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Rehabilitación (Madr). 2014;48(3):192---195
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Utilidad de la ecografía para el diagnóstico y
tratamiento del neuroma ciático en un amputado
femoral
M. García-Mifsud a,∗ , L. Sambrano-Valeriano b , L. Guirao Cano c ,
C.B. Samitier Pastor c y E. Pleguezuelos-Cobo c
a
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b
Recibido el 7 de enero de 2013; aceptado el 2 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Neuroma;
Muñón de
amputación;
Nervio ciático;
Ultrasonografía;
Bloqueo nervioso;
Corticosteroides
KEYWORDS
Neuroma;
Amputation stump;
Sciatic nerve;
Ultrasonography;
Nerve block;
Corticosteroids
∗
Resumen La ecografía es una técnica de imagen que permite el diagnóstico y la realización de
procedimientos intervencionistas. Entre sus ventajas, ofrece una imagen dinámica, sin radiación
ionizante, que permite el control continuo de la aguja en tiempo real.
Se presenta un caso clínico de un varón amputado femoral traumático con dolor en muñón
secundario a un neuroma del nervio ciático, que fue tratado mediante infiltración ecodirigida
con bloqueo anestésico de lidocaína y posterior infiltración perilesional de corticosteroides. El
paciente presentó mejoría del dolor valorado con la escala numérica del dolor tras 2 infiltraciones.
El objetivo del trabajo es presentar la ecografía como una herramienta segura y eficaz para
realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en patologías del aparato locomotor en la
consulta de rehabilitación.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Usefulness of ultrasonography for the diagnosis and treatment of sciatic nerve
neuroma in femoral amputation
Abstract Ultrasound is an imaging technique that allows diagnostic and interventional procedures. One of the advantages of this technique is to provide dynamic imaging, without ionizing
radiation, and to allow the continuous monitoring of the needle in real time.
We present the case of a man with traumatic femoral amputation and stump pain due to a sciatic nerve neuroma. He was treated using ultrasound-guided injection with lidocaine anesthetic
blockade and perilesional steroid injection. The patient reported pain improvement, assessed
using a numerical pain scale, after two injections.
The aim of this article is to present ultrasonography as a safe and effective technique for the
diagnosis and treatment of musculoskeletal disorders in rehabilitation.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. García-Mifsud).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.12.001
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Ecografía diagnóstica y terapéutica de neuroma ciático
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Introducción
La ecografía es reconocida como una técnica diagnóstica y
adecuada para la realización de procedimientos intervencionistas en el sistema musculoesquelético1 . El objetivo del
caso es ilustrar la utilidad de la ecografía en el diagnóstico
y tratamiento del neuroma ciático tras amputación femoral.
Los neuromas son una de las complicaciones más comunes
tras la amputación de alguna extremidad y constituyen una
causa frecuente de dolor en el muñón. Tras una amputación
los axones crecen en un intento de regeneración del nervio y
forman un bulbo que corresponde al neuroma terminal. Histológicamente son masas benignas compuestas por axones,
células de Schwann, vasos sanguíneos y tejido fibroso2 . Suelen ser asintomáticos, pero cuando son dolorosos interfieren
en la función y en la calidad de vida. En las amputaciones
de miembros inferiores el dolor dificulta el uso protésico y
la movilidad. El dolor puede manifestarse sordo y de baja
intensidad o paroxístico, quemante y de alta intensidad
desencadenado por estímulos externos como el tacto y la
temperatura. El signo de Tinel a menudo es positivo y puede
estar asociado a un área de hiperalgesia y alodinia. El dolor
provocado por los neuromas es difícil de tratar, los factores
psicosociales y la sensibilización central contribuyen en el
mantenimiento del dolor3 .
El diagnóstico de neuroma es principalmente clínico,
existen pruebas de imagen como la resonancia magnética
nuclear (RMN) y la ecografía que pueden confirmarlo3 , esta
última además permite realizar técnicas terapéuticas percutáneas.
El objetivo terapéutico es aliviar el dolor. Se han
documentado variedad de tratamientos. Entre los farmacológicos, los empleados en el dolor neuropático como la
amitriptilina y la gabapentina. El intervencionista incluye
inyecciones percutáneas de corticosteroides, fenol o alcohol; la crioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la
estimulación de la médula espinal. El tratamiento quirúrgico consiste en su escisión, esta produce alivio a corto
plazo3 y puede recidivar, aunque estas lesiones son menos
problemáticas4 . No está descrita la superioridad de ningún
tratamiento en el neuroma ciático, aunque el conservador
se referencia con éxito en más del 50% de los pacientes
afectados5 .
Terapéuticamente, la ecografía se usa para localizar el
neuroma y guiar la inyección, es una herramienta con especificidad en la orientación de la imagen que puede mejorar
los resultados y prevenir las complicaciones asociadas3 .
Figura 1
putación.
