REPARACIÓN PERIAPICAL POSTRATAMIENTO

REPARACIÓN PERIAPICAL POSTRATAMIENTO ENDODÓNTICO. FACULTAD DE
ESTOMATOLOGÍA “RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”. 2012- 2014.
Autores: Dra. Leticia Espinosa González. MSc. en Urgencias Estomatológicas,
Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral, Profesora auxiliar,
departamento de EGI, Facultad de Estomatología,Universidad de Ciencias Médica de La
Habana, Cuba. Correo: [email protected].
Coautores: Dra. Bárbara Satorre Concepción, Dr. Noel Alemán Garibaldi.
RESUMEN
Introducción: La reparación periapical consiste en la sustitución de células dañadas
por nuevas. Cuando existe lesión ósea de los tejidos periapicales, el proceso de
reparación es complejo, ya que mediante la preparación biomecánica se consigue la
eliminación del contenido séptico del conducto, la obturación de este bloquea su luz e
impide que aniden gérmenes en el conducto. Objetivo: Evaluar la efectividad de cuatro
variantes de procedimiento endodóntico mecánico para lesiones óseas producidas por
procesos periapicales crónicos. Método: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo,
longitudinal y de evaluación tecnológica en 84 pacientes de la Facultad de
Estomatología “Raúl González Sánchez” con diagnóstico clínicoradiográfico de
procesos periