Periodontitis apical persistente

Docentes Guías: Dra. Alicia Caro M.
Dr. Fernando Bahamondes.
Periodontitis apical persistente
Clínica Especialidad en Endodoncia 2011
Dra.PaulinaA.VialR.
ResidenteEspecialidaddeEndodoncia
2012
DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina
Nombre: C.B.B
Sexo: Femenino
Edad: 22 años
Ocupación: Estudiante técnico paramédico en Odontología y trabaja en heladería.

Motivo de consulta
Consulta por diente anterior (2.1) que fue
tratado con Endodoncia en Septiembre de
2010, hace dos meses presenta fístula,
asintomático.

Fecha de ingreso a clínica Especialidad
Lunes 5 de Julio de 2011

Anamnesis sitémica:
Sin antecedentes sistémicos relevantes, cuadros
episódicos de resfríos comunes.
Historia familiar de hipertensión (papá/abuelos)

Anamnesis odontológica:
Indice COP mayor de 4. Varias obturaciones.
Higiene regular.

Sintomatología actual:
Mínima. Dolor leve a la palpación en fondo de vestíbulo (sin aumento de volumen). Negativo a la percusión.

Intraoral:
Diente 2.1 con obturación extensa por palatino. Leve oscurecimiento de corona.
Fístula activa vestibular.
Estado periodontal normal.
Radiografía previa (de estudio)
• Sin reabsorción ósea marginal.
• Cámara pulpar obturada.
• Canal radicular amplio con relleno radiopaco y aparentemente recto.
•Radiolucidez periapical compatible con lesión de 6 por 7 mm.
12/05/2011
Diagnóstico pulpar:
Diente 2.1 tratado con Tratamiento Endodóntico corto.
Diagnóstico clínico:
Absceso dentoalveolar crónico en relación a diente 2.1.
Diagnóstico periapical:
Periodontitis apical sintomática persistente.

Pronóstico dudoso.
Sundquist y col,1990 “ El índice de éxito del retratamiento endodóntico por lo general es menor que el del inicial”
Allen,1989: .análisis de 1300 casos con indicación de retratamiento
convencional (radiolucides apical –sintomáticos) 65,6% de éxito

1.
2.
Tratamiento indicado.
Retratamiento convencional.
Cirugía periapical complementaria.
Retratamiento endodóntico
Remoción de obturación
ATB sistémico
Desobturación – PBM –
Medicación – Obturación/ Cirugía
Paciente ingresa el 5 de Julio de 2011.
El día 19 de Julio llega con 1 hora de retraso y se le debe cambiar hora.
 Se ausenta a próximas sesiones, por motivos de estudio, pese a reiterados llamados propios y por recepcionista clínica C.
 Retoma tratamiento en Diciembre, porque comienza a sentir dolor.


19/12/11 (Dra. Martin):
‐ Retoma tratamiento. Sintomatología esporádica, intensa. Permanencia de fístula activa.
‐
Desobturación de conducto con sistema rotatorio ProTaper
para desobturación.
D2 a 2/3 de LE ‐1
D3 a LE ‐3
Desobturación apical limas K manual más solvente (eucaliptol)
‐
Control de longitud con LAE, y confirmación con Rx
de conductometría.
Longitud de trabajo definifida  22 mm.
‐
Se realiza PBM manual hasta MAF #80.
‐
Irrigación de hipoclorito 5.25% y suero.
‐
Medicación pasta hidróxido de calcio en suero.
‐
Temporización con ionómero.
19/12/11
Radiografía control de longitud.
LRI = 22.5 mm.
Se decide Lt= 22 mm.

02/01/12 (Dra. Nazar):
‐ Fístula persiste, sin secreción purulenta.
‐ Repaso PBM #80 a misma Lt.
‐ Irrigación hipoclorito 5.25%/suero.
‐ Medicación hidróxido de calcio en suero.
‐ Temporización ionómero.
‐ ATB sistémica: Clavinex Duo (7 días).

16/01/12 (Dr. Bahamondes):
‐ Fístula persistente.
‐ Trabajo con microscopio.
‐ Se chequea nuevamente Lt, y docente decide aumentar Lt a 22.5 (casi a ras)
‐ Por decisión conjunta con docente, se trabaja lima de pasaje #08 a 23 mm. ‐ Se realiza PBM a nueva longitud MAF 100.
Irrigación: suero – EDTA 10% – hipoclorito 5.25% – suero.
‐ Medicación con hidróxido de calcio en suero.
‐ Temporización con ionómero.
‐
23/01/12 (Dra. Caro):
‐ Control.
‐ Notable mejoría en tejido blando.
‐ Fístula de aspecto cicatricial (No activa).
‐ No duele a palpación ni percusión. Dolor a masticación.
‐ Rp. Ibuprofeno 600 mg comprimidos cada 8 hrs. por 3 días.
‐ Próximo control en Marzo 2012 para obturación final.
‐ Para este caso, no se decidió la obturación en
el último control puesto que persistía una
leve molestia y de modo de dar más tiempo a
la reparación del tejido. La obturación se
realizará cuando regrese en Marzo a control y
fin de su tratamiento.



