener servicios en una determinada red de prestadores
y esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin
importar el tiempo de permanencia en esta” 7.
PÉRDIDA EMPLEO
• Una vez suspendido el pago de la cotización de la relación
laboral o la pérdida de la capacidad de pago del trabajador
independiente, el cotizante y su núcleo familiar gozaran de
los beneficios del Plan Obligatorio de Salud, es decir de
atención, durante treinta (30) días, contados a partir de la
fecha de desafiliación.
• Pero si el usuario ha permanecido durante más de cinco
(5) años continuos en la misma EPS, tendrá derecho a un
período de protección de tres (3) meses 8.
7
8
Ley 1122 de 2007, artículo 25, Parágrafo 1.
Art. 75 Decreto 806 de 1998.
22
14. ¿CUÁLES SON MIS DEBERES
Y DERECHOS COMO COTIZANTE O
BENEFICIARIO?
DEBERES:
• Procurar el autocuidado individual, familiar y comunitario.
• Hacer uso racional de los servicios médicos y seguir las
indicaciones dadas por los profesionales de la salud.
• Hacer buen uso de las instalaciones hospitalarias y de la
dotación e insumos suministrados.
• Acudir cumplidamente a las citas y controles.
• Contribuir al buen funcionamiento del SGSSS, participando
a través de las organizaciones comunitarias establecidas en
el sector salud.
• Asumir con responsabilidad la representación de los usuarios
o de la comunidad que le sea delegada para cualesquiera
de los espacios de Participación Social en Salud.
• Estar informado sobre la evolución de la normatividad sobre
el SGSSS, y específicamente en lo relacionado con su
régimen de afiliación.
• Tratar con dignidad al personal humano que lo atiende y
respetar la intimidad de los demás pacientes.
23
DERECHOS:
• Obtener la información relacionada con la forma
en que puede acceder a los servicios de salud y
las instrucciones adecuadas sobre las acciones y
prácticas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
• Atención en la Entidad Promotora de Salud (EPS) en
todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS)
a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS) adscritas.
• Atención de urgencias a nivel nacional.
• Trasladarse de EPS, si no está conforme con la actual,
cumplido un año o en cualquier momento, cuando
se demuestre la mala calidad en la atención o sea
menoscabado su derecho a la libre elección.
• Acceder con oportunidad y calidad a los servicios de
salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
• Recibir medicamentos de acuerdo con los convenidos
del Plan de Salud Obligatorio.
24
• En caso de necesidad de afiliarse por primera vez a una
EPS o cambiarse de la EPS actual, si cumple con los
tiempos, límites y requisitos exigidos por la normatividad
que la rige, usted tiene derecho a escoger con libertad
y autonomía, la EPS a través de la cual desea, le sean
prestados los servicios del POS.
• Así como también tiene derecho a escoger con plena
libertad y autonomía las Instituciones Prestadoras de
Salud (IPS) y profesionales adscritos a la EPS, elegida
por usted.
• Recibir buen trato por parte de los funcionarios y
profesionales de la salud que lo atienden, respetando
sus creencias y costumbres.
• Someter al estudio del Comité Técnico Científico el
suministro de los procedimientos y medicamentos que
no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud 9.
• Recibir respuesta oportuna sobre sus opiniones,
sugerencias, peticiones, quejas y reclamos.
9
En sentencia T-053 de 2004,la función principal del Comité Técnico Científico,
debe ser la de garantizar la atención en salud y no puede concebirse como
una instancia más, entre los usuarios y la EPS, pues en la mayoría de los
casos, la cantidad de trámites que imponen las empresas promotoras de
salud, sin consideración a la gravedad o la necesidad de los tratamientos
médicos solicitados, hacen que el paciente se agrave o fallezca en espera de
un resultado”.
25
15. TRATAMIENTOS MÉDICOS QUE AFECTEN
DERECHOS FUNDAMENTALES DEBEN
SEGUIRSE PRESTANDO
15.1 EPS deben garantizar tratamientos médicos
a empleados, inclusive una vez se retiren de
la empresa
Las Empresas Promotoras de Salud que hayan iniciado
tratamientos médicos, que de no prestarse pongan en
riesgo la salud, vida o integridad de los pacientes, no
podrán suspender dichos tratamientos, inclusive cuando el
afiliado se retire de la empresa que lo afilió a la EPS. Así lo
determinó la Corte Constitucional al declarar inexequibles
varios apartes de la Ley 789 de 2002 (Reforma Laboral).
En todo caso, las Empresas Promotoras de Salud podrán
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantías -Fosyga-,
en cuanto a los gastos en que incurra por los servicios
prestados. De esta manera, la Corte reafirma su posición
en cuanto al derecho a la continuidad y eficiencia de los
servicios de salud.
26
15.1 Atención médica por mora en pago de aportes en
salud
o Mora en pago de aportes
En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les
haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador
no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del
régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante
la presentación del comprobante del descuento por parte del
empleador, así como la fotocopia si es necesario 10.
De otra parte, la Corte declaró inconstitucional el período de seis
meses que fijaba como plazo la Ley 789 de 2002 para que las
EPS pudieran suspender los servicios médicos prestados a los
empleados que se encuentren en mora en el pago de sus aportes.
Esta decisión, resguarda los derechos de los trabajadores
a quienes los empleadores han descontado los aportes
correspondientes a salud sin haber efectuado los traslados.
Así las cosas, la negligencia de los patronos no puede convertirse
en una carga en contra de los trabajadores. En tal sentido,
mientras exista contrato laboral, las EPS deben atenderlos sin
límite en el tiempo, pues los encargados de realizar los aportes
en salud, descontados por nómina, son los patronos.