Imagen RMN de neuroma ciático terminal postam-
lidocaína al 5% sin mejoría, por lo que fue solicitada una
RMN. En ella se objetivó una tumoración de 16 × 28 × 21 mm
en el extremo distal posterointerno del muñón en continuidad con fibras del ciático, sugestiva de neuroma del
nervio ciático (fig. 1). Se decidió realizar una infiltración
ecodirigida como tratamiento sintomático, utilizando el
ecógrafo M5 Mindray con sonda lineal de 5-10 MHz. Con
el paciente en decúbito prono, se localizó por ecografía el
nervio ciático y se identificó una imagen hipoecoica a lo
largo de su recorrido distal, de 30 × 15 mm de diámetro
correspondiente al neuroma terminal (fig. 2). Se realizó un
bloqueo nervioso ecodirigido en el eje largo de la sonda
lineal con 10 cc de lidocaína hidrocloruro al 1% y aguja de
21G (0,8 × 40 mm) a 10 cm proximal al neuroma. Tras el
bloqueo se procedió a la infiltración perilesional con 60 mg
de acetato de betametasona y fosfato sódico de betametasona (Celestone cronodose) (fig. 3). Una semana después,
el paciente refería mejoría clínica, con una puntuación
de 3 en la escala numérica del dolor. Dos semanas más
tarde se realizó una segunda infiltración siguiendo la misma
sistemática con mejoría completa del dolor.
Discusión
Caso clínico
Varón de 53 años con amputación supracondílea femoral
izquierda traumática en 1996 y protetizado al año, con historia de dolor neuropático y de miembro fantasma de 8 años
de evolución. Acude a consulta por dolor en cara posterior
del muslo izquierdo de 3 meses de evolución que empeoraba
con la extensión completa y la flexión a 90◦ de cadera, y
disminuía en semiflexión. La intensidad del dolor era 10
en la escala numérica del dolor (0-10), e imposibilitaba el
uso protésico. Fue tratado con gabapentina a dosis plenas,
TENS de alta frecuencia, magnetoterapia y parches de
La ecografía es una herramienta diagnóstica barata, no
invasiva y fácilmente disponible que carece de efectos adversos significativos. En la literatura se reconoce la
eficacia de la ecografía en el diagnóstico del neuroma ciático
postamputación6,7 . La imagen clásica del neuroma
ciático terminal es una masa oval hipoecoica que se
continúa con cordones isoecoicos del nervio en imagen
longitudinal, es el llamado signo del ratón8 . A diferencia de
los nervios en condiciones normales que se observan como
cordones hiperecoicos en el eje longitudinal y un aspecto
moteado alternante hipo-hiperecoico en eje transversal. La
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Figura 2
ratón).
M. García-Mifsud et al
Imagen ecográfica del neuroma ciático (signo del
ecografía también permite correlacionar la clínica con la
masa visualizada, reproduciendo el dolor al presionarlo con
la sonda ecográfica. A su vez, permite inyectar anestésico
local ecodirigido para confirmar el diagnóstico, aunque su
beneficio está discutido7 . La RMN puede ser utilizada para
excluir otras enfermedades, pero en general no es necesaria
para el diagnóstico, aunque así se empleó en el caso.
Por otra parte, la ecografía ayuda a realizar procedimientos intervencionistas ya que ofrece una imagen en
tiempo real permitiendo el control continuo de la aguja
durante el procedimiento asegurando la infiltración en el
lugar adecuado1 .
Para el tratamiento percutáneo de los neuromas el alcohol y fenol son los neurolíticos más comúnmente utilizados
para la ablación química y han demostrado ser eficaces guiados por ecografía9 . También se han empleado inyecciones de
corticosteroides, estos permiten reducir la descarga neuronal ectópica espontánea, son estabilizadores de membrana
y reducen la producción de mediadores neuroinflamatorios locales10 . Aunque las tasas de recurrencia son altas,
inyecciones repetidas parecen mantener la mejoría. Han
demostrado ser beneficiosas en el tratamiento de neuromas dolorosos como el neuroma de Morton y pueden reducir
el número de inyecciones2,3 , por ello se decidió emplear
dicha sustancia para el tratamiento del paciente. La anestesia local previa en el nervio proximal al neuroma puede
mejorar la tolerancia del paciente al procedimiento, por lo
que también fue empleada3 .
Escasa literatura describe el beneficio de la infiltración
del neuroma ciático con corticosteroides, limitada a casos
clínicos, y todavía no se ha probado su utilidad2 . Ernberg
et al.2 observan una mejoría total del dolor 3 meses tras
la infiltración de un neuroma ciático que había ocasionado
dolor 30 años tras la amputación por un sarcoma osteogénico. Se inyectó 2 cc de una mezcla de ¼ de lidocaína al 1%,
¼ de bupivacaína al 0,5% y ½ de acetato de triamcinolona
(40 mg) con anestesia local previa, la mejoría persistió al
año de la infiltración.
Fischler y Gross10 consiguieron disminuir el dolor de una
paciente amputada femoral de causa vascular con neuroma
ciático a los 3 meses de la amputación. Realizó 4 bloqueos
ecodirigidos con 15 ml de ropivacaína al 0,75%, adrenalina
1:200.000 y 40 mg de acetato de metilprednisolona perineural, con un intervalo de 3 días, 2 semanas y al mes de la
tercera infiltración. Se redujo el EVA de 10 a 3 y la paciente
abandonó la medicación oral: oxicodona e hidromorfona. El
alivio del dolor duró 7 semanas y se recomendó metadona
oral de mantenimiento.
En conclusión, la ecografía es útil en el diagnóstico del
neuroma ciático postamputación femoral. Por otra parte,
parece que el tratamiento mediante inyección percutánea
de corticosteroides ecodirigidos puede ser beneficioso en
el alivio del dolor, aunque se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo y de mayor calidad metodológica para
su confirmación.
Responsabilidades éticas
Figura 3 Infiltración ecodirigida con betametasona alrededor
del neuroma ciático.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
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Ecografía diagnóstica y terapéutica de neuroma ciático
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de
su centro de trabajo sobre la publicación de datos
de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio
han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho
estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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