sistema de salud en colombia sistema de salud en

SISTEMA DE SALUD
EN COLOMBIA
Cartilla del usuario sobre el Sistema General de Seguridad Social en
Salud en Cundinamarca y Colombia
PLAN DE DESARROLLO DEPARTAMENTAL
“CUNDINAMARCA, CALIDAD DE VIDA”
Álvaro Cruz Vargas
Gobernador
Germán Augusto Guerrero Gómez
Secretario de Salud
Lilia María Calderón Castro
Directora Aseguramiento
Ana Lucía Restrepo Escobar
Gerente
PLAN TERRITORIAL DE SALUD
“CUNDINAMARCA SALUDABLE”
2012 - 2015
¿QUÉ ES LA SEGURIDAD SOCIAL?
Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos con que cuentan los
usuarios y la comunidad en general para obtener el cubrimiento de los servicios
de atención en salud definidos en la Ley.
¿DE QUÉ MANERA LA AFILIACIÓN ME PUEDE GARANTIZAR EL
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD?
Las personas afiliadas están cubiertas por un seguro de salud que se concreta en
beneficios contenidos en el plan obligatorio de salud (POS) bajo la responsabilidad
de una empresa promotora de salud, (EPS) de Régimen Contributivo o Subsidiado.
1
EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
A) Garantiza el cubrimiento de las contingencias económicas y de salud.
B) Está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones,
salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios, definidos en
la Ley 100 de 1993 y las demás normas que la han modificado.
Es uno de los componentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
cumplimiento del Art. 48 de la Constitución Nacional, para regir el servicio de
salud, a través de un modelo de prestación del servicio público que permita la
acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, para el mejoramiento
de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de
mayor calidad, incluyente y equitativo, en el cual el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los residentes en el país.
¿Qué es la seguridad
social en salud?
¿QUÉ ES LA SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL?
La seguridad social integral se entiende como la protección integral del ser humano
contra las privaciones económicas y sociales que, de no atenderse, derivarían en
una reducción drástica de ingresos para las personas y las familias por casos de
enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional,
desempleo, invalidez, vejez y muerte.
2
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE AFILIACIÓN EN SALUD?
REQUISITOS DE AFILIACIÓN
CONTRIBUTIVO
Todas las personas con capacidad de pago
y/o vínculo laboral, empleados, y
trabajadores independientes con sus
grupos familiares y los pensionados serán,
afiliados al Régimen Contributivo como
COTIZANTES:
Ÿ
Ÿ
Ÿ
SUBSIDIADO
Personas con encuesta SISBÉN
metodología III pertenecientes a los
niveles 1 y 2 sin capacidad de pago y/o
vínculo laboral. Así mismo, las
personas incluidas en listados censales
identificadas como Poblaciones
Especiales sin capacidad de pago y/o
vínculo laboral.
Se garantiza el acceso a los servicios de
salud que demande el afiliado a partir
de la fecha de afiliación. Los afiliados
al Régimen Subsidiado continuarán
afiliados independientemente de los
puntos de corte para el nivel 1 y 2 por
aplicación de la Encuesta SISBÉN III.
Ÿ
Ÿ
Todas aquellas personas nacionales o
extranjeras, residentes en Colombia,
vinculadas mediante contrato de
trabajo, incluidas aquellas que presten
sus servicios en las sedes diplomáticas
y organismos internacionales
acreditados en el país;
Los servidores públicos;
Los pensionados por jubilación, vejez,
invalidez, sobrevivientes o sustitutos,
tanto del sector público como el
privado. En los casos de sustitución
pensional o pensión de sobrevivientes
deberá afiliarse la persona beneficiaria
de dicha sustitución o pensión o el
cabeza de los beneficiarios;
Los trabajadores independientes, los
rentistas, los propietarios de las
empresas y en general todas las
personas naturales residentes en el
país, que no tengan vínculo
contractual ni reglamentario con algún
empleador;
Los cónyuges o compañeros(as)
permanentes que reúnen alguna de las
características anteriores. La calidad
de beneficiado del cónyuge afiliado a
sistemas especiales, no lo exime de su
deber de afiliación.
3
PERSONAS SIN CAPACIDAD DE PAGO
✓Personas sin capacidad de pago con puntaje superior de la Encuesta
SISBÉN metodología III, sin antecedentes de afiliación al Régimen
Subsidiado y mientras se afilian al régimen contributivo.