Lesión periapical extensa.
Flora microbiana resistente: MO “rebeldes”.
Largo período de discontinuidad en tratamiento.
Remanencia de MO intraradiculares
Biofilm extrarradicular
Reacción de cuerpo extraño
Quistes verdaderos
PERIODONTITIS APICAL PERSISTENTE

El 91% de las patologías periapicales son :
- granulomas
- abscesos
Endodoncia convencional
- falsos quistes

El 9% restante son quistes verdaderos que requieren
tratamiento quirúrgico , además de la terapia
convencional.
Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)
1.‐ Controlar.
2.‐ Retratamiento convencional
3.‐ Retratamiento quirúrgico
4.‐ Extracción
Retratamiento convencional  1° elección por
permitir remodelado y limpieza, acción de
hidróxido de calcio (estimulación de fosfatasas
alcalinas)
Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the large periradicular endodontic
injury. [Article in English, Italian] Riccitiello F, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'Ambrosio C.
Las principales causas de falla en el
tratamiento endodóntico convencional se
deben a problemas durante IBM. Necesidad
de una IBQM.
 La persistencia de lesiones apicales se deben
a un inadecuado control microbiológico (E.
faecalis).

Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002.

Factores de virulencia E. faecalis:
‐
‐
‐
Hemolysina
Gelatinasa
Sustancia agregante de enterococos

Es uno de los pocos MO resistentes a Ca(OH)2
Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002

Límite de trabajo: Máxima desinfección.
De los casos de fracaso en donde la lesión periapical persiste, el nivel de la obturación apical del nuevo tratamiento influye en el éxito de la siguiente forma:
‐ 67% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra entre 0‐2 mm del ápice
‐ 65% de éxitos cuando el material de obturación apical se encuentra corto en más de 2 mm
‐ 50% para las situaciones de sobreobturación de material .
Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.

Utiización de irrigante activo:
Hipoclorito de sodio 5.25%.
En asociación con EDTA, eficaz remoción de barro dentinario
Mejor acción de pastas medicamentosas en base a hidróxido de calcio, mayor poder de penetración

Irrigación activa ultrasónica pasiva demostró ser más eficaz
en la remoción de smear layer en comparación a la
activación mecánica manual y presión apical negativa.
J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16. Efficacy of different final irrigation activation techniques on smear layer removal. Saber, Hashem
 Bystrom, Happonen, Sjogren y Sundqvist:
Cicatrización periapical condicionada por el tamaño inicial de
la lesión periapical (observación de 5 años para poder
confirmar la cicatrización completa del periodonto apical)

Strindberg :
La desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta
9 años.
Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63.
10.* Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956.
Bystrom A, Happonen R‐P, Sjogren U, Sundqvist

Interrelación de contenidos entregados (lima de pasaje, quelantes, activación).

Esperar a evolución del cuadro, independiente del tiempo que conlleve.

Importancia del manejo de una cadena aséptica.

Manejo del paciente (explicar en casos de pronóstico dudoso las alternativas de tratamiento).

Minerva Stomatol. 2011 Sep;60(9):417‐26. The treatment of the large
periradicular endodontic injury. [Article in English, Italian] Riccitiello
F, Stabile P, Amato M, Rengo S, D'Ambrosio C.

Distel y cols. Biofilm formation in medicated root canals. JOE Vol. 28, No. 10, Octubre 2002

Apuntes de clases 2011

Ciencia Endodontica,Carlos Estrela.(caps.14y15).

Healing of periapical lesions of pulpiess teeth after endodontic treatment with controlied asepsis. Endo. Dent. Traumtol 1987;3:58‐63.

Strindberg L. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 14: Suppl 21, 1956.
Bystrom A, Happonen R‐P, Sjogren U, Sundqvist

J. Endodontics 2011 Sep;37(9):1272‐5. Epub 2011 Jul 16. Efficacy of different
final irrigation activation techniques on smear layer removal. Saber, Hashem

Sjögren,Hagglund; Sundqvist y Wing , Factors affecting the long‐term resuits of Endodontic Treatment. J Endod 1990 16, 10:498‐504.