10
Decreto 4747 de 2007, articulo 11.
27
¿Los trÁmites que se requieren
para los servicios de salud
posteriores a la
atención inicial de urgencias,
son responsabilidad de quiÉn?
“Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial
de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios
de salud han establecido como requisito una autorización
particular, el prestador de servicios de salud deberá informar
a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el
servicio cuya autorización se requiere. Este proceso no podrá ser
trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad
exclusiva del prestador de servicios de salud”.
No debe haber mensajería por parte de los usuarios, esos
trámites administrativos como lo dice claramente la norma, son
responsabilidad de la aseguradora 11.
11
28
Decreto 4747 de 2007 Minprotección.
Atención y tratamiento de
enfermedades ruinosas y
catastróficas
Ley 972 de 2005
•
Las entidades que conforman el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en lo de sus competencias,
bajo ningún pretexto, podrán negar la asistencia de
laboratorio, médica u hospitalaria requerida a un
paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca
cualquier enfermedad de las consideradas ruinosas y
catastróficas
•
El paciente asegurado será obligatoriamente atendido
por parte de la EPS
•
Si éste perdiera su afiliación por causas de incapacidad
prolongada, no podrá suspenderse su tratamiento.
•
La EPS recobrará a la Subcuenta ECAT del Fosyga.
•
La violación a este derecho, sin perjuicio de las acciones
civiles y penales que se deriven, generara sanción
equivalente a multa a la entidades Aseguradoras y
Prestadoras.
29
¿Cuáles son las normas que definen los servicios que incluye
el POS o los servicios a que un usuario tiene derecho en el
SGSSS?
La reglamentación vigente a enero de 2008 que define el Plan
Obligatorio de Salud o servicios de salud que las EPS deben
garantizar a los afiliados en el Régimen Contributivo, es la
contenida en las siguientes normas.
Norma
Acuerdo 008
Tema o asunto
Adopta lineamientos generales del
Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo.
Res. 5261 de 1994 “Manual de actividades, procedimientos
e intervenciones del Plan Obligatorio de
Salud”.
Res. 2816 de 1998 Atención de Urgencias- Modifica Art. 10 de
la Res. 5261 de 1994.
30
Acuerdo 226/02
Servicios de Radioterapia con Acelerador
lineal.
Acuerdo 228/02
Listado de medicamentos.
Acuerdo 236/04
Medicamentos
Acuerdo 263/04
Medicamentos
Acuerdo 336/06
Medicamentos, fórmula láctea y
Genotipificación de VIH.
Norma
Tema o asunto
Acuerdo 368/07
Se incluye medicamento Lopinavir+Ritonavir
en tabletas.
Acuerdo 259/07
Carga viral para VIH y stent coronario no
recubierto.
Acuerdo 282/04
Por el cual se incluyeron el trasplante
hepático y algunos medicamentos.
Acuerdo 289/05
Aclara cobertura de procedimientos de
cirugía plástica.
Acuerdo 302/05
Mallas para hernioplastia Acuerdo 313
Colecistectomía laparoscópica.
Acuerdo 350/07
Aspiración al vacío para Interrupción
Voluntaria del Embarazo (IVE).
Res. 412 de 2000 Normas técnicas y guías de atención.
Res. 3384 del
2000
Normas técnicas y guías para acciones de
P y P, atención de enfermedades de interés
en salud pública.
Res. 4905 de
2006
Norma técnica para IVE.
Res. 3442 de
2006
Guías para atención de ERC y VIH-Sida.
Res. 3099 de
2008
Suministro de medicamentos no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud y recobro
de la EPS al Fosyga.
31
Norma
Tema o asunto
Decreto 806 de
1998
Precisa temas de exclusiones, períodos
mínimo de cotización y atención no
POS.
Decreto 783 de
2000
Define Atención Inicial de Urgencias.
Ley 1122 de 2007
(enero 9)
Reduce Periodo Mínimo de Cotización
(PMC) a 26 semanas, artículo 14.
Circular Externa
094 de 2004
(Noviembre 26)
Aclaración de cobertura de servicios
para la Rehabilitación Pulmonar en el
Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo.
Circular Externa
010 de 2006
(Marzo 22)
Instrucciones sobre la atención oportuna
a la población, especialmente cuando
está en peligro la vida de los pacientes.
Atención Inicial de urgencias.
Acuerdo 380
de 2008
Medicamentos, anticonceptivos hormonales
y el condón masculino.
32
1. ¿QUÉ ES EL RÉGIMEN
SUBSIDIADO?
Es un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas
sin capacidad de pago y su núcleo familiar al SGSSS, razón por la
cual el legislador contempló una serie de beneficios encaminados
a garantizar la salud de la población más pobre y vulnerable y de
escasos recursos económicos, vinculación que se hace a través
del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con
recursos fiscales o de solidaridad.
2. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE
EL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Es importante porque si usted y su familia son de escasos recursos
económicos el régimen subsidiado les garantiza actividades de
Promoción de la Salud, Prevención de la Enfermedad, y la solución
a sus principales problemas de salud.
Porque obliga a la Nación, a las entidades territoriales
(departamentos, distritos y municipios) y a particulares a financiar
los gastos que ocasione la solución a las necesidades de salud
de la población más pobre y vulnerable.
Porque permite ampliar la cobertura de atención a todos los
colombianos.
34
3. ¿QUIÉNES PUEDEN AFILIARSE
AL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
De acuerdo con la política social de focalización, priorización y
para ampliar la cobertura de atención en salud a la población más
pobre y vulnerable, pueden afiliarse:
Todas las personas de escasos recursos identificados por el
SISBEN, que no tienen capacidad de hacer pagos por servicios
de salud y por esta razón pueden recibir un subsidio del estado.
