Retratamientos Endodonticos

Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
ULACIT
Retratamientos Endodonticos
Prof.: Dr. Pedro Hernández
Alumna: Kattia Garrido Cordero
Fecha: 16- dic-2009
Contenido
Introducción ........................................................................................................................................ 2
Antecedentes ...................................................................................................................................... 3
Evaluación clínica y radiográfica de los retratamientos endodonticos realizados en el centro de
clínicas odontológicas de la Universidad de Talca. ......................................................................... 3
Tratamiento de los fracasos endodónticos: uso de la magnificación en retratamiento ................ 4
Justificación ......................................................................................................................................... 5
Problema ............................................................................................................................................. 5
Objetivos ............................................................................................................................................. 5
General ............................................................................................................................................ 5
Específicos ....................................................................................................................................... 5
Marco teórico ...................................................................................................................................... 6
Retratamiento endodontico............................................................................................................ 6
Concepto de éxito o fracaso de un tratamiento endodontico ........................................................ 6
Causas de fracaso endodontico ...................................................................................................... 7
Indicaciones del retratamiento ....................................................................................................... 7
Casos Clínicos ...................................................................................................................................... 9
Caso #1 ............................................................................................................................................ 9
Caso #2 .......................................................................................................................................... 11
Bibliografía ........................................................................................................................................ 15
Introducción
En este trabajo lo que se pretende es hacer una revisión bibliográfica acerca del
porcentaje de éxitos o fracasos que pueden tener los retratamientos. Se pretende
además diferenciar las diferentes causas en las que se pueda hacer un
retratamiento como primera opción.
Los tratamientos endodonticos se deben observar anualmente durante cuatro
años, esto para asegurar un resultado favorable en los tratamientos. Los
tratamientos deben valorarse no sólo por su aspecto radiológico sino también por
los procedimientos adicionales que muestran el nivel final de los logros.
Se dice que las causas principales de un fracaso endodontico son los conductos
accesorios no detectados o dejar bacterias dentro de un conducto. Grossman en
1972 clasificó las causas en: 1) diagnostico insuficiente, 2) mal pronóstico, 3)
dificultades técnicas y 4) tratamiento negligente.
El retratamiento endodontico está indicado cuando se aprecia sintomatología,
como sensibilidad a la percusión, dolor a la presión apical, fístula o inflamación en
los tejidos blandos, radiotransparencia periapical que luego de 4 años no ha
disminuido o se vuelve a formar. (Beer, Baumann, & Kim, 2000)
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Antecedentes
Evaluación clínica y radiográfica de los retratamientos endodonticos
realizados en el centro de clínicas odontológicas de la Universidad de
Talca.
En un estudio presentado por el Dr. Felipe Arturo Guzmán Ubilla. Se evalúa clínica
y radiográficamente los retratamientos endodonticos realizados por los alumnos de
pregrado del Centro de Clínicas Odontológicas de la Universidad de Talca entre
Julio de 1999 y Julio del 2003. Lo que pretende es analizar cuantitativamente y
cualitativamente los retratamientos y determinar el éxito o fracaso de éstos.
Evaluaron un total de 53 pacientes, con una muestra total de 81 conductos
radiculares retratados. Se examinaron clínicamente los signos y síntomas de las
piezas retratadas. Radiográficamente se analizaron tres radiografías: una
tratamiento previo, una del control inmediato luego del retratamiento
del
y una
radiografía control que fue tomada en el momento en que realizaron el estudio.
Al evaluar los porcentaje finales de éxito o fracaso de los retratamientos
encontraron que 60,5% fueron exitosos, 23,5% dudosos y 16% fracasaron.
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Tratamiento de los fracasos endodónticos: uso de la magnificación en
retratamiento
La Dra. Jenny Guerrero Ferreccio creó un documento en cual habla sobre la
importancia de la utilizar un retratamiento endodontico como primera opción de
tratamiento cuando falla un fracaso endodontico.
Ella explica los criterios utilizados para determinar si una endodoncia tuvo éxito o
fracaso. Entre los que menciona se encuentran la presencia de una zona
radiolúcida a nivel apical, defectos de una obturación y presencia de
sintomatología.
