Formulario de recetas para dietas especiales

Escuelas Municipales de Hobbs (EMH)
Departamento de Servicios Nutritivos
Formulario de recetas para dietas especiales
El formulario deberá ser plenamente completado y firmado por un médico con licencia
para un estudiante con una necesidad de médicos/dietéticas para que el estudiante recibir
las modificaciones o sustituciones a las comidas escolares regulares.
Nombre Del Estudiante: _____________________________________ No.de
identificación del Estudiante: _________________ Edad del Estudiante: __________
Escuela: __________________Grado: _________ Maestro (-a): _________________
Padre o Madre/Guardián: _______________________________________________
Número de Teléfono: ______________________________
Describir condición del estudiante médica que requiere el estudiante tener una
dieta/sustitución
especial:_________________________________________________________________
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Historia de la reacción de anafilaxias debido a la alergia alimentaria severa: _____ Sí
_____No
Listarse las comidas que deberán ser omitido de la dieta:
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Listarse las comidas que puede ser sustituido en la dieta:
________________________________________________________________________
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Registrados dietista o nutricionista consultando con paciente y familia:
_________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________
Número de Teléfono: ___________________________________
Firma De Médico: _________________
Nombre De Médico: _______________
Dirección de Medico: _______________
Número de Teléfono: _______________
Número de FAX: __________________
Tiempos de servicio de estudiante: Desayuno _________ Almuerzo _________
Firma de la Manejadora de Sitio de la Cafetería: __________________________
(Tiempos serán completados por la Manejadora de sitio de la cafetería)