✓Se
garantizará al afiliado al Régimen Subsidiado que se haya retirado
transitoriamente por vinculación laboral, el derecho al disfrute del Régimen
Subsidiado independientemente del nivel del SISBÉN metodología III
obtenido según los puntos de corte nivel 1 y 2 adoptados por la Resolución
3778 de 2011.
BENEFICIOS PARA LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
El Régimen Contributivo garantiza a sus afiliados cotizantes los siguientes
beneficios:
A) La prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan Unificado de
Servicios de Salud (POS)
B) El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por
enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no
profesional.
C) El subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.
BENEFICIOS PARA LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
El régimen subsidiado garantiza a sus afiliados la prestación de los servicios
de salud incluidos en el Plan Unificado de Servicios de Salud (POS)
4
LEY 100 DE 1993
BENEFICIARIOS DE LOS REGÍMENES DE AFILIACIÓN
CONTRIBUTIVO
CASADO - UNIÓN LIBRE:
✓ C ó ny u g e o c o m p a ñ e ro ( a )
permanente.
SUBSIDIADO
✓Cónyuge o compañero (a)
permanente.
✓ H i j o s , o l o s d e s u p a re j a
(incluyendo a los adoptivos), que
sean menores de 18 años.
✓Los hijos menores de 18 años o
menores bajo protección de la
familia o menores con
incapacidad permanente.
✓Hijos menores de 25 años, si se
dedican exclusivamente al estudio
y dependen económicamente de
usted, o si tienen incapacidad
permanente, en cuyo caso no
importa la edad.
✓Los hijos mayores entre los 18 y
25 años cuando sean estudiantes
con una intensidad de por los
menos 20 horas semanales y
dependan económicamente del
cabeza del núcleo familiar.
✓Los nietos de hijos beneficiarios
hasta 1 año.
✓Los nietos de hijos
beneficiarios hasta 1 año.
SOLTERO SIN HIJOS:
✓Padres si dependen
económicamente de usted y NO
son pensionados.
Ley 100/93, Decreto 806/98 y
Circular 24/12
✓ O t ro s m i e m b ro s c u a n d o
mantengan las condiciones para
pertenecer al Régimen
Subsidiado de Salud.
Acuerdo 415/09 y Circular
24/12.
5
CÓMO SE DEBE COTIZAR AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
EMPLEADO
En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12.5% del salario
mensual; 8.5% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado;
TRABAJADOR INDEPENDIENTE
El trabajador independiente paga mensualmente 12,5% de sus ingresos
como valor de la cotización
CONTRATISTA
Los contratistas realizan sus aportes al sistema sobre el 40% del valor total
del contrato.
Fórmula para liquidar: Valor contrato / Nro. de meses de duración contrato
x 40%. el resultado es el ingreso base de cotización -IBC- al cual se le aplica el
12.5% para efectuar los pagos.
6
PASOS PARA REALIZAR LA AFILIACIÓN
AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
1. El empleado escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al empleador
junto con la relación de sus beneficiarios.
El trabajador independiente escoge su EPS y se afilia directamente con sus
beneficarios.
2. Diligenciar y suscribir el Formulario Único de Afiliación y Novedades ante la
EPS seleccionada.
Para el trabajador independiente, es importante tener en cuenta que antes
de la fecha de terminación de su vínculo laboral, deberá informarlo por
escrito a su EPS con el fin de suspender la afiliación y evitar que se le genere el
cobro del siguiente mes.
PASOS PARA REALIZAR LA AFILIACIÓN
AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
1. La persona debe estar encuestada en el SISBÉN metodología III con puntaje para
nivel 1 – 2, ó pertenecer a un listado censal de Población Especial.
Así mismo, las personas con antecedentes de afiliación al Régimen Subsidiado
podrán regresar al disfrute del mismo, independientemente del puntaje obtenido
en la encuesta SISBÉN metodología III .
2. Debe llevar a cabo el proceso de libre elección de la EPS del Régimen Subsidiado.
Los representantes legales de las entidades responsables de las poblaciones
especiales deberán elegir libremente la EPS-S en los siguientes casos:
a. Población infantil abandonada o desvinculada del conflicto armado bajo la
protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF,
b. Población infantil bajo protección de instituciones diferentes al ICBF,
c. Personas incluidas en el Programa de Protección a Testigos de la Fiscalía General
de la Nación,
e. Adultos mayores de escasos recursos residentes en Centros de Protección, y
f. Población reclusa a cargo del INPEC.
