La Reforma al Sistema de Salud Colombiano

La Reforma al Sistema de Salud Colombiano
http://www.insp.mx/ichsri/narra/m6.html
Author: Molina, A.E; Rojas, Clelia; Ariza, Plutarco
Las acciones adelantadas por el gobierno para elevar la salud de la
población responden a objetivos concretos como la prevención de
enfermedades, la eliminación de la desnutrición y la promoción del
servicio en la población de menores ingresos y, para lograr cumplir
la meta mundial de "salud para todos en el año 2001", el gobierno
colombiano, mediante Comisión Transitoria integrada por sus
representantes directos, los sindicatos, los gremios económicos, los
movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores
informales, en cumplimiento del articulo transitorio 57 de la
Constitución Política de 1991, elaboró una propuesta sobre las normas
sobre Seguridad Social. Dicha propuesta sirvió de base para la
creación de un nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, contenido
en la Ley 100 de 1993.
El gobierno tomó medidas dirigidas a mejorar la eficiencia de las
entidades públicas encargadas de vigilar, administrar y suministrar
los recursos necesarios para la salud. Entre ellas se encuentran las
reformas institucionales contempladas en la Ley 60 de 1993, que
ratifica los planteamientos de la Ley de Reorganización del Sistema
de Salud o Ley 10 de 1990, en el sentido de exigir que las unidades
de prestación de servicios de salud cuenten con personería jurídica,
patrimonio propio y autonomía administrativa como requisito para el
manejo directo de los recursos transferidos.
En materia de salud, la Ley 60 refuerza la descentralización que
inició la Ley 10 de 1990. En ella se determinan las competencias de
la Nación, los departamentos, distritos y municipios y se llenan los
vacíos que se detectaron en el proceso de implementación de la
descentralización que se adelantó durante los años de 1992 y 1993.
Esta descentralización contempla la creación de las Direcciones
Seccionales y Locales de Salud, como entes autónomos adscritos a los
gobiernos departamentales y municipales que coordinan, planean y
supervisan la prestación del servicio en su jurisdicción. El objetivo
de estas normas, constituyen los pilares del nuevo modelo de
organización del sector salud, más descentralizado y con mucha más
participación y solidaridad para obtener la cobertura total de la
población. Ellas, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de
1993, en conjunto, cambiaran el rumbo institucional del sector en los
próximos años.
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Los resultados que se esperan con la organización del nuevo Sistema
General son superar las restricciones de cobertura, la insolidaridad
y la ineficiencia de la anterior organización. Con la Ley 100 de
1993, se espera lograr, a través de los subsidios directos a la
demanda, implicaciones directas en el ingreso de los colombianos.
Actualmente, la Ley 100 de 1993, que se encuentra en plena vía de
desarrollo, conforma una organización mixta constituida por dos
regímenes, el contributivo y el subsidiado, con iguales prestaciones
de salud, que deberan integrarse en su funcionamiento, y tendrán una
coordinación nacional y canales financieros de solidaridad.
Con el fin de lograr la universalidad y superar las restricciones de
cobertura actuales, el sistema plantea la obligatoriedad de la
afiliación de los asalariados y los grupos de población con capacidad
de pago, quienes se vincularán al sistema mediante el pago de
cotizaciones (Régimen Contributivo). El primer efecto sobre la
ampliación de la cobertura será la extensión de la protección de la
seguridad social a todos los miembros de la familia del trabajador
cotizante. Por último y para aquellas personas sin la capacidad
suficiente para pagar las cotizaciones obligatorias, el sistema
otorgará subsidios totales o parciales para asegurar su vinculación
(Régimen Subsidiado).
De otra parte y de forma obligatoria, los colombianos, se afiliarán
al sistema de seguridad social, escogiendo libremente las entidades a
las que deben pertenecer. En consecuencia, a todo empleador le
corresponde la afiliación de sus trabajadores y al Estado facilitar
la afiliación de los que carezcan de vínculo laboral o capacidad de
pago.