La doctora menciona que en la literatura señala que la frecuencia de éxito de los
retratamientos se encuentra entre un 45 y 90%.
En los objetivos del documento presenta la importancia de un retratamiento como
primera opción de tratamiento ante un fracaso endodontico, analizar la selección
del caso para retratamiento y utilizar un microscopio operativo como una
herramienta útil durante la realización de un retratamiento.
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Justificación
La importancia de realizar este trabajo es mostrar a los estudiantes y odontólogos
las principales causas del fracaso de los tratamientos endodonticos que puedan
ser resueltas por un retratamiento, así como los porcentajes de éxito o fracaso de
los retratamientos, esto porque hoy en día con mayor frecuencia notamos cómo
los pacientes piden los tratamientos endodonticos para conservar las piezas.
Problema
¿Cuáles son las causas de fracaso endodontico principales que se pueden
resolver con un retratamiento endodontico, cuál es el porcentaje de éxito o fracaso
de un retratamiento endodontico?
Objetivos
General
 Analizar el índice de éxito o fracaso de un retratamiento
endodontico.
Específicos
 Definir qué es un retratamiento endodontico
 Determinar cuáles son los criterios para decir cuando hay un
fracaso endodontico.
 Establecer las indicaciones para un retratamiento endodontico.
 Estudiar
las
diferentes
técnicas
de
un
retratamiento
endodontico.
 Indicar cuáles son las causas más frecuentes por las que se
debe realizar un retratamiento endodontico.
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Marco teórico
Retratamiento endodontico
Consiste en la eliminación de material existente, nueva limpieza y conformación
del conducto, suele realizarse cuando el tratamiento inicial es inadecuado o ha
fracasado
o el conducto se ve contaminado nuevamente por una exposición
prolongada con el medio oral.
Concepto de éxito o fracaso de un tratamiento endodontico
Los criterios para determinar el éxito o fracaso de un tratamiento endodontico se
basan en observaciones clínicas tales como desajustes en obturaciones o coronas
así como dolor y presencia o ausencia de fístulas y radiográficamente con
presencia o ausencia de zonas radiolúcidas en el periápice.
En 1985, Ingle mencionó que en el 76% de los fracasos, los errores por parte del
operador fueron las principales causas, es decir, conductos mal obturados o no
obturados, perforaciones, sobre obturaciones y ramificaciones apicales pasadas
por alto.
En consecuencia, hoy se considera que ni la presencia ni la ausencia de
sintomatología puede, por sí sola, determinar el fracaso de un tratamiento sin la
integración de otros factores. Sin lugar a dudas, la única forma de controlar el éxito
o fracaso del tratamiento de conductos realizados es planificar un seguimiento del
caso mediante una exploración clínica y radiológica. Según Seltzer (1988) los
fracasos de dientes endodonciados se evidencian con más frecuencia en los
primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 años o más. Los
períodos de seguimiento más recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses.
(Pineda Mejía, 2003)
6
Causas de fracaso endodontico
Estas pueden ser:
 Periodónticas: aquellos dientes que tienen gran pérdida ósea y excesiva
movilidad
 Protésicos restauradores: son las piezas que no cumplen con el objetivo de
funcionalidad, que posean una obturación defectuosa o que no se pueden
restaurar del todo.
 Endodónticas: Esto se da por un mal diagnostico por parte del operador.
Indicaciones del retratamiento
El retratamiento no sólo se realiza cuando existe un fracaso en la endodoncia sino
también cuando hay éxito pero no se creó una corona o una obturación con un
buen sellado que evite que las bacterias puedan ingresar en el conducto.
El tratamiento debe realizarse bajo las siguientes circunstancias:
 Presencia de síntomas como sensibilidad a la percusión, dolor a la presión
apical, fístulas o inflamación de los tejidos blandos.
 Cuando hay una radiolucidez en la zona periapical así como un
ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal.
 Cuando falto un conducto de obturar o la obturación no fue completa
 Sobre obturación del conducto radicular
 Obturaciones, postes o coronas desajustadas.
