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Tratamiento percutáneo con corticoide del neuroma de
Morton. ¿Resulta eficaz?.
Poster no.:
S-0443
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
L. Atilano Santos, I. Martín Gomez, G. Iglesias Hidalgo, L. M.
Areizaga Hernandez, J. Merino Pérez; Barakaldo/ES
Palabras clave:
Ablación percutánea, Ultrasonidos, Percutáneo, Sistema músculo
esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos, Intervencionista
no vascular
DOI:
10.1594/seram2012/S-0443
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Objetivos
Determinar la eficacia de la infiltración percutánea guiada por ecografía de corticoide en
el control del dolor causado por el neuroma de Morton a corto-medio plazo.
Material y método
Entre el 01/03/2011 y el 17/02/2012 se realizó tratamiento percutáneo guiado por
ecografía de 18 neuromas de Morton en 13 pacientes.
Todos los casos remitidos presentaban clínica compatible con neuroma de Morton.
Además 4 pacientes tenían RM previa compatible en tres casos con neuroma de Morton
y en otro caso con neuritis intermetatarsiana.
En todos los casos se efectuó evaluación ecográfica de los espacios intermetatarsianos
mediante abordaje dorsal (fig.1) y solo en los casos dudosos se efectuó además
visualización plantar de los espacios intermetatarsianos. Una vez localizado el neuroma
se obtuvieron fotos y medidas del mismo en los tres ejes del espacio (fig.2 y fig.3).
Para la evaluación ecográfica se empleó una sonda lineal de alta frecuencia (4-13MHz)
y un equipo ecográfico Esaote MyLab 70 XVG con programa específico para el
sistema músculo-esquelético. Todos los procedimientos fueron realizados por dos
radiólogos especialistas en diagnóstico ecográfico de patología músculo-esquelética y
en intervencionismo percutáneo guiado por ecografía.
17 neuromas (94,44%) se presentaron ecográficamente como masas hipoecogénicas de
morfología ovoidea entre las cabezas de los metatarsianos, en situación dorsal al nervio
digital común proximal, lo que permitió un abordaje diagnóstico y terapeútico desde el
dorso del pie (fig.4). Solo en un caso el abordaje fue plantar debido al pequeño tamaño
del neuroma (3mm) y a la proyección plantar del mismo en RM, lo que hizo que su
visualización ecográfica solo fuera posible desde la planta del pie (fig.5).
12 neuromas (66,66%) se localizaron en el tercer espacio interdigital y 6 (33,33%) en el
segundo espacio interdigital. 11 neuromas (61,11%) se localizaron en el pie izquierdo
y 7 (38,88%) en el derecho.
4 pacientes (30,76%) presentaron dos neuromas sintomáticos simultáneamente: 2 en
el tercer espacio interdigital de ambos pies y 2 en los espacios segundo y tercero del
mismo pie. En los 4 casos se realizó tratamiento de los neuromas en la misma sesión.
En todos los casos se obtuvo consentimiento tras información oral del procedimiento.
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A todos los pacientes se les colocó en decúbito supino sobre la camilla. En el abordaje
dorsal la rodilla del pie afecto se mantuvo flexionada 45º con apoyo plantar del pie sobre
la camilla. En el abordaje plantar la pierna del pie afecto se mantuvo extendida y con
flexión dorsal del tobillo para exponer la almohadilla plantar.
Una vez localizado el neuroma con el transductor se realizó marcaje del punto de entrada
(fig.6 y fig.7) y en condiciones de asepsia se introdujeron entre 2 y 4cc de lidocaína al
1% con aguja intramuscular de 23G bajo control ecográfico para anestesiar el trayecto
desde la superficie cutánea hasta el neuroma y en torno al mismo (fig.8). Posteriormente
se infiltraron entre 1 y 2 ml de corticoide (betametasona o triamcinolona) con aguja
intramuscular 23G en el centro del neuroma bajo guia ecográfica y mediante infusión
lenta para evitar extravasaciones importantes de corticoide (fig.9).
Todos los pacientes tras el procedimiento se incorporaron inmediatamente a su vida
normal tras indicarles reposo relativo de 24 horas.