3. Diligenciar y suscribir el Formulario Único de Afiliación y Novedades ante la EPS-S
seleccionada.
7
AFILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La afiliación en salud del recién nacido se hace de manera inmediata tanto
en el régimen subsidiado como en el contributivo, se entenderá a partir de
la fecha de nacimiento y por tanto la cobertura de servicios se garantiza
desde esa fecha.
Es importante dar cumplimiento con la responsabilidad de la madre o el
padre de registrar al recién nacido dentro de los treinta (30) días siguientes a
la fecha de su nacimiento, registro que deberá allegarse a la EPS.
No habrá excusas con la falta de contratación o
autorización previa para la atención en salud de los
recién nacidos y menores de un (1) año.
8
LOS TRASLADOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Un afiliado al Régimen Subsidiado puede presentar NOVEDADES en la afiliación al
Sistema, tanto por trasladarse del Régimen Subsidiado al Contributivo y viceversa,
como por trasladarse de un municipio a otro.
¿CÓMO SE APLICA EL PRINCIPIO DE LA CONTINUIDAD?
Para garantizar que toda persona que se afilia al Sistema General de Seguridad Social
en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del
mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad, lo que puede darse son
NOVEDADES en la afiliación debido a los traslados entre regímenes y entre territorios.
MOVILIDAD ENTRE REGÍMENES: Es el derecho de que son titulares los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, focalizados en los niveles I y II del
Sisbén, que los faculta para pasar del régimen subsidiado al régimen contributivo y
viceversa, con todo su núcleo familiar, sin interrumpir la afiliación, ni necesidad de
efectuar un nuevo proceso de ingreso, permaneciendo en la misma EPS, si así lo decide
el cabeza de familia. La EPS está en la obligación de garantizar el plan de beneficios
(POS) y las prestaciones económicas del Régimen Contributivo.
PORTABILIDAD NACIONAL: Es la garantía para todo afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de tener acceso a los servicios de salud, en cualquier
municipio del territorio nacional, en el que se encuentra de paso. La novedad debe ser
informada por el afiliado a su EPS, estableciendo el tiempo en el que va a estar fuera de
su municipio de residencia habitual el cual pude ser por un período superior a un (1)
mes e inferior a doce meses (12).
TRASLADOS TERRITORIALES
Cuando el afiliado al Régimen Subsidiado fije su domicilio en un municipio diferente al
que se afilió inicialmente debe:
Ÿ
Verificar si en el distrito, municipio o corregimiento departamental opera la EPS-S a
la que se encuentra afiliado e informar a ésta para que proceda a reportar la
novedad del cambio de domicilio.
Ÿ
Si no opera la EPS-S a la que se encuentra afiliado, deberá elegir libremente otra
EPS-S para continuar con su afiliación al régimen subsidiado y diligenciar el
Formulario Único de Afiliación y Novedades ante la EPS seleccionada con la
información del cambio de domicilio.
9
¿QUÉ ES CUOTA MODERADORA?
Es el aporte en dinero que hacen los afiliados del Régimen Contributivo
(cotizantes y beneficiarios), conforme al rango salarial del cotizante cuando
hacen uso de los siguientes servicios:
•Consulta médica general.
•Consulta médica especializada.
•Consulta paramédica (psicología, optometría, nutrición, terapia física,
del lenguaje, respiratoria y ocupacional).
•Consulta y procedimientos odontológicos.
•Exámenes de diagnóstico ambulatorios (clínicos, patológicos,
radiológicos, tanto simples como especializados).
•Suministro de lentes.
•Suministro de medicamentos.
•La finalidad de la cuota moderadora es disminuir el uso de los servicios
de salud.
•Para el Régimen Subsidiado no se aplica la cuota moderadora.
No se cobra cuota moderadora en los siguientes eventos:
•Servicios de urgencias.
•Hospitalizaciones, procedimientos y consultas, durante la estancia
hospitalaria.
•Programas especiales de atención integral para patologías específicas
para las que se debe seguir un plan rutinario de actividades de control.
10
¿QUÉ ES COPAGO?
Es el aporte en dinero que deben hacer únicamente los beneficiarios en el
Régimen Contributivo, conforme al rango salarial de su cotizante.
Corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a
financiar el sistema de salud.
• Se hace copago en todos los servicios del POS-C en los cuales no se cobra cuota
moderadora.
•En el Régimen Subsidiado se aplica el copago de acuerdo con el nivel SISBÉN.
La atención para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos
con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga
parte del POS-S, no tendrá copago:
•Niños durante el primer año de vida.
•Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBÉN (Cualquier edad).
•Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al
SISBÉN, tales como listados censales.
Para el nivel 2 del SISBÉN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta,
sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo
legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario
mínimo legal mensual vigente.
No se cobra copago en los siguientes eventos:
•Servicios de promoción y prevención
•Programas de atención materno infantil
•Programas de control en atención de enfermedades transmisibles
•Atención inicial de urgencias
•Enfermedades catastróficas o alto costo
•Programas especiales de atención integral para patologías específicas para las que
se debe seguir un plan rutinario de actividades de control.
11
¿QUÉ ES CUOTA DE RECUPERACIÓN?
Es el aporte en dinero que deben hacer las personas que no están afiliadas al
Sistema de salud y las que estándolo requieren servicios no contenidos en el
POS.
El aporte se hace directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud en los siguientes casos:
•Para la población indígena y la indigente no existe cuotas de
recuperación;
•La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1
del SISBÉN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de
los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal
vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBÉN
pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos
salarios mínimos mensuales legales vigentes;
•Para la población identificada con puntaje superior para nivel 1 o 2, en
SISBÉN, se paga hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes
por la atención de un mismo evento;
•Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones
por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo
establecido en el numeral 2 del presente artículo;
•La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
12
13
IPS, PRESTADORA DEL
SERVICIO
PROCEDIMENTOS,
LABORATORIOS
RECLAMAR LA AUTORIZACIÓN
PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
DIRIGIRSE, NUEVAMENTE AL PUNTO DE AUTORIZACIÓN
MÁS CERCANO A SU DOMICILIO
POSTERIOR A LA RADICACIÓN
( 2 DÍAS)
PRESENTAR, ORDEN Y/O FÓRMULA MÉDICA,
JUSTIFICACIÓN MÉDICA NO POS, EPICRISIS,
CARNÉ Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRIGIRSE AL PUNTO DE AUTORIZACIÓN MÁS
CERCANO A SU DOMICILIO
PUNTO DE ENTREGA
MEDICAMENTO
MEDICAMENTOS
RUTA DEL PROCESO DE AUTORIZACIONES SERVICIOS DE SALUD
NO POS DE LOS AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
14
PARATEBUENO
BOJACÁ, EL ROSAL, SUBACHOQUE, ZIPACÓN
PUNTOS DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
A CARGO DE LA SECRETARÍA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
PUNTOS DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
A CARGO DE LA SECRETARÍA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
15
MIS DERECHOS Y DEBERES EN SALUD
CARTA SECRETARÍA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
CONOZCA SUS DERECHOS
1. AL RESPETO
Ÿ De su personalidad, dignidad humana e intimidad, a la autonomía de su
voluntad y a la no discriminación.
2. A LA LIBRE ESCOGENCIA
Del asegurador, del traslado de una Empresa Promotora de Salud Subsidiada EPS-S a
otra de acuerdo con lo establecido en la Ley. El traslado es voluntario una vez cumpla un
período mínimo de permanencia de un año en la EPS-S.
Ÿ De la institución de salud disponible en la Red de prestadores de servicios
departamental. Utilice siempre los Puestos y Centros de Salud, Hospitales del primer
nivel de atención de su municipio y de ahí en adelante es el médico general quien define
el servicio o el especialista, al que debe ser remitido para continuar su atención.
Ÿ Del profesional que desee que lo trate, dentro de los disponibles en la institución de
salud.
Ÿ
3. ACCEDER A LOS SERVICIOS SIN TRÁMITES ADMINISTRATIVOS ADICIONALES A
LOS DE LEY.
A la documentación que forma parte de su historia clínica.
A la obtención de copia de sus datos cuando así lo requiera.
A que las instituciones de salud dispongan de mecanismos de custodia activa y ágil de las
historias clínicas.
Ÿ Que solo le exijan el documento de identidad para acceder a los servicios y a la atención.
Ÿ
Ÿ
Ÿ
4. QUE LE AUTORICEN Y PRESTEN LOS SERVICIOS
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de manera oportuna y si usted requiere un
servicio no incluido también lo puede recibir.
Ÿ Recibir los servicios de salud en condiciones higiene, seguridad y respeto a su intimidad.
Ÿ Recibir durante el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible.
Ÿ Recibir por escrito las razones por las que se niega el servicio de salud.
Ÿ
5. A LA INFORMACIÓN
Completa y continuada sobre su proceso de atención (diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento), en términos comprensibles y, en caso tal a sus familiares o
personas legalmente responsables y al respecto de la voluntad de no ser informado.
Ÿ Que le informen dónde y cómo pueden presentar quejas o reclamos sobre la atención
en salud recibida.
Ÿ Que le informen sobre los costos de su atención en salud.
Ÿ
16
A obtener información clara y oportuna con el médico, apropiada a sus condiciones
sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a
la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan
a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a
que usted, sus familiares o representantes, en caso de inconciencia o minoría de edad,
consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia, ojalá escrita,
de su decisión.
Ÿ A ser informado respecto a la entidad que debe prestarle los servicios de salud
requeridos.
Ÿ
6. A LAS PRESTACIONES Y SERVICIOS DE SALUD
Ÿ Continuos, sin interrupción y de manera integral.
Ÿ Acordes con los recursos disponibles de las instituciones y de la Red de servicios de salud.
Ÿ A ser atendido de manera inmediata en caso de urgencia. En todas las instituciones de
salud del territorio colombiano se considera urgencia cuando está en peligro la vida; para
su atención no se necesita tener dinero ni carné de afiliación, es una obligación.
Ÿ A que se dé prioridad en la atención a los menores de 18 años.
Ÿ A tener protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas y de alto
costo, sin el cobro de copagos.
7. A SER ADVERTIDO Y AUTORIZAR PREVIAMENTE
Ÿ
Por escrito, los procedimientos que se realicen cuando vayan a ser utilizados en un
proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, comportará peligro adicional
para su salud.
8. A RECIBIR UNA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA
Ÿ
Si lo desea y a que su asegurador valore el concepto emitido por un profesional de la salud
externo.
9. A REVOCAR
Ÿ
Por escrito su consentimiento previo.
10. QUE SE MANTENGA ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD
Ÿ
Sobre su información clínica y que, sólo con su autorización, pueda ser conocida.
11. A MANIFESTAR POR ESCRITO SUS DESEOS
Ÿ
Sobre los cuidados y tratamiento de su estado de salud, o en caso de fallecimiento a
respetar su voluntad sobre el destino de sus órganos.
12. A LA PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
17
13. A RECIBIR O RECHAZAR
Apoyo espiritual o moral, así como las opiniones personales que tengo sobre la
enfermedad que sufre.
Ÿ Un trato digno sin discriminación alguna respetando sus creencias y costumbres, así
como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que padece.
Ÿ Una atención de salud de calidad, segura y mejor asistencia médica disponible.
Ÿ Cualquier tratamiento excepto en los supuestos legales establecidos, debiendo para
ello solicitar y firmar la salida voluntaria.
Ÿ
14. QUE COMO COTIZANTE
Ÿ
le paguen las licencias y las incapacidades médicas.
CONOZCA SUS DEBERES
1. CUIDAR SU SALUD, LA DE SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD
Ÿ
Asistiendo a las actividades de prevención y promoción de la salud, siguiendo las
recomendaciones médicas y teniendo estilos de vida saludables según la OMS.
2. AFILIARSE CON SU NÚCLEO FAMILIAR A LA MISMA ENTIDAD DE SALUD DEL
RÉGIMEN SUBSIDIADO.
Ÿ
Informándose adecuadamente ahora que estamos en la universalización de la salud,
con la Secretaría de salud municipal, Institución Promotora de Salud (IPS) y EPS-S de su
municipio y Secretaría de salud de Cundinamarca.
3. CUMPLIR DE MANERA RESPONSABLE
Ÿ
Ÿ
Con las recomendaciones de los profesionales de salud que lo atiendan.
Con las ordenes médicas y el plan de tratamiento ordenado en lo referente a
medicamentos, actividad física, cuidados en casa, alimentos. “Yo soy el responsable de
mi auto cuidado”.
4. ACTUAR DE MANERA SOLIDARIA
Ÿ
Ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
5. SUMINISTRAR LOS DATOS
Ÿ
Sobre su estado físico o su salud de manera leal y verdadera y de colaborar en su
obtención.
6. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y CUIDAR LAS INSTALACIONES DONDE LE
PRESTEN DICHOS SERVICIOS.
7. CUMPLIR LAS NORMAS Y ACTUAR DE BUENA FE FRENTE AL SISTEMA DE SALUD.
8. BRINDAR LA INFORMACIÓN REQUERIDA PARA LA ATENCIÓN MÉDICA Y
CONTRIBUIR CON LOS GASTOS DE ACUERDO CON SU CAPACIDAD ECONÓMICA.
18
PARA TENER EN CUENTA
Ÿ
Su EPS deberá informarle cuáles son los servicios administrativos de contacto
disponibles las 24 horas.
Ÿ
Su médico tratante debe presentar ante el Comité Técnico Científico su caso cuando le
sea negado un servicio por no estar incluido en el plan de beneficios.
PARA LA PROTECCIÓN DE SUS DERECHOS EN SALUD USTED PUEDE:
Ÿ
•Presentar derechos de petición ante EPS, IPS o Secretarías de salud. Tenga en cuenta
que cualquier solicitud debe ser respondida en los términos de ley, es decir en los 15 días
hábiles a partir de la fecha en que se reciba.
Ÿ
Si no recibe la respuesta adecuada, acudir a la Superintendencia Nacional de Salud
cuando le vulneren sus derechos en salud.
Ÿ
En caso de que una vida o la integridad física de alguien esté en peligro, exija que su
petición sea atendida de inmediato.
Ÿ
En caso de requerir orientación acuda a los organismos de vigilancia y control:
Superintendencia Nacional de Salud, personerías municipales, Defensoría del Pueblo,
Contraloría General de la Nación, Procuraduría, Fiscalía.
19
SI USTED PERTENECE A UN GRUPO DE POBLACIONES
ESPECIALES AQUÍ ENCONTRARÁ LOS PASOS PARA SU
AFILIACIÓN EN SALUD
1, ¿QUÉ SON LAS POBLACIONES ESPECIALES?
La población especial es aquella que por sus diversas situaciones culturales y
socioeconómicas necesita de una vinculación al sistema general de
seguridad social en salud de una manera especial y diferente.
RECUERDE QUE: Las personas identificadas como población especial con
capacidad de pago y/o vínculo laboral deberán afiliarse al Régimen
Contributivo. Así mismo, aquellas que cuenten con requisitos para ser
beneficiarias del Régimen Contributivo (Ver en la página No.5, la descripción
de los beneficiarios al Régimen Contributivo).
20
2, ¿CUÁLES SON LAS POBLACIONES ESPECIALES Y QUÉ
INSTITUCIONES ESTÁN A CARGO?
POBLACIÓN VíCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO
PROTECCIÓN A TESTIGOS
DESMOVILIZADOS
INDÍGENAS
INPEC
MENORES BAJO PROTECCIÓN DEL ICBF
TERCERA EDAD Y HABITANTE DE LA CALLE
21
¿QUÉ ES LISTADO CENSAL?
Es el mecanismo para identificar la población con características especiales
tales como indígenas, desplazados, desmovilizados, población infantil
abandonada, población indigente, personas de la tercera edad en
protección de ancianatos, entre otras.
ENFOQUE DIFERENCIAL
El enfoque diferencial plantea que los servicios de salud deben prestarse de
acuerdo con sus necesidades específicas, las costumbres y las prácticas
culturales de los grupos vulnerables.
RECUERDE QUE: Las personas identificadas como población especial con
capacidad de pago y/o vínculo laboral deberán afiliarse al Régimen
Contributivo. Así mismo, aquellas que cuenten con requisitos para ser
beneficiarias del Régimen Contributivo (Ver en la página No.5, la descripción
de los beneficiarios al Régimen Contributivo).
¿CUÁLES SON LOS PASOS QUE DAN EL RECONOCIMIENTO A
UNA PERSONA COMO VÍCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO?
Declarar ante la Procuraduría General de la Nación, la
Defensoría del Pueblo, las Personerías municipales o
Distritales, los hechos que causaron el desplazamiento.
Solicitar que se remita original de su declaración al
DEPARTAMENTO PARA LA PROSPERIDAD (DPS) para su
inscripción en el Registro Único de Población Desplazada
(RUPD).
Una vez las declaraciones han sido digitadas y digitalizadas
pasan a una lista de distribución en el Sistema de Información,
las cuales son valoradas por los profesionales dedicados a esta
labor.