Tendrán preferencia de afiliación las siguientes personas:
1.Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se
inscriban en programas de control prenatal y postnatal.
2. Niños menores de cinco años.
3.Población con discapacidad identificada mediante la encuesta
SISBEN.
4.Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.
5.Población de la tercera edad.
6.Población en condición de desplazamiento forzado.
7.Núcleos familiares de las madres comunitarias.
8.Desmovilizados.
Nota: Los recién nacidos y la población infantil menor de 5 años,
podrán afiliarse sin su grupo familiar.
35
4. ¿CÓMO PUEDE USTED SER
SELECCIONADO COMO BENEFICIARIO
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO ?
Para ser beneficiario del Régimen Subsidiado, usted debe ser
clasificado a través del Sistema de Identificación de beneficiarios
SISBEN.
SISBEN: Es un sistema de información que permite el
ordenamiento de personas y familias de acuerdo con su nivel de
vida o de pobreza, medido por un indicador continuo y sirve como
instrumento para la selección de beneficiarios de subsidios de
gasto social en salud, educación, vivienda, bienestar familiar.
Este estudio socioeconómico identifica el grado de pobreza que
usted tiene y lo clasifica dentro del nivel que le corresponda dentro
de las categorías del SISBEN.
Una vez clasificado en los niveles uno y dos del SISBEN debe
dirigirse a la alcaldía de su municipio, para ser registrado e
incorporado al listado de beneficiarios del Régimen Subsidiado,
lo cual le permite afiliarse a una EPS del Régimen Subsidiado
autorizada, junto con su familia y así obtener los beneficios y
servicios que le ofrece el SGSSS, de acuerdo con los recursos
que para aseguramiento posee su municipio.
36
5. ¿CÓMO SE MATERIALIZA LA ATENCIÓN EN
EL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) garantiza los
servicios de salud a las personas identificadas mediante el Sisben.
El subsidio significa que el beneficiario sólo cubre una mínima
parte del costo del servicio, el resto es cubierto por el Estado –de
los recursos del presupuesto nacional – y de los recursos de las
entidades territoriales, proveniente del aporte soli¬dario de los
cotizantes al régimen contributivo.
6. ¿QUÉ DEBE HACER COMO AFILIADO SI
NECESITA UN SERVICIO DE SALUD ?
Para solicitar servicios de salud usted debe portar siempre su
carnet.
Puede solicitar cita telefónicamente o personalmente el servicio
en la IPS, que contrata con la EPS-S, seleccionada libremente
por usted.
Su carnet le sirve para identificarse en caso de queja, reclamo
o petición. Este es su identificación como afiliado al Régimen
Subsidiado.
37
¿CuálES son los trámites para
acceder a la atención de los eventos
de salud no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado –No POS–S en una
Institución Prestadora de Salud?
El usuario debe conocer que:
“a) Si la institución prestadora de servicios de salud tiene
habilitado el servicio y el mismo está incluido en el contrato
con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal
en municipios certificados en salud, deberá prestar los
servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades
celebrado.
b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de
urgencias, y la institución prestadora de servicios de salud
no tiene contrato con la dirección de salud departamental
o distrital, o municipal en municipios certificados en salud,
o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la
institución prestadora de servicios de salud diligenciará la
solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente
a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal
en municipios certificados en salud, y ésta emitirá la
autorización correspondiente para la atención solicitada, en
el prestador que la dirección de salud defina, de acuerdo
con la organización de la red por ella establecida y enviará
copia a la institución prestadora de servicios de salud
solicitante” 12.
12
Resolución 5334 de 2008, artículo 2 Minprotección.
38
¿Y cuál es el trámite de autorización por parte de la Empresa
Promotora de Salud a la que está afiliado para un evento de
salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado –No POS-S?
“la institución prestadora de servicios de salud deberá solicitar
la autorización a la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario. La entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado autorizará el
servicio prioritariamente en la institución pública prestadora de
servicios de salud que tenga en la red.
Y cuando no se obtenga respuesta por parte de la dirección
de salud en los términos establecidos, la Entidad Promotora
de Salud del Régimen Subsidiado, atendiendo el concepto
del Comité Técnico Científico, deberá remitir al usuario
a una institución pública prestadora de servicios de
salud” 13.
7. ¿CON QUÉ RECURSOS FUNCIONA
EL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Este régimen cuenta para su funcionamiento con aportes de la
nación, departamentos, Distritos y Municipios y con recursos del
FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía).
13
Resolución 5334 de 2008, artículo 3 Minproteccion.
39
8. ¿QUIÉNES ADMINISTRAN LOS RECURSOS
DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO?
Los municipios son los responsables de contratar la administración
del régimen Subsidiado, con las empresas denominadas EPS del
Régimen Subsidiado y se encargan de garantizar la prestación
de los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
9. ¿CÓMO AFILIARSE?
La afiliación es el proceso mediante el cual las personas ingresan
al Régimen Subsidiado del SGSSS, por intermedio de una EPS del
Régimen Subsidiado. Los pasos a seguir son los siguientes:
a). Diríjase a la alcaldía de su lugar de residencia y solicite que
le practiquen la encuesta SISBEN y sea clasificado en el nivel
socioeconómico que le corresponde.
b). Una vez clasificado y carnetizado como beneficiario del
Régimen Subsidiado, podrá elegir libremente la EPS a la cual
deberá inscribirse usted y su núcleo familiar.
c). La EPS-S le entregará un carnet de afiliación con el cual será
atendido en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPS) con las cuales la administradora tenga contratación.