Para evaluar la eficacia del tratamiento percutáneo con corticoides del neuroma de
Morton empleamos en todos los pacientes una escala de dolor de 0 (no dolor) a
10 (máximo dolor). A todos los pacientes se les preguntó por el grado de dolor que
presentaban antes del tratamiento, al mes de la primera infiltración y en el momento
actual. En todos los casos se realizó un seguimiento telefónico hasta Marzo del 2012 para
comprobar el estado actual del dolor y el grado de satisfacción personal del tratamiento.
Las variables continuas se han descrito mediante media y desviación típica o mediana y
mínimo-máximo dependiendo de las características distribucionales. Para comparar la
escala de dolor antes del tratamiento, al mes del primer tratamiento y en el momento
actual se ha utilizado la prueba no paramétrica Wilcoxon puesto que el tamaño muestral
es pequeño. El nivel de significación estadística (alfa) es del 5% (p<0,05). Se ha utilizado
el software estadístico SPSS versión 20.0 para el análisis de los datos.
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Fig. 1: Visualización del neuroma mediante abordaje ecográfico desde el dorso del pie.
Fig. 2: Medición ecográfica del neuroma en el plano transversal.
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Fig. 3: Medición ecográfica del neuroma en el plano longitudinal.
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Fig. 4: Detección ecográfica del neuroma desde el dorso del pie en un plano longitudinal
entre las cabezas de los metatarsianos para planificación del procedimiento percutáneo.
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Fig. 5: Detección ecográfica del neuroma en un plano transversal mediante abordaje
plantar a la altura de las cabezas de los metatarsianos para planificación del
procedimiento percutáneo.
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Fig. 6: Una vez visualizado el neuroma desde abordaje dorsal se selecciona el punto de
entrada y se utiliza un marcador para señalarlo.
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Fig. 7: Una vez marcado el punto de entrada se utiliza un rotulador para pintar sobre la
piel del paciente dicho punto y se procede a adoptar las medidas de asepsia habituales
para esterilizar la puerta de entrada (en nuestro caso empleamos clorhexidina).
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Fig. 8: Tras colocar un paño esteril y limpiar convenientemente el transductor se realiza
punción ecoguiada, primero para difundir la anestesia desde la superficie cutánea hasta
el neuroma y en torno al neuroma, finalmente para introducir el corticoide en infusión
lenta dentro del neuroma.
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Fig. 9: Infiltración ecoguiada de corticoide en el centro del neuroma.
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Resultados
Considerando el diámetro máximo de los 18 neuromas tratados la media de tamaño de
los mismos fue de 11,11mm (23mm máximo y 3mm mínimo).
De los 13 pacientes tratados 7 (53,84%) volvieron para una nueva infiltración por recidiva
del dolor. Solo 3 pacientes con dos neuromas volvieron para nueva infiltración: uno
se infiltró de nuevo ambos neuromas; otro se infiltró uno de ellos ya que el otro era
asintomático y se había reducido notablemente de tamaño; otro fue diagnosticado del
segundo neuroma durante la segunda infiltración y recibió tratamiento en los dos.
En total se realizaron 26 infiltraciones con una media de 2 por paciente.
Antes del tratamiento la mediana de dolor en la escala de 0 a 10 era de 10 con un rango
de 6-10. Al mes del primer tratamiento la mediana de dolor fue de 2 con un rango de 0-10.
En el momento actual los pacientes presentan una mediana de 0 con un rango de 0-10.
Los resultados son estadísticamente significativos comparando la disminución del dolor
antes del tratamiento y al mes del primer tratamiento (TABLA1), antes del tratamiento
y en el momento actual (TABLA 2), y comparando el dolor pretratratamiento y en el
momento actual para los pacientes que recibieron una y dos infiltraciones en el mismo
neuroma (TABLA 3).
Al ser preguntados por el nivel de satisfacción del tratamiento todos menos 3 (23,07%) se
mostraron muy satisfechos con el procedimiento ya que había repercutido directamente
en una mejora de su incapacidad para la deambulación y por tanto de su calidad de vida.