La valoración consiste en analizar las circunstancias de tiempo,
modo y lugar narradas por el declarante en su declaración ante
el Ministerio Público para determinar si procede o no su inclusión
en el Registro Único de Población Desplazada, y así determinar
si se encuentra dentro de las circunstancias previstas en la
Leyes 1448 de 2011 y 387 de 1997.
22
INCLUIDO: Se aplica a
la persona o personas
relacionadas en la
declaración que son
incluidas en el Registro
Ú n i co d e Po b l a ci ó n
Desplazada.
NO INCLUIDO: Se
refiere a la negativa de
inclusión en el Registro
Único de Población
Desplazada, mediante
acto administrativo, a la
persona o personas
relacionadas en una
declaración.
RUTA DE AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN VÍCTIMA
1
2
3
4
Se debe acercar a la oficina de SISBÉN del
municipio para que lo incluyan en los
listados censales.
Lleve sus documentos de identidad y los
de su familia.
Sí no tiene capacidad de pago y/o vínculo laboral,
debe realizar la afiliación a la EPS del Régimen
Subsidiado de operación nacional. No obstante,
se reconoce el Principio de Libre Elección que
asegura la libertad de escogencia de EPS-S.
Cuando escoja su EPS acérquese a las oficinas
mas cercanas con sus documentos y los de su
familia para legalizar su afiliación
AFILIACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS
AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Para construir el censo e identificación de los
miembros de las comunidades indígenas, las
tradicionales y legítimas autoridades de cada pueblo
indígena, elaborarán un listado y lo mantendrán
actualizado, para efectos del otorgamiento de los
subsidios. Estos censos deberán ser registrados y
verificados por el ente territorial municipal donde
tengan asentamiento los pueblos indígenas.
23
No obstante, solo cuando las autoridades tradicionales y legítimas así lo
soliciten, podrán excepcionalmente, para efectos de la referida
identificación, aplicar la encuesta del SISBÉN.
Libre elección de las EPS-S por las comunidades indígenas
Cada comunidad indígena en acta suscrita por las autoridades tradicionales
propias, seleccionará la EPS a la cual deberá afiliarse la totalidad de los
miembros de la respectiva comunidad, acogiéndose a los procedimientos
establecidos en el Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS, respecto del proceso de
afiliación y teniendo en cuenta que no debe existir capacidad de pago y/o
vínculo laboral.
AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN INFANTIL A
CARGO DEL ICBF
Para todos los niños, niñas y adolescentes nuevos en el Proceso
Administrativo de Restablecimiento de Derechos-PARD del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar a partir de la fecha de ingreso al que se
requiera afiliación al Régimen Subsidiado, se hará a la EPS-S que escoja el
representante legal del ICBF.
24
25
El INPEC elaborará el listado
censal de la población de
a c u e r d o c o n l a s
especificaciones técnicas
establecidas por el Ministerio
de Salud y Protección Social
que permitan la inclusión de
la información en la Base de
Datos Única de Afiliados BDUA o el instrumento que lo
sustituya
En garantía de la prestación
de servicios de salud. La
Entidad o las Entidades
Promotoras de Salud a las que
se afilie la población reclusa,
garantizarán los servicios
contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud teniendo
en cuenta, en el modelo de
atención, la particular
condición de dicha población.
TRÁMITE PARA LA AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN RECLUSA A CARGO DEL
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO Y CARCELARIO -INPEC -
CONTINUIDAD EN EL ACCESO A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD DE LA POBLACIÓN A CARGO DEL INPEC PUESTA EN
LIBERTAD.
Cuando la población de internos afiliada al Régimen Subsidiado sea puesta
en libertad, o sea revocada o suspendida la medida de aseguramiento en su
contra, el municipio o distrito en donde dicha población esté domiciliada
deberá revisar su clasificación en el SISBÉN o el instrumento que haga sus
veces y, de ser una persona objeto de subsidio, deberá continuar su
afiliación conforme a las reglas del Régimen Subsidiado. En todo caso, se
garantizará la libre escogencia de la Entidad Promotora de Salud -EPS por
parte de la persona puesta en libertad
26
AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN DESMOVILIZADA
Los desmovilizados y sus familias acceden prioritaria y temporalmente al
régimen subsidiado en salud, mientras se crean las condiciones para que
pasen al régimen contributivo, y además participan en un modelo de salud
familiar que garantiza la prevención y la atención personalizada.
La Agencia Colombiana para la Reintegración gestiona su afiliación y la de
su núcleo familiar al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social
en Salud,
AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN DESMOVILIZADA
1
2
Contar con la certificación de la
co n d i c i ó n d e d e s m o v i l i za d o
emitida por la Agencia Colombiana
para la Reintegración - ACR.
El Listado Censal de la población
desmovilizada certificada por el
ACR, identifica a los potenciales
beneficiarios del régimen
subsidiado.
Es así, como el usuario que no
tenga capacidad de pago y/o
vínculo laboral, procederá a
realizar la afiliación a la EPSSubsidiada de naturaleza pública y
del orden nacional. No obstante,
se reconoce el Principio de Libre
Elección que asegura la libertad de
escogencia de EPS-S.
27
AFILIACIÓN A POBLACIÓN RURAL MIGRATORIA
¿QUIÉNES SON LA POBLACIÓN RURAL MIGRATORIA?
Son las personas que realizan en forma permanente actividades de
recolección de cosechas y otras labores directamente relacionadas con el
proceso de producción agrícola, en una misma finca, por períodos inferiores
a quince días calendario y que al vencimiento de este período desarrollan las
actividades mencionadas en otra heredad.
¿QUIÉN MANEJA LOS LISTADOS CENSALES?
Este listado de beneficiarios es elaborado por los gremios agrícolas o las
organizaciones campesinas de usuarios.
PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN RURAL
MIGRATORIA.
Los gremios agrícolas y demás organizaciones interesadas en promover la
identificación de potenciales beneficiarios se inscribirán para tal fin
mediante comunicación escrita ante el Ministerio de la Protección Social.
Es así, como el usuario que pertenezca a este listado censal y no tenga
capacidad de pago y/o vínculo laboral, procederá a elegir libremente la EPSSubsidiada para realizar su afiliación en salud
28
Índice
¿QUÉ ES LA SEGURIDAD SOCIAL?
PAG 1
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
PAG 2
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE AFILIACIÓN EN SALUD?
PAG 3
BENEFICIOS PARA LOS AFILIADOS A LOS REGÍMENES EN SALUD
PAG 4
¿CÓMO SE DEBE COTIZAR AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?
PAG 6
PASOS PARA REALIZAR LA AFILIACIÓN A LOS REGÍMENES EN SALUD
PAG 7
AFILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
PAG 8
TRASLADOS TERRITORIALES Y ENTRE REGÍMENES EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
PAG 9
¿QUÉ ES CUOTA MODERADORA?
PAG 10
¿QUÉ ES COPAGO?
PAG 11
¿QUÉ ES CUOTA DE RECUPERACIÓN?
PAG 12
RUTA PARA EL PROCESO DE AUTORIZACIONES SERVICIOS DE SALUD NO POS PARA LOS
AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
PAG 13
PUNTOS DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A CARGO DE LA SECRETARÍA DE SALUD DE
CUNDINAMARCA
PAG 14
MIS DERECHOS Y DEBERES EN SALUD SECRETARÍA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
PAG 16
SI USTED PERTENECE A UN GRUPO DE POBLACIONES ESPECIALES AQUÍ ENCONTRARA LOS
PASOS PARA SU AFILIACIÓN EN SALUD
PAG 20
¿QUÉ SON LAS POBLACIONES ESPECIALES?
PAG 20
¿QUIÉNES SON LAS POBLACIONES ESPECIALES Y QUÉ INSTITUCIONES ESTÁN A CARGO?
PAG 21
¿QUÉ ES EL LISTADO CENSAL?
PAG 22
ENFOQUE DIFERENCIAL
PAG 22
¿CUÁLES SON LOS PASOS QUE DAN EL RECONOCIMIENTO A UNA PERSONA COMO VÍCTIMA
DEL CONFLICTO ARMADO?
PAG 22
RUTA DE AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN VÍCTIMA DEL CONFLICTO ARMADO
PAG 23
AFILIACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
PAG 24
AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN INFANTIL A CARGO DE ICBF
PAG 24
TRÁMITE PARA LA AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN RECLUSA A CARGO DEL INSTITUTO
NACIONAL Y PENITENCIARIO Y CARCELARIO – INPEC-
PAG 25
AFILIACIÓN EN SALUD PARA LA POBLACIÓN DESMOVILIZADA
PAG 27
AFILIACIÓN EN SALUD PARA POBLACIÓN RURAL MIGRATORIA
PAG 28