Ahora bién, la reforma sectorial en salud es un proceso orientado a
introducir cambios fundamentales en los diferentes componentes del
sistema de salud, en sus relaciones, funciones y propósitos
desarrollados para aumentar la equidad en los beneficios, la
eficiencia en la gestión, y la efectividad en las diferentes
prestaciones para la satisfacción de la demanda de salud por parte de
la población. Es, pués, un proceso intencionado, dinámico y complejo,
desarrollado dentro de un periodo de tiempo discreto y en medio de
coyunturas que lo justifican y que lo hacen posible. De tal suerte,
que los procesos de reforma de la salud tomarán en cuenta los
principios rectores compatibles con la reforma general al Estado, de
tal modo que resulten apuntaladas, al menos, las siguientes funciones
del Estado:
1. Establecer las prioridades generales en materia de salud.
2. Velar por la atención de las necesidades esenciales de todos los
ciudadanos.
3. Reasignar los recursos escasos para reducir las desigualdades que
afectan a los sectores más pobres y vulnerables.
Lo anterior supone una premisa fundamental: la salud de los
ciudadanos seguirá siendo una responsabilidad fundamental del Estado.
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Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como núcleos organizativos básicos del Sistema de
Seguridad Social en Salud, por expresa autorización de la ley, tienen unas funciones principales como
son la afiliación de los colombianos al Sistema de Seguridad Social, la movilización básica de los
recursos financieros, la promoción de la salud, el manejo del riesgo de enfermedad de sus afiliados y
la organización de la prestación de los servicios de salud. Tendrán, además, como funciones
complementarias, la administración de las incapacidades, los servicios de salud por Accidentes de
Trabajo y Enfermedad Profesional Administradoras de Riesgos
Profesionales -ARP-, y la
organización de planes complementarios de salud.
Además deben promover activamente la afiliación de las familias
colombianas con capacidad de pago, a través del régimen contributivo
y coordinar con los gobiernos locales la afiliación de los más pobres
a través del régimen subsidiado, como también no podrán generar
barreras a la afiliación de ninguna persona ni podrán terminar
unilateralmente los contratos, ni tampoco podrán discriminar a los
individuos de más alto riesgo. El aporte positivo de las EPS es
disminuir para el individuo la incertidumbre financiera asociada con
la ocurrencia de eventos de enfermedad futuros e inciertos, mediante
instrumentos financieros y de agrupamiento de riesgo. Además, deben captar los aportes de los
afiliados, facilitar la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía, quien es el encargado de
apoyar el desarrollo del régimen subsidiado y su progresiva integración y homologación al régimen
contributivo, y hacer un uso eficiente de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación.
Será, asimismo, responsable del cobro y recaudo de pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles para racionalizar el
uso de los servicios del sistema y complementar la financiación del
sistema. El fin último de la Entidad Promotora de Salud es promover
el estado de salud de sus usuarios, garantizando la prestación de
los servicios de salud definidos en el Plan Obligatorio de Salud
(POS), con criterios de integridad, eficacia, eficiencia y calidad,
para lo cual, gestionará y coordinará la oferta de servicios de
salud y será responsable de la eficiencia económica del sistema de
prestación de servicios.
Otra figura contenida en el Sistema de Seguridad Social en Salud, es
la de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS,
integrada por los hospitales, laboratorios, centros de atención
básica y demás centros de servicios de salud y todos los
profesionales que, agrupados o individualmente, ofrezcan sus
servicios a través de las EPS. Ellas podrán o no tener relación
patrimonial con las EPS, pero en todo caso gozarán de autonomía
técnica y financiera. Dicha autonomía se determinó como mecanismo para asegurar la eficiencia en
la gestión y un mejor control entre los agentes participantes. Ello también permitirá mejorar la
capacidad de competir con agentes privados en un mercado regulado.