Uno de los casos fallidos presentó recidiva del dolor de 10/10 al mes de cada infiltración,
existiendo únicamente alivio sintomático de 0/10 durante el primer mes siguiente a
cada infiltración. El paciente fue finalmente tratado con cirugía de sus dos neuromas
encontrándose actualmente asintomático. Este paciente era el único que presentaba
molestias de larga evolución atribuibles a sus neuromas de Morton (7 años).
Otro de los casos fallidos presentaba un neuroma de 3mm con un dolor de 10/10 que bajó
a 0/10 tras la primera infiltración y a los 5 meses subió a 5/10. El paciente acudió para
una segunda infiltración pero el neuroma ya no era visible ecográficamente. Además el
paciente presentaba un dedo en martillo adyacente al neuroma que también le causaba
dolor y al que se atribuyó el dolor persistente.
El último caso fallido pasó de una escala de dolor de 10/10 pretratamiento a 5/10 tras
el primer tratamiento. Al volver para una segunda infiltración el paciente se quejaba de
un dolor persistente distinto al del neuroma de Morton y que se centraba en ambos
talones. Ecográficamente detectamos un fascitis plantar bilateral que era en la actualidad
la causante de la sintomatología.
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Respecto al corticoide empleado, en 12 infiltraciones se usó betametasona para la
primera infiltración y en 6 casos triamcinolona, debido al menor número de efectos
adversos atribuídos a la betametasona; para las segundas infiltraciones se empleó en 4
casos betametasona y en 4 casos triamcinolona. En la actualidad tendemos a emplear
triamcinolona en las recidivas ya que su potencia como corticoide es mayor y no hemos
detectado efectos adversos importantes con su uso. No obstante, dado el pequeño
tamaño muestral no hemos podido determinar si existen diferencias estadísticamente
significaticas en la eficacia analgésica entre los dos tipos de corticoide empleado.
Solo 3 pacientes refirieron algún efecto secundario al tratamiento: 2 pacientes
presentaron un hematoma en el lugar de punción del dorso del pie que tardó en
reabsorberse entre 1 y 2 meses; 1 paciente presentó un leve trastorno trófico cutáneo
(adelgazamiento y descamación cutánea) en la zona de punción en el dorso del pie, que
ha ido remitiendo progresivamente y que atribuímos a la doble infiltración primero con
betametasona y después con triamcinolona del mismo neuroma.
Aunque el estudio no se centró en valorar si existía algún cambio de tamaño en
los neuromas tratados, sí objetivamos disminución del tamaño en la mayoría de los
neuromas tratados, e incluso en dos casos se objetivó desaparición ecográfica del
neuroma. Este hallazgo ya ha sido mencionado por otros autores y parece atribuíble al
efecto antiinflamatorio del corticoide y al hecho de que el neuroma sea en realidad una
lesión postraumática.
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Table 1: La disminución de dolor al mes de la primera infiltración respecto al dolor
previo al tratamiento para todos los pacientes es estadísticamente significativa con una
p=0,003.
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Table 2: La disminución del dolor en el momento actual respecto al dolor previo al
tratamiento para todos los pacientes es estadísticamente significativa con una p=0,002.
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Table 3: La disminución de dolor en el momento actual respecto al dolor previo al
tratamiento percutáneo con corticoides es estadísticamente significativa tanto para los
que recibieron una sola infiltración (p=0,027) como para los que recibieron dos (p=0,014).
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Conclusiones
El tratamiento percutáneo con corticoide guiado por ecografía del neuroma de Morton
resulta eficaz en el control del dolor neurálgico a corto-medio plazo en la mayoría
de pacientes, resultando una técnica sencilla, rápida y segura que ofrece una
solución inmediata al dolor incapacitante que experimentan todos los pacientes para la
deambulación.
La ausencia de efectos adversos importantes, su reproducibilidad y la alta tolerancia
que presentan los pacientes al procedimiento la deben convertir en la primera linea
terapeútica en el control del dolor atribuíble al neuroma de Morton, reservando la cirugía
para aquellos casos refractarios con mala respuesta al tratamiento percutáneo.
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