40
¿A qué cobertura de servicios de
salud tienen derecho los inscritos
en el régimen subsidiado? 13
Al inscribirse en el régimen subsidiado, los beneficiarios reciben
el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) que incluye el
siguiente paquete de servicios:
• Acciones de promoción de la salud y de prevención de la
enfermedad, incluida la vacunación.
• En maternidad. A las mujeres en embarazo, nacimiento y
lactancia de su bebé.
• Consulta con el médico general y con el especialista.
• En diagnóstico. Por laboratorio clínico y radiología básicos.
• Urgencias y hospitalización de menor complejidad.
• Suministros de medicamentos esenciales y de material
quirúrgico, yesos y vendas.
• Odontología y atención a problemas visuales para menores
de 19 y mayores de 60 años.
• Atención para enfermedades de alto costo, como cáncer,
VIH / sida, enfermedades del corazón, renales, del sistema
nervioso central, cirugías de cráneo y de columna, y las
unidades de cuidados intensivos, entre los más importantes.
Es necesario saber que aquello no incluido lo debe cubrir cada
departamento.
14
Plegable “3 preguntas sobre D y D en el POS-S.
41
Participar en el control social, a través de las diferentes espacios
de Participación Social en Salud:
Ø Asociaciones o Alianzas de Usuarios.
Ø Comités de Ética Hospitalaria.
Ø Comités de Participación Comunitaria.
Ø Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.
Ø Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado (ESE).
Ø Comités de Veeduría Ciudadana, en especial al contrato de
Aseguramiento.
Ø Audiencias publicas /Rendición de cuentas.
Ø Red Municipal de Controladores en Salud.
11. ¿QUÉ DEBERES TIENE USTED
COMO AFILIADO?
Como afiliado al Régimen Subsidiado usted tiene unas responsabilidades establecidas dentro del SGSSS, como las siguientes:
Ø Cuidar su salud y la de su familia.
ØHacer un uso de los servicios médicos y odontológicos y seguir
las indicaciones dadas por los profesionales de la salud.
ØAcudir cumplidamente a sus citas y controles.
ØHacer un uso racional y responsable de los servicios de
salud.
ØContribuir al correcto y buen funcionamiento del Régimen
Subsidiado participando en los organismos de control social.
42
ØTratar con dignidad a las personas que lo atienden en salud
y respetar la intimidad de aquellas que están recluidas como
pacientes.
ØCancelar los correspondientes copagos establecidos por la
ley.
ØPara los casos de indigencia debidamente verificada y las
comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá
lugar al cobro de copagos.
ØVelar por el mejoramiento, la conservación y la recuperación de
su salud personal y la salud de los miembros de su familia.
ØEstar afiliado únicamente a una entidad aseguradora.
ØHacer uso racional de los servicios de salud.
12. ¿CUÁNDO DEJA USTED
DE SER AFILIADO?
La afiliación al Régimen Subsidiado se pierde cuando:
A)El beneficiario consigue un contrato de trabajo permanente y
en este caso el empleador o patrón esta en la obligación de
afiliarlo al Régimen Contributivo.
B)Cuando sus ingresos mejoran por encima de dos salarios
mínimos y le permiten afiliarse al Régimen Contributivo.
C)En caso de muerte.
D)Por actos fraudulentos contra el sistema de salud.
43
13. SI CONSIGUE UN EMPLEO TEMPORAL
QUÉ DEBE HACER
El afiliado que ingrese al régimen contributivo con posterioridad a
su afiliación al régimen subsidiado, deberá informar a la entidad
territorial en un plazo máximo de quince (15) días para que esta
proceda a suspender su afiliación y la de su grupo familiar. Dicha
suspensión se mantendrá hasta por un (1) año.
Dentro de este término la afiliación al Régimen Subsidiado del
beneficiario y su grupo familiar podrá activarse nuevamente
siempre y cuando cumpla los siguientes requisitos:
1.Si hubiera reportado por escrito a la entidad territorial su
traslado de régimen subsidiado a régimen contributivo en el
término previsto en el presente artículo.
2.Si informa a la entidad territorial la pérdida del vínculo laboral
que dio lugar a su afiliación al régimen contributivo y su
intención de afiliarse nuevamente al Régimen Subsidiado.
3.Que el afiliado siga manteniendo los criterios vigentes para
pertenecer al régimen subsidiado.
La activación será efectiva a partir del mes inmediatamente
siguiente a aquel en que se presente la solicitud de activación.
Si transcurrido el año la persona continúa afiliada al Régimen
Contributivo, se cancelará su afiliación y la de su grupo familiar
al régimen subsidiado.
44
14. ¿POR CUÁNTO TIEMPO DEBE
PERMANECER AFILIADO A UNA EPS-S?
Como mínimo por tres años, salvo incumplimiento por parte de
la ARS de sus obligaciones.
Cuando no hay satisfacción del usuario antes de este tiempo
–3 años– puede manifestar al ente municipal su intención de
traslado para que adelante la correspondiente investigación, la
cual no puede ser mayor a 60 días a fin de que establezca el
incumplimiento de la EPS-S.
En caso de ser aceptada, dentro de los 10 días calendario
tramitará ante la EPS-S seleccionada su novedad de traslado,
la cual se hará efectiva a partir del primer día del mes siguiente
a la radicación.
Mientras se hace este trámite la EPS-S anterior debe atender las
necesidades de salud requeridas por el usuario.
También cuando a la población afiliada a la EPS-S se le presentan
los siguientes casos:
Revocatoria, disolución o liquidación, terminación unilateral, o
declaratoria de nulidad , no suscripción o renovación del contrato
de aseguramiento por parte del ente municipal.