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La Dra. Jenny Guerrero Ferreccio menciona en su trabajo Retratamiento,
tratamiento de primera elección para casos de fracaso endodontico, que después de
realizada la determinación de éxito o fracaso, se menciona el uso de estos
criterios durante la evaluación clínica y radiográfica, así como también durante la
planificación y realización del mismo:
1)
Análisis de la historia del caso: Con radiografías previas (de ser posible),
determinación de tiempo de realización de tratamiento previo y determinación de
síntomas del pasado.
2)
Anatomía: Análisis de conductos no tratados y forma de los mismos.
3)
Situación Clínica: Análisis de síntomas actuales, posibilidad de restauración
y condición periodontal.
4)
Obturación
del
conducto: Determinar
longitud
de
la
obturación
(sobreobturación o subobturación), condensación del material, tipo de material de
obturación y dificultad de remoción.
5)
Posibles complicaciones durante realización: fractura del diente, fractura de
instrumentos, perforaciones, agudización, extrusión de material contaminado.
6)
Factores que minimizan el éxito: instrumentos fracturados, perforaciones,
escalones, reabsorción externa.
7)
Cooperación del paciente: Que el paciente acepte el porcentaje de éxito
inferior a un tratamiento de conductos efectuado por primera vez y sus posibles
complicaciones.
8)
Capacidad del operador: Experiencia e instrumental adecuado.
9)
Planificación del Retratamiento:
a) Facilitar el acceso a los conductos: eliminación de restauraciones como
obturaciones, postes o coronas.
b) Facilitar el acceso al ápice: eliminación de pastas o cementos, materiales
de obturación semisólidos y sólidos como gutapercha y puntas de plata.
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Casos Clínicos
Caso #1
Paciente femenino que presenta edema e hinchazón en lado derecho de la cara.
Durante el examen clínico se encontró en la pieza #12 movilidad, dolor a la
percusión, dolor a la palpación y profundidad al sondeo por vestibular, por donde
estaba produciéndose el drenaje (fístula periodontal), los mismos síntomas y
signos clínicos, excepto la profundidad al sondeo, presentaba la pieza #11,
además de presentar deficientes restauraciones de resina por palatino.
Radiográficamente se observó tratamientos de conductos con obturaciones
deficientes (sobreobturación de un cono en pieza #11) y la existencia de una
sombra radiolúcida a nivel periapical de la pieza #12. (Figs.: 1, 2, 3).
Diagnóstico: Absceso Alveolar Agudo debido a tratamientos de conductos
deficientes (pobremente instrumentados y obturados), con filtración coronal debido
a restauraciones defectuosas.
Tratamiento: Retratamiento Endodóntico en ambas piezas.
Procedimiento: Aislamiento del campo operatorio con dique de goma de ambas
piezas, remoción de la restauración existente, eliminación de las puntas de
gutapercha con un pinza, porque estaban flojas en la cámara, pudiéndose
remover la punta extruída periapicalmente de la pieza #11 de esta manera, sin la
utilización de solvente de gutapercha por el peligro de reblandecerlas demasiado.
Una vez eliminado todo el material de obturación, se procedió a la limpieza de los
conductos con fresas Gates Glidden 2-3-4-5 e instrumentos rotatorios Profile .04.
Se utilizó como irrigador Hipoclorito de Sodio al 1% y Rcprep (Edta) como
quelante. El drenaje se produjo a través de la fístula periodontal presente y a
través del conducto, por lo que se pudo secar y colocar en esa misma cita
Hidróxido de Calcio químicamente puro mezclado con suero fisiológico como
vehículo, el cual se lo dejó por una semana. Se le prescribió analgésico y
antibiótico a la paciente y se la citó en una semana.
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Durante la segunda cita se observó la ausencia de sintomatología clínica, por lo
que se procedió a obturar los conductos con AH26 y conos de gutapercha y se le
recomendó a la paciente que se realizara lo más pronto las restauraciones
palatinas para evitar filtración coronal (Figs: 4,5). Se citó a la paciente para
controles radiográficos y evaluar la zona periapiacal; los controles fueron
realizados a los seis meses, al año y tres años de terminado el tratamiento. Se
observa en la Fig: 6 la reparación apical después del control de tres años ya que la
paciente regresó para la realización de otro tratamiento.
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Caso #2
Paciente femenino que acude al consultorio para una cita de consulta, debido a
una
molestia
marcada
en
zona
posterior
derecha.
