Tratamiento de la úlcera crónica isquiática en el paciente pediátrico

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ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento de la úlcera crónica isquiática
en el paciente pediátrico refractaria a medidas
convencionales
J.F. Parri Ferrandis*, E. Valdés Diéguez**, P. Palazón Bellver*, M. Corradini*, A. Albert Cazalla*, R. Coloma Espinosa*,
J.M. Ribó Cruz*
*Hospital Infantil Sant Joan de Deu-Clínic, Barcelona. **Hospital Universitari Infantil La Fe, Valencia.
RESUMEN
Antecedentes. La úlcera por presión es una patología emergente,
dada la mayor supervivencia de los pacientes pediátricos en riesgo de
padecerla (mielomeningocele, afectos de parálisis cerebral infantil, parapléjicos, prematuros con secuelas neurológicas, etc.), así como los
largos tiempos de estancia de los pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Objetivos. Proporcionar un tratamiento definitivo de la úlcera por
presión refractaria a procedimientos de desbridamiento.
Métodos. Se utilizó la técnica de colgajo muscular de bíceps crural asociado a colgajo fasciocutáneo en dos pacientes; la primera, de 16
años, con tetraparesia secundaria a parálisis cerebral infantil y la segunda, de 18 años, con secuelas de mielomeningocele lumbosacro. Ambas
presentaban úlceras isquiáticas refractarias al tratamiento habitual, de
2 y 3 años de evolución, respectivamente.
Resultados. El resultado fue óptimo en ambos casos, con curación
definitiva de la úlcera y no reaparición de la misma durante uno y dos
años (respectivamente) de seguimiento posterior.
Conclusiones. Esta técnica, utilizada en adultos, se puede aplicar
a aquellos pacientes pediátricos que por su patología no tengan posibilidad de deambulación. El músculo permite el recubrimiento definitivo de la zona de presión a modo de colchón, interponiendo entre la
estructura ósea y la piel sana una estructura bien vascularizada, inútil
para el movimiento activo, pero viable desde el punto de vista trófico.
Palabras clave: Úlcera por presión; Niño con discapacidad; Adolescente; Colgajo quirúrgico; Bíceps femoral, Fracaso del tratamiento.
TREATMENT OF CHRONIC ISCHIAL ULCER IN THE PEDIATRIC PATIENT
REFRACTORY TO CONVENTIONAL TREATMENTS
ABSTRACT
Background. Pressure ulcers are an emerging disease, due to survival increase of pediatric patients at risk (myelomeningocele, infantile
cerebral paralysis, paraplegic, prematures with neurological sequelae,
etc.), including as well, long time staging patients at intensive care units.
Objectives: Provide for long-term treatment to pressure ulcer refractory to debridement procedures.
Methods: We used the biceps femoris muscular flap technique
associated with fasciocutaneous flap in two patients, 16 year-olded, with
tetraparesis secondary to cerebral palsy and, another 18 year-olded, with
myelomeningocele sequelae. Both had sciatic ulcers refractory to treatment, 2 and 3 years evolutioned, respectively.
Results: The outcome was excellent in both cases, with definitive healing of the ulcer and no recurrence during one and two month
follow-up.
Conclusions: This technique, used in adults, can be applied to pediatric patients if no possibility of wandering. Muscle acts as a cuff between
bone and skin and provides coating to the zone suffering pressure as an
hypervascularized and no-functioning for active movement structure,
but feasible in terms of trophism.
KEY WORDS: Pressure ulcer; Disabled children; Adolescent; Meningomyeloce; Surgical flaps; Biceps femoris; Treatment failure.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dra. Estíbaliz Valdés Diéguez. Servicio de Cirugía
Pediátrica. Passeig Sant Joan de Déu, 2 . 08950 Esplugues de Llobregat,
Barcelona
E-mail: [email protected]
Presentado como póster en la XVI Reunió Anual de la Societat Catalana de
Pediatria, Val D´Aran 15 y 16 de Mayo de 2009
Recibido: Julio 2010
VOL. 23, Nº 3, 2010
Aceptado: Octubre 2010
La úlcera por presión es una patología considerada como
emergente, dada la mayor supervivencia de los pacientes pediátricos en riesgo de padecerla (mielomeningocele, afectos de
parálisis cerebral infantil, parapléjicos, prematuros con afectación neurológica, etc.), así como los largos tiempos de estancia de los pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos(1,2).