45
15. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS
DENTRO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO:
Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar
el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN
de la siguiente manera:
1.Para los casos de indigencia debidamente verificada y las
comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá
lugar al cobro de copagos.
2.No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados
del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del
Sisbén o el instrumento que lo reemplace 15.
3.Para el nivel 2 del SISBEN el copago máximo es del 10%
del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente
($179.000). El valor máximo por año calendario será de un
salario mínimo legal mensual vigente ($496.900).
En el Régimen Subsidiado se prohibe el cobro de copagos al control
prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención
del niño durante el primer año de vida.
15
Ley 1122 de 2007, Articulo 14, literal g.
46
47
16
Ley 691 de 2001, grupos étnicos en el SGSSS.
• Nota: Los servicios o procedimientos del POS-S
no incluidos para la atención de la población con
Subsidios Parciales, serán cubiertos y atendidos
por la red pública de prestación de servicios.
ü Medicamentos.
ü Atención integral al menor de un año en cualquier
nivel de complejidad.
ü Atención integral del embarazo, parto y puerperio
y sus complicaciones con servicios en cualquier
nivel de complejidad.
ü Atención integral en ortopedia y traumatología,
incluida la rehabilitación física.
ü Atención integral a enfermedades de alto costo.
Plan Obligatorio de Salud para
población con Subsidios Parciales:
•Está sujeto a los ajustes socio
culturales y debe ser concertado
con la comunidades indígenas,
las ARS y la entidad territorial
(municipio), con la aprobación
del Consejo Territorial de
seguridad Social en Salud
respectivo, al igual que la red
prestadora y logística requerida
y no pueden ser menores de los
procedimientos establecidos
para la atención de la población
afiliada al régimen subsidiado.
PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD PARA
LA POBLACIÓN INDÍGENA
16
:
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA LA ATENCIÓN A LAPOBLACIÓN:
La reglamentación vigente a enero de 2008 definiendo el Plan
Obligatorio de Salud o servicios de salud que las EPS deben
garantizar a los afiliados en el Régimen Subsidiado, es:
Norma
Acuerdo 244
de 2003
Acuerdo 306/05
48
Tema o asunto
Define formas y las condiciones de
operación del régimen subsidiado.
Establece primordialmente los casos,
eventos y servicios para definir cobertura
del POS-S incluyendo esquema de
subsidios parciales.
Res. 5261 de
1994
“Manual de actividades, procedimientos
e intervenciones del Plan Obligatorio de
Salud” se aplica supeditado a lo definido
en el Acuerdo 306.
Res. 2816 de
1998
Atención de Urgencias- Modifica Art. 10
de la Res. 5261 de 1994.
Acuerdo 226
Servicios de Radioterapia con Acelerador
lineal.
Acuerdo 228/02
Acuerdo 236/04
Acuerdo 263/04
Acuerdo 282/04
Medicamentos para los casos y eventos
mencionados en el Acuerdo 306.
Acuerdo 380
de 2008
Medicamentos, anticonceptivos hormonales y el condón masculino.
Acuerdo 336/06
Medicamentos,
fórmula
láctea,
microalbuminuria en el POSS y
Genotipificación de VIH.
Acuerdo 368/07
Se incluye medicamento Lopinavir+
Ritonavir en tabletas
Norma
Tema o asunto
Acuerdo 289/05
Aclara cobertura de procedimientos de
cirugía plástica.
Acuerdo 302/05
Mallas para hernioplastia.
Acuerdo 313/05
Colecistectomía laparoscópica.
Aspiración al vacío para Interrupción
Voluntaria del Embarazo-IVE.
Acuerdo 356/07
Vasectomía.
Servicios ambulatorios especializados,
Acuerdo 395
pacientes con pacientes mellitus tipo 2 e
de 2008
hipertensión arterial.
Normas técnicas y guías para acciones
Res. 412 de 2000
de P y P, atención de enfermedades de
Res. 3384 de 2000 interés en salud pública.
Res. 5261 de 1994 “Manual de actividades, procedimientos
e intervenciones del Plan Obligatorio de
Salud” se aplica supeditado a lo definido
en el Acuerdo 306.
Res. 4905 de 2006 Norma técnica para IVE.
Res. 3442 de 2006 Guías para atención de ERC y VIH-Sida.
Res. 3099 de 2008 Suministro de medicamentos no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud y recobro
de la EPS al Fosyga.
Decreto 806 de 1998 Precisa tema de atención no POS-S
(Art. 30 y 31).
Decreto 783 de 2000 Define Atención Inicial de Urgencias.
Instrucciones sobre la atención oportuna
Circular
Externa 010 de 2006 a la población, especialmente cuando
está en peligro la vida de los pacientes.
(Marzo 22)
Atención Inicial de Urgencias.
Acuerdo 350/07
49
Los 10 Cambios De
La Corte A La Salud
LAS TUTELAS CONTRA LAS EPS REVISADAS POR LA
CORTE CONSTITUCIONAL NO SÓLO HAN DADO LUGAR A
JURISPRUDENCIA SOBRE LA RELACIÓN DE ÉSTAS CON
LOS PACIENTES, SINO QUE HAN AMPLIADO LOS DERECHOS
QUE CUALQUIER COLOMBIANO PUEDE RECLAMARLES,
INDEPENDIENTEMENTE DE CUÁL SEA SU PLAN DE
SERVICIOS.