Durante la exploración clínica se observa la presencia de restauraciones de
porcelana en la mencionada zona. Se realizaron pruebas de palpación y percusión
y la pieza que presentaba sintomatología positiva a las mismas era la # 17, la cual
tenía una incrustación de porcelana con márgenes muy bien adaptados a la
inspección
clínica.
Radiográficamente se evidencia la presencia de una pequeña imagen radiolúcida
a nivel periapical de las raíces fusionadas de dicha pieza. Se observa también un
tratamiento de conductos corto y poco condensado, así como la extrusión de
material de obturación, que parece ser gutapercha (Foto 1).
Foto 1: Radiografía Inicial
Debido a que no se observaba el límite del material sobreobturado en la primera
toma radiográfica, se realizan dos radiografías adicionales (Fotos 2 y 3).
Foto 2: Radiografía Inicial en la que se observa Foto 3: Radiografía Inicial en la que se observa límite
más claramente material de obturación extruído.
de material extruído.
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Después del análisis del caso, se le propone a la paciente como primera opción la
realización de un Retratamiento, para mejorar la calidad del procedimiento previo,
advirtiéndole la posibilidad de no poder retirar el material sobreobturado y la
necesidad de una posible cirugía periapical, pero como última opción. La paciente
da
su
consentimiento.
Procedimiento:
Se aisló la pieza con dique de goma (aislamiento absoluto), se eliminó la
restauración existente para inspeccionar la presencia de alguna fisura, que pueda
comprometer el pronóstico del caso. Una vez que se tuvo la certeza de la
ausencia de este posible problema, se llegó a los conductos y se procedió a
eliminar la gutapercha presente, utilizando fresas Gates-Glidden (DentsplyMaillefer), únicamente hasta tercio medio, tratando de no expulsar más o de
desgarrar la gutapercha extruida en el conducto palatino, en este caso no se utilizó
ningún tipo de solvente de gutapercha (Foto 4).
Foto 4: Eliminación del material de obturación hasta tercio
medio, para proceder a la eliminación de la gutapercha que
está en apical del conducto Palatino.
La gutapercha extruida en el conducto palatino fue eliminada en su mayor parte
del interior de los conductos con una lima Hedström (Dentsply-Maillefer) # 40. Una
vez permeabilizados los conductos se irrigó copiosamente con hipoclorito de sodio
1%
y
con
Clorhexidina
al
2%.
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Después de ello fue posible proseguir toda la instrumentación con Sistema
Rotatorios Protaper (Dentsply-Maillefer), de acuerdo a la secuencia que se
maneja, utilizando RcPrep (Premier), tomando la conductometría después de la
preparación coronal con los tres primeros instrumentos (Fotos 5 y 6).
Foto 5: Radiografía de conductometría en Foto 6: Radiografía de conductometría en
conductos Distal y Palatino.
conducto Mesial.
Se dejó Hidróxido de Calcio químicamente puro (Ca(OH)2), mezclado con agua
destilada en el interior de los conductos durante una semana. Se selló la apertura
de
acceso
con
Cavit
(Espe).
Después de una semana de estar con Ca(OH)2 y, principalmente, estando la
paciente completamente asintomática, se procedió nuevamente al aislamiento
absoluto del campo operatorio, se retiró el material temporal, se retiró el Hidróxido
de Calcio usando irrigación con Hipoclorito y EDTA y una lima hasta longitud de
trabajo. Una vez eliminado el medicamento intraconducto, se realizó la
conometría, previo el secado de los conductos con puntas de papel y se procedió
a su obturación mediante condensación lateral de gutapercha, usando como
material
sellador
AH
Plus
(Dentsply)
(Foto
7).
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Foto 7: Radiografía Final
Se le recomendó a la paciente que se realice la restauración definitiva lo más
pronto posible, para evitar filtraciones y que se realizara controles radiográficos a
los
tres
y
seis
meses
y
un
año.
Conclusión
En este caso de fracaso Endodóntico, se pudo mejorar la calidad de tratamiento
con un procedimiento conservador como es el Retratamiento. La punta de
gutapercha extruida se pudo remover casi en su totalidad, quedando un
remanente en tejido circundante que probablemente será reabsorbido y eliminado
por el organismo.
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Bibliografía
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