El tratamiento de las úlceras por presión grado IV refractarias a tratamiento quirúrgico de desbridamiento presenta un
problema de abordaje, dada la escasa experiencia en niños y
la relativa complejidad técnica que entraña(2).
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Figura 1. Aspecto de las úlceras previo a la intervención: 1) paciente con tetraparesia aguda debido a parálisis cerebral infantil; 2) paciente con
mielomeningocele.
El objetivo de nuestro trabajo es recordar las posibilidades del colgajo miocutáneo de bíceps crural para el tratamiento de la úlcera por presión grado IV, en pacientes en los que
el tratamiento quirúrgico convencional no ha sido efectivo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Caso 1
Niña de 14 años con tetraparesia espástica secundaria a
parálisis cerebral infantil, con encamamiento prolongado.
Buen estado nutricional; la electromiografía muestra total
denervación de ambas extremidades inferiores. Presenta úlcera por presión grado IV en zona isquiática derecha, de 2 años
de evolución, tratada con curas simples y desbridamiento, y
posteriormente una fistulectomía (Fig. 1).
Caso 2
Niña de 17 años afecta de mielomeningocele, que precisa silla de ruedas, presenta úlcera por presión grado IV en
zona isquiática izquierda, de 3 años de evolución, que se había
intervenido hasta 4 veces realizando varias fistulectomías simples, con reaparición de la misma entre los 5 y 6 meses postprocedimiento. En las pruebas de imagen presentaba afectación osteomielítica de la tuberosidad isquiática adyacente a
la úlcera (Fig. 1).
MÉTODOS - DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Se diseña un colgajo fasciocutáneo de avance y rotación
mediante incisión vertical en la parte posterior del muslo para
cubrir el defecto cutáneo que quedará tras la escisión de la
úlcera. Se marca el trayecto fistuloso con azul de metileno y
se resecan las paredes de la fístula y el tejido cicatricial mal
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vascularizado circundante. Se reseca también la porción intrafistulosa de hueso enfermo. Se obtiene el colgajo muscular de
bíceps crural separándolo de su inserción distal en el cóndilo
femoral medial, con preservación exclusiva del pedículo vascular superior para rellenar con él el defecto óseo a modo de
colchón muscular. Finalmente, se modela el colgajo cutáneo
de avance y rotación para cubrimiento definitivo del defecto.
RESULTADOS
Caso 1
Previo marcado de la lesión con azul de metileno, se reseca
completamente el trayecto fistuloso hasta la tuberosidad isquiática, que también se reseca parcialmente hasta el hueso sano. Se
obtiene un colgajo muscular de bíceps crural ipsilateral con colgajo cutáneo asociado, siguiendo la técnica antes mencionada.
El músculo presentaba un aspecto viable pero con cambios por
denervación. A los 12 meses no ha reaparecido la fístula y la zona
intervenida presenta buen trofismo y vascularización (Fig. 2).
Caso 2
Se practica fistulectomía, previo marcado con azul de
metileno de su trayecto, y osteotomía reductora del isquion
para eliminar la zona con osteítis. Se obtiene igualmente un
colgajo miocutáneo de bíceps crural ipsilateral, de muy buen
aspecto trófico. La plastia se completa con un colgajo cutáneo de avance y rotación. Durante los 24 meses de seguimiento no presentó recidivas.
DISCUSIÓN
La prevalencia de las úlceras por presión en la población pediátrica está poco documentada. Los estudios relatiCIRUGIA PEDIATRICA
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vos al tema están realizados sobre poblaciones de alto riesgo,
como los pacientes con mielomeningocele, pacientes de unidades de cuidados intensivos y aquellos en postoperatorio de
cirugía cardíaca2.