POR ESO, NO ARRANCARÁ DE CEROS EL ‘REVOLCÓN’ EN
EL SISTEMA DE SALUD QUE LA CORTE ORDENÓ EN SU
SENTENCIA T-760 DE JULIO PASADO, Y MEDIANTE LA CUAL
ESTABLECIÓ COMO PLAZO MÁXIMO ENERO DEL 2010 PARA
QUE EL ESTADO ASEGURE LA COBERTURA UNIVERSAL.
SE LOGRARON A PUNTA DE TUTELAS, PERO SE ESPERA
QUE CON LA SENTENCIA QUE ORDENA REVOLCÓN AL
SISTEMA DISMINUYAN LAS BARRERAS A LOS PACIENTES.
LA CORTE ESPERA QUE ESTOS 10 TEMAS (VER ANEXOS)
ESTÉN RESUELTOS Y LOS USUARIOS NO TENGAN QUE
ACUDIR A LA TUTELA PARA EXIGIR SUS DERECHOS
(CADA AÑO PUEDEN SER 90.000 TUTELAS POR SALUD).
VEAMOS:
50
51
• NO PUEDEN CONDICIONAR SERVICIOS A
CUOTAS MODERADORAS:
• L A C O RT E E S TA B L E C I Ó Q U E L A S
CUOTAS MODERADORAS NO PUEDEN
CONSTITUIRSE EN BARRERAS DE
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
PARA LAS PERSONAS QUE NO TIENEN
CAPACIDAD ECONÓMICA DE SOPORTAR
ESE PAGO. ¿QUÉ SON LAS CUOTAS
MODERADORAS? ES UN PORCENTAJE
QUE LOS USUARIOS PAGAN CUANDO
HACEN USO DE ALGÚN SERVICIO.
• ESTOS PAGOS SON PROPORCIONALES A
LA COTIZACIÓN QUE HACE EL USUARIO.
• LOS BONOS, DICE LA CORTE, TAMBIÉN
ENTRAN EN ESTA REGLA.
• LAS EPS DEBEN GARANTIZAR
ACCESO:
• LA CORTE SEÑALA QUE TODA
PERSONA TIENE DERECHO A
QUE LA ENTIDAD ENCARGADA DE
GARANTIZARLE LA PRESTACIÓN
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
(EPS) AUTORICE EL ACCESO A
LOS SERVICIOS QUE REQUIERE
CUANDO ESTÁN EN RIESGO SU
VIDA, SU SALUD Y HASTA SU
DIGNIDAD, INCLUSO SI EL POS NO
LOS INCLUYE. “EL ACCESO A LOS
SERVICIOS DEBE SER OPORTUNO,
DE CALIDAD Y EFICIENTE”
52
• EL ALTO TRIBUNAL HA REITERADO
EN VARIAS SENTENCIAS QUE LAS
EPS NO PUEDEN OBSTACULIZAR
EL ACCESO DE SERVICIOS DE
SALUD A LOS MENORES CUANDO
S E T R AT E D E C O N S E RVA R
SU VIDA, SU DIGNIDAD Y SU
INTEGRIDAD. DE HACERLO,
advierte EN VARIAS SENTEN-CIAS
LA Corte, “LA ENTIDAD IRRESPETA
GRAVEMENTE EL DERECHO A LA
SALUD”.
• DEBEN DAR PRIORIDAD A LOS
NIÑOS:
• POR REGLA, DICE LA CORTE, EL MÉDICO
INDICADO PARA PRESCRIBIR UN SERVICIO
ES EL DE LA EPS.
• AUNQUE EL USUARIO PUEDE ACUDIR
A OTROS MÉDICOS, SU CONCEPTO NO
OBLIGA A LA EPS A AUTORIZAR SERVICIOS. PERO EL USUARIO TIENE DERECHO A
QUE VALOREN EL CONCEPTO DE UN
MÉDICO RECONOCIDO Y VINCULADO AL
SISTEMA DE SALUD.
• ESTÁN OBLIGADAS A VALORAR OTROS
CONCEPTOS MÉDICOS:
53
• LA CORTE DICE QUE TODA
PERSONA TIENE DERECHO A
ACCEDER A LAS PRUEBAS Y
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
I N D I S P E N S A B L E S PA R A
DETERMINAR SI REQUIERE O
NO UN SERVICIO DE SALUD.
ESOS EXÁMENES NO PUEDEN
CONDICIONARSE A LOS TIEMPOS
DE COTIZACIÓN O DE USO DEL
SISTEMA.
• TIENEN QUE FACILITAR TODOS
LOS EXÁMENES QUE REQUIERE
UN CASO:
• EN DIFERENTES SENTENCIAS LA
CORTE ESTABLECE QUE LAS EPS
DEBEN GARANTIZAR LA ATENCIÓN
A LOS PACIENTES QUE PADECEN
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO O
CATASTRÓFICAS (CÁNCER O SIDA, POR
EJEMPLO). “NO SE LES PUEDE DEJAR
DE ATENDER BAJO NINGÚN PRETEXTO,
NI PUEDEN COBRARLES COPAGOS”,
ESTABLECE LA CORTE.
• LAS EPS DEBEN PROTEGER A LOS
ENFERMOS DE ALTO COSTO:
54
• LOS USUARIOS TIENEN DERECHO A UN
SERVICIO INTEGRAL:
• LA CORTE CITA COMO EJEMPLO QUE
LAS EPS DEBEN ASUMIR LOS COSTOS
CUANDO EL PACIENTE TIENE QUE VIAJAR
A UNA CIUDAD DIFERENTE A LA DE SU
RESIDENCIA, SI LA PERSONA NO TIENE
CÓMO PAGAR. TAMBIÉN HA ORDENADO EN
CASOS PUNTUALES CUBRIR EL VIAJE Y EL
ALOJAMIENTO DE UN ACOMPAÑANTE. “LAS
INCLUSIONES Y EXCLUSIONES DEL POS
DEBEN SER INTERPRETADAS CONFORME
A UN CRITERIO FINALISTA, RELACIONADO
CON LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD
DEL INTERESADO Y EL PRINCIPIO DE
INTEGRALIDAD”, SEÑALA EL TRIBUNAL.