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Falta de universalidad. La carencia de universalidad se expresa
principalmente en la insuficiente cobertura de la protección en salud
de la población colombiana. Hasta el año de 1993, sin considerar
duplicidades en cobertura, se estimaba que el Sistema de Seguridad en
Salud captaba el 18 por ciento de la población (población
económicamente activa), otro 17 por ciento era captado por la
entidades privadas y el 40 por ciento era cubierto por el Subsector
oficial. El bache en cobertura, entonces, se estimaba entre el 25 y
el 30 por ciento de la población total del país, representado
principalmente por trabajadores de la economía informal, los
familiares de los trabajadores de la economía formal y, la población
carente de ingresos. El total estimado, entonces, era de doce
millones de habitantes que carecían totalmente de posibilidades de
acceso a servicios de salud.
Solidaridad insuficiente. Características de esta, son las
diferencias en la asignación de los recursos entre los subsistemas
público y de seguridad social, e incluso, al interior de cada uno de
ellos y a la consecuente insuficiencia de recursos para la atención
de amplios grupos de la población. Ciertos grupos de la población
resultan sobreprotegidos, mientras la mayoría no alcanzan siquiera
niveles medios de protección. Por lo anterior se requería reorganizar
conceptual, estructural, administrativa, técnica y financieramente el
sistema.
Ineficiencia. Se expresa en su organización institucional y en la
forma y criterios de asignación de los recursos, en la gestión y
utilización de los recursos y en la prestación de los servicios.
Aunque existe la tecnología apropiada para prevenir y atender la
mayor proporción de las causas de enfermedad de la población, los
incentivos a su uso extendido por parte de la misma gente y de los
proveedores de servicios, no son los adecuados. El sistema funciona
con incentivos perversos que hacen mas onerosa e ineficiente la
prestación de los servicios.
Transición epidemiológica. Se caracteriza por una disminución
progresiva de la morbilidad y mortalidad debidas a las enfermedades
transmisibles y por el incremento de las enfermedades crónicas y
degenerativas y de las muertes debidas a causas externas,
especialmente los accidentes y los homicidios.
La Constitución Política de 1991 define un nuevo ordenamiento
jurídico institucional y social en el país, estableciendo la
seguridad social como un derecho irrenunciable de los habitantes del
territorio nacional, y como un servicio público obligatorio,
conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia .
Define, además, en su artículo 49: Se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud, servicio público a cargo del Estado, quien lo organiza,
dirige, establece políticas, reglamenta, vigila y controla. En su
prestación pueden concurrir agentes públicos y privados. Los
servicios deben ser organizados en forma descentralizada por niveles
de atención y con participación de la comunidad".
Los avances y limitaciones se pueden describir como sigue:
1) Desde el Régimen Contributivo, existe la necesidad de reequilibrar
el financiamiento del Sistema.
2) Las Empresas Promotoras de Salud no adelantan un adecuado
mercadeo para aumentar la cobertura de afiliados. Están
seleccionando los afiliados por nivel de Ingresos y por riesgo.
3) Es necesario diseñar el Sistema de Información para lograr un
registro estadístico propio y confiable, integrado con los
distintos objetivos de la Reforma.
4) Fijar el Sistema de presunciones de ingresos para resolver el
problema de la afiliación de los trabajadores independientes y
coadyuvar al fortalecimiento financiero del Sistema.
5) Fortalecer las acciones de la Superintendencia Nacional de Salud
para reducir la evasión y la efusión en el Sistema.
6) Construir la Red Nacional de Controladores, involucrando las
contralorías departamentales y municipales; las oficinas de
planeación; los personeros municipales; los defensores del pueblo;
las comunidades organizadas; los gremios y las asociaciones de
profesionales.
7) Asegurar las fuentes de financiamiento del Fondo de Solidaridad y
Garantía.
8) Alcanzar coherencia legislativa entorno a la Ley 100 y buscar la
derogatoria de los Decretos de la "contrarreforma".
9) Definir técnicamente mecanismos de contratación y pago que
estimulen la creación de un aumento de oferta en zonas apartadas.
10) Establecer modalidades de control de calidad y certificación,
para la prestación óptima de servicios.
11) Definir las modalidades de copagos y cuotas moderadoras, con la
inclusión para las ultimas, de indicadores de frecuencia.
12) Establecer mecanismos de seguimiento y actualización para la
Unidad de Pago por Capitación (pago único anual por afiliado, al
año), y para los diferentes planes de beneficios.