Otras poblaciones susceptibles de riesgo son los parapléjicos postraumáticos, niños con parálisis cerebral infantil y,
en general, cualquier patología neurológica o de otro tipo que
condicione un encamamiento o sedestación prolongados, disminución de la movilidad o de la sensibilidad cutánea, independientemente de que haya o no ingreso hospitalario1,2.
Las úlceras por presión se clasifican3,4 de la siguiente manera: grado I (eritema cutáneo que no desaparece al presionar), grado II (pérdida parcial de la piel que afecta a la dermis, epidermis o ambas), estadio III (pérdida total del grosor
de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo,
que puede extenderse hasta abajo pero no a la fascia subyacente), estadio IV (pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En
los dos últimos estadios pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
La patogenia de las úlceras3 tiene lugar por un juego entre
factores intrínsecos y extrínsecos. El factor extrínseco es la
presión ejercida y mantenida por una zona de prominencia
ósea que comprime los tejidos blandos contra una superficie de apoyo (silla, cama). Comporta una isquemia transitoria que, si se mantiene el tiempo suficiente, da lugar a que
se inicien procesos de necrosis tisular. Los tejidos que más
sufren son los más cercanos al hueso, y los más distales son
los últimos en afectarse (la piel). De ahí que se considere
las úlceras por presión como un fenómeno “iceberg” en que
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Figura 2. Aspecto de la úlcera
antes (A) y después (B) de la
intervención. Fases de la intervención: a) exéresis completa
de la fístula y su trayecto marcado previamente con azul de
metileno; b) osteotomía reductora del isquion (porción afecta
de osteomielitis); c) obtención
de colgajo vascularizado de
músculo bíceps crural; d) colocación del colgajo muscular
sobre el defecto provocado por
la fístula. Finalmente, se cubre
el defecto cutáneo con un colgajo fasciocutáneo amplio por
rotación.
la afectación cutánea es solo una pequeña muestra de la afectación total.
Los factores intrínsecos dependen de cada paciente, de su
patología de base, de la postura habitual que adopta –que determinará la zona de máxima presión, con mayor tendencia a
sufrir úlceras–, el grado de disminución de sensibilidad y
movilidad, la presencia de espasticidad, el estado nutricional
del paciente, el grado de adelgazamiento de la piel y la disminución de grasa subcutánea en la zona de máxima presión.
El resultado de estos y otros factores dará lugar a una mayor
susceptibilidad de la zona a sufrir una úlcera por presión.
Además, la evolución de la úlcera(3,4) en sus distintos grados es un proceso dinámico, y con las medidas adecuadas muy
pocas úlceras progresarán de los estadios iniciales hacia una
forma crónica.
El mejor tratamiento de la úlcera por presión es la prevención(1,2); por ello, todas las unidades de cuidados intensivos pediátricos y las que tratan patologías en riesgo ponen los medios
necesarios para evitar que se produzcan, que consisten en un
programa de detección precoz y el consiguiente tratamiento.
Una vez instaurada de forma crónica la lesión y siendo
refractaria a las medidas habituales, se puede optar por un tratamiento quirúrgico definitivo(5-10) como el que proponemos.
El músculo permite el recubrimiento definitivo de la zona de
presión a modo de colchón, interponiendo entre la estructura
ósea y la piel sana una estructura bien vascularizada, inútil
para la deambulación y el movimiento, pero viable desde el
punto de vista trófico. Todo ello lo convierte en una técnica
muy aceptable para este tipo de pacientes.
Incluso puede optarse por la utilización de uno o dos vientres musculares(10) en función del grosor del músculo, que
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habitualmente se encuentra atrófico. Así, si durante el acto
quirúrgico se comprueba que el músculo presenta un grado
de trofismo superior al esperado, dada la inmovilidad prolongada del paciente, podría utilizarse un solo vientre muscular
en vez de los dos.
CONCLUSIONES
La resistencia al tratamiento de una úlcera por presión grado IV obliga a plantearse técnicas agresivas de colgajos músculocutáneos del tipo de las utilizadas en adultos. El tratamiento debe ser siempre escalonado y estos recursos solo
deben plantearse en úlceras resistentes.
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