• DEBEN DAR SERVICIO DE
SALUD CONTINUO:
• EL ACCESO A UN SERVICIO NO
PUEDE SER INTERRUMPIDO
SÚBITAMENTE EN CASOS EN
LOS QUE SE SUSPENDE LA
COTIZACIÓN.
• “IRRESPETA EL DERECHO
A LA SALUD UNA EPS QUE
SUSPENDE UN SERVICIO DE
SALUD QUE SE REQUIERE
ANTES DE QUE ESTE HAYA SIDO
EFECTIVAMENTE ASUMIDO POR
OTRO PRESTADOR”, AFIRMA LA
CORTE.
55
• LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE
SALUD (EPS Y AUTORIDADES PÚBLICAS)
• LA CORTE ES CLARA EN DECIR QUE
DEBEN ADOPTAR LAS MEDIDAS PARA:
LAS ENTIDADES NO PUEDEN IMPONER
DAR LA INFORMACIÓN QUE REQUIERE
COMO REQUISITO DE ACCESO A UN
EL USUARIO PARA SABER CÓMO
SERVICIO DE SALUD EL CUMPLIMIENTO
FUNCIONA EL SISTEMA DE SALUD Y
DE CARGAS ADMINISTRATIVAS PROPIAS
CUÁLES SON SUS DERECHOS; INDICAR
DE LA ENTIDAD. “UNA EPS IRRESPETA EL
CUÁL ES LA INSTITUCIÓN PRESTADORA
DERECHO A LA SALUD DE UNA PERSONA
DE SERVICIOS DE LA SALUD QUE
CUANDO LE OBSTACULIZA EL ACCESO AL
ESTÁ OBLIGADA A REALIZAR LOS
SERVICIO CON BASE EN EL ARGUMENTO
DIAGNÓSTICOS Y A DAR UNA CITA
DE QUE LA PERSONANO HAPRESENTADO
CON UN ESPECIALISTA; ACOMPAÑAR
LA SOLICITUD AL COMITÉ TÉCNICO
AL PACIENTE EN EL PROCESO DE
CIENTÍFICO. EL MÉDICO TRATANTE TIENE
SOLICITUD DEL SERVICIO.
LA CARGA DE INICIAR DICHO TRÁMITE”,
SEGÚN EL TRIBUNAL.
• Periódico El Tiempo, 16-09-08
• LAS EPS NO PUEDEN OBSTACULIZAR
SERVICIOS CON TRÁMITES:
• LOS USUARIOS DEBEN RECIBIR
ACOMPAÑAMIENTO E INFORMACIÓN:
Derechos y deberes A Ejercer
POR la ciudadanía y A participar
El avance real en calidad y vinculación no sólo depende del
Estado, también exige del ejercicio activo de la ciudadanía. Ejercer
los derechos, exigir su respeto y cumplimiento y responder por
los deberes de cada ciudadano es la forma efectiva de hacer real
el precepto de la Constitución:
“Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a
la seguridad social 17 ” .
FINALMENTE:
En atención a la Constitución Política de Colombia en su Artículo
49. “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son
servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud”.
En virtud de lo anterior la protección social es una obligación
para todos y todas: Ciudadanos y comunidades, Trabajadores
de los sectores formal e informal y sus familias, personas en
extrema pobreza o vulnerabilidad, e incluye a los desempleados
y desempleadas.
17
Constitución Política, articulo 48.
56
Tenga en cuenta estos seis Derechos clave:
1. La seguridad social es un servicio público y un derecho
irrenunciable.
2. El acceso es universal a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud.
3. Calidad de vida acorde con la dignidad humana
4. Trabajo digno e ingreso justo.
5. Participación en la organización, control, gestión y fiscalización
de las instituciones y del sistema en su conjunto.
6. Atención básica en salud: obligatoria.
Pero también aprópiese de estos seis Deberes Éticos:
1. Autoprotección y cuidado de la salud: personal, familiar y
de la comunidad.
2. Solidaridad como ayuda mutua con las personas, los
sectores sociales, las distintas generaciones y las regiones
más débiles.
3. Aportes de acuerdo con la capacidad económica.
4. Cuidado de los recursos y bienes públicos.
5. Afiliación de personas y sus familias al sistema de
protección social.
6. Conocimiento e información sobre los derechos y deberes
ciudadanos.
57
Razones éticas: estar afiliado al Sistema de seguridad social es
obligatorio. Hay claras razones éticas, basadas en el bienestar
humano y el sentido de la vida, y razones legales que dan
fundamento a esta obligación.
Por el bienestar de cada persona y por el logro de una sociedad
que de verdad incluya a toda su población, que respete sus
derechos sociales; una sociedad que sea viable. Nadie puede
ser rueda suelta en materia de protección social.
Toda la población debe participar e intervenir de manera activa y
propositivamente con el fin de garantizar la construcción colectiva
no solo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino
de la sociedad en general.
58
Conceptos Básicos 18
y/o Glosario de Términos
Para iniciar es fundamental conocer o recordar algunas de
las definiciones de mayor uso utilizadas cuando se habla de
salud, que le permitan al usuario precisar y manejar un lenguaje
común:
Seguridad Social: es entendida como un servicio publico de
carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación
y control del Estado y, a su vez como un derecho irrenunciable
que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional.
