98021090 - Superintendencia Financiera de Colombia

AFILIACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
Concepto Nº 98021090-2. Julio 2 de 1998.
SÍNTESIS: Derecho a la salud. Servicio público esencial.
[§ 0011] EXTRACTOS.-«(…). 1. La Constitución Política de Colombia consagra el
derecho a la salud como un derecho colectivo y como un servicio público, al señalar en
su artículo 49 que “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud...”. Este mandato constitucional
constituye el fundamento de la conformación del actual sistema general de seguridad
social en salud, entre cuyos objetivos se señala... regular el servicio público esencial de
salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles
de atención”, tal como lo dispone el artículo 152 de la Ley 100 de 1993.
Respecto de las reglas del servicio público, rectoras del mencionado sistema,
debemos informarle que según lo dispuesto en el numeral 2°, artículo 153 de la Ley 100
de 1993, “La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria
para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador
la afiliación de sus trabajadores a este sistema y del Estado facilitar la afiliación a
quienes carezcan de vínculo con algún empleador o capacidad de pago”.
Adicionalmente, es preciso señalar que conforme con lo dispuesto en la letra b)
artículo 156 de la Ley 100 de 1993, una de las características del sistema general de
seguridad social en salud, consiste en que “Todos los habitantes en Colombia deberán
estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, previo el pago de la
cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales,
de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales...”.
De igual manera, la citada disposición en su literal e) establece que “Las entidades
promotoras de salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de
la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras. Ellas están en la
obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5° del
artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el
subsidio correspondiente, el plan obligatorio de salud, en los términos que reglamente el
gobierno...”.
En relación con los mecanismos de afiliación al sistema, el artículo 157 de la Ley
100 de 1993, establece dos regímenes: el contributivo y el subsidiado e indica quiénes
pueden ser afiliados a cada uno de ellos. Para efectos de absolver su inquietud, nos
referiremos sólo al régimen contributivo y no al subsidiado, pues de acuerdo con lo
expuesto en su misiva, entendemos que cuenta con los recursos económicos necesarios
para contratar los servicios de salud.
En el régimen contributivo, según el artículo7° del Decreto 1919 de 1994, existen
dos clases de afiliados: 1. Como cotizantes, y 2. como beneficiarios. Como cotizante, se
descarta la afiliación derivada del vínculo laboral, pues por razón de su edad, 86 años,
damos por cierto que no se encuentra laborando.
Efectuada la anterior precisión, debemos señalarle que como cotizan te es factible
afiliarse al sistema general de seguridad social en salud, según lo dispuesto en las letras
c) y d), numeral 1 del artículo 7° del Decreto 1919 de 1994.
En efecto, las citadas disposiciones establecen que serán afiliados en el régimen
contributivo del sistema general de seguridad social en salud, “...c) Los pensionados por
jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como
del sector privado, así como “d) Los trabajadores independientes, los rentistas y en
general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo
contractual, legal y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean
superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes”.
Con fundamento en el anterior marco normativo, debemos precisarle en términos
generales, de una parte, que por virtud de la ley es obligatorio afiliarse al sistema
general de seguridad social en salud, y de otra, que para efectos de acceder al conjunto
básico de servicios de atención en salud, ya sea como afiliado cotizante o beneficiario o
como afiliado subsidiado, se requiere adelantar el trámite de afiliación ante cualquier
entidad promotora de salud, EPS, cuya función básica consiste en organizar y
garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los
afiliados, según lo dispuesto en el artículo 117 de la Ley 100 de 1993 y demás
disposiciones reglamentarias.
2. Adicionalmente, respecto de la contratación de seguros de salud, debemos
aclararle que con ocasión de la expedición de la Ley 100 de 1993, se consagró una
restricción para la celebración o renovación de tales seguros con personas que no se
encuentren afiliadas al sistema general de seguridad social en salud, estando obligadas a
ello de acuerdo con lo dispuesto en la Constitución Política de Colombia yen la ley.
Veamos:
El numeral 12 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 señala que “Los contratos de
planes complementarios de medicina prepagada o seguros de salud con las personas que
no se encuentran afiliadas al sistema general de seguridad social en salud, estando
obligadas a ello de conformidad con la ley, no se podrán celebrar ni renovar, a partir del
10 de junio de 1995...”.
El artículo 20 del Decreto 806 de 1998, impone la misma restricción al establecer
que “Los contratos de planes adicionales, sólo podrán celebrarse o renovarse con
personas que se encuentren afiliadas al régimen contributivo del sistema general de
seguridad social en salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios...”.
La razón de esta restricción, obedece a que en el sistema general de seguridad social
en salud, el contrato de seguro de salud, no se encuentra previsto como una alternativa
para la afiliación obligatoria a dicho sistema, sino como un plan de salud adicional al
conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público
esencial, plan que se financia con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los
particulares.
Esta restricción tiene operancia, por ejemplo, en el seguro de hospitalización y
cirugía, dirigido a proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos
que amenazan su salud, mediante el resarcimiento del perjuicio económico que de ellos
se deriva, es decir, indemniza los gastos necesarios de hospitalización por accidente o
enfermedad, bien sea para tratamiento hospitalario o intervención quirúrgica,
incluyendo los honorarios del médico, anestesiólogo, enfermera, etc., beneficios que,
por virtud de la ley, se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud.
3. Por último, es pertinente señalar que conforme con lo dispuesto en el artículo 1056
del Código de Comercio, “Con las restricciones legales, el asegurador podrá a su
arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés o la cosa
asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado”. Esto significa que las compañías
de seguros son autónomas para celebrar los contratos de seguros si legal, técnica y
económicamente resulta una operación factible o, por el contrario, abstenerse de
celebrarlo según su libre albedrío, considerando que no existe un régimen legal que las
conmine a asumir determinados riesgos requeridos por el tomador.
Una excepción a este postulado, la constituyen los seguros obligatorios, que según lo
dispuesto en el artículo 191 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, sólo pueden
crearse por ley, caso en el cual, la aseguradora no podría abstenerse de otorgar alguna
de las coberturas, ni tampoco negarse a expedirlos.
Así las cosas, en la medida en que el contrato de seguro de hospitalización y cirugía
no tiene el carácter de obligatorio, las compañías de seguros no están obligadas a
expedirlo».