declaración de dependencia económica y escolaridad

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DECLARACIÓN DE DEPENDENCIA ECONÓMICA Y ESCOLARIDAD
Yo, ________________________________________________________ identificado con cédula de
ciudadanía número ________________ de __________________ en forma voluntaria y en calidad de
cotizante declaro bajo la gravedad de juramento que los siguientes miembros de mi grupo familiar
ostentan la calidad de estudiante con dedicación exclusiva y dependen económicamente de mí, de
conformidad con lo definido en los Decretos 806 de 1998, 019 de 2012, 2685 de 2012, 916 de 2013 y
1164 de 2014; adicionalmente no están afiliados a otra EPS, ni tienen servicio médico de alguna entidad
pública o privada.
Tipo de
Doc.
Número
Nombre y Apellidos
Parentesco
Edad
En tal sentido, me comprometo a notificar cualquier cambio de esta condición y tengo pleno
conocimiento de que una vez cualquiera de las personas anteriormente mencionadas cumpla los 25
años de edad, serán automáticamente retiradas del Sistema, pues dejaría de tener las condiciones para
estar afiliado como beneficiario estudiante.
Igualmente manifiesto que conozco las consecuencias consagradas en el Código Penal y en la
normativa vigente del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el suministro de información
falsa con el fin de obtener sus beneficios.
Esta declaración la hago a los ____ días del mes _______________del año _______ con destino a
Nueva EPS S.A.
Firma: ______________________________________________________________________
Nombre: __________________________________________ Teléfono: __________________
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