Atención en Salud: se considera como los servicios médicos
asistenciales que deben ser prestados en forma integral
(educación, información, fomento de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación), con oportunidad, calidad
y eficiencia de conformidad con lo establecido en cada uno de los
regímenes de de salud.
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS):
es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos con que
cuentan los usuarios y la comunidad en general, para obtener el
cubrimiento de los servicios de atención en salud definidos en
la Ley.
18
Guía Práctica, “Así protegemos los derechos de los usuarios de la salud”,
Supersalud 2008.
59
Este Sistema está integrado por el Ministerio de la Protección
Social (MPS), el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS), la Comisión de Regulación en Salud (CRES), las
Entidades Promotoras de Salud del régimen Contributivo (EPS-C),
las Entidades Promotoras de Salud del régimen Subsidiado (EPS-S),
el Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA), las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), el Instituto Nacional de
Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos (INVIMA), las Autoridades Territoriales de Salud.
Régimen Contributivo: es el conjunto de normas e instituciones
que rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
o aporte económico previo.
Régimen Subsidiado: es el conjunto de normas e instituciones
que rigen la vinculación de los individuos sin capacidad de pago la
cual se encuentra financiada con recursos fiscales o de solidaridad
por parte del Estado.
Afiliación: se conoce como el proceso que realizan las personas
para pertenecer a uno de los Sistemas de Salud y acceder a uno de
los Planes de Beneficios en Salud establecidos para cada Sistema.
Son afiliados tanto los cotizantes como los beneficiarios.
Cotizante: es toda persona afiliada con capacidad de pago y
que tiene el deber de aportar en forma mensual el porcentaje
establecido en la Ley para recibir los beneficios del Sistema de
Salud al cual pertenece.
60
Beneficiarios: son los que se encuentran inscritos dentro del
grupo familiar del cotizante para recibir los servicios de atención
en salud.
Grupo Familiar: está conformado en la mayoría de los casos,
por el o la cónyuge, los hijos o hijas menores de 25 años y los
padres del cotizante.
Vinculados: aquellos habitantes del territorio colombiano que se
encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad, que no han
sido cubiertos por una afiliación al régimen subsidiado del SGSSS
y que tienen derecho a los servicios de atención en salud que
prestan las instituciones publicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el estado.
Cuotas Moderadoras: son los valores que deben pagar los
cotizantes y beneficiarios al momento de hacer uso de los servicios
de salud de carácter ambulatorio con el objeto de racionalizar el
uso de los mismos. Ésta se aplica cuando se asiste a servicios
como consulta externa de medicina general, odontología, consulta
externa de medicina especializada, medicamentos, atención
prioritaria, exámenes de diagnóstico por imagenología, entre
otros y no aplica para los programas especiales de enfermedades
especificas (diabetes, hipertensión, etc.). Es importante tener en
cuenta que este pago no aplica para los afiliados del régimen
subsidiado clasificados en el nivel I del SISBEN.
61
Copagos: son las sumas de dinero que son canceladas por
quienes integran el grupo familiar del cotizante (beneficiarios)
cuando acuda a cualquier servicio de salud. Los servicios de
promoción y prevención, los programas de atención materno
infantil PAMI, las enfermedades catastróficas o de alto costo, los
programas de control en atención de enfermedades trasmisibles
y la atención inicial de urgencia están exentas de realizar este
pago. No olvide que para los copagos existen unos topes tanto
por evento (servicio), como por año y que no se pagan cuando
ya se ha pagado cuota moderadora; este pago no aplica para
los afiliados del régimen subsidiado clasificados en el nivel I del
SISBEN.
Participación Social: es el proceso de interacción social
para intervenir en la gestión y dirección de las decisiones de
salud, respondiendo a intereses individuales y colectivos.
La participación social esta compuesta por la participación
comunitaria y ciudadana.
Participación Ciudadana: es el ejercicio de los deberes y
derechos de los usuarios para propender por la conservación de
la salud individual, familiar y comunitaria y aportar a la planeación,
gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud.
Participación Comunitaria: es el derecho que tienen las
organizaciones comunitarias de participar en las decisiones de
planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud.
62
Alianzas o Asociaciones de Usuarios: son las agrupaciones de
afiliados del régimen contributivo y subsidiado del SGSSS, que
velaran por la calidad del servicio y la defensa del usuario.
Defensor del Usuario en Salud: es el vocero de los usuarios
ante las respectivas EPS, en cada departamento o Distrito
capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las
autoridades competentes de las quejas relacionadas con la
prestación de servicios de salud. Esta figura esta siendo objeto
de reglamentación y aun no ha entrado a operar.
Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales
las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de
práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar
servicios de salud y que se encuentran habilitados. Se incluyen los
profesionales independientes de salud y los servicios de transporte
especial de pacientes que se encuentren habilitados.
Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de
prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio
geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en
un proceso de integración funcional orientado por los principios de
complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso
de referencia y contrarreferencia, que busca garantizar la calidad
de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las
necesidades de la población en condiciones de accesibilidad,
continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de
los recursos.
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Referencia y contrarreferencia: conjunto de procesos,
procedimientos y actividades técnicos y administrativos que
permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los
pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,
continuidad e integralidad de los servicios.
Referencia: es el envío de pacientes o elementos de ayuda
diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a
otro prestador para atención o complementación diagnóstica
que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las
necesidades de salud.
Contrarreferencia: es la respuesta que el prestador de servicios
de salud receptor de la referencia, da al prestador remitente.
La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las
debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre
la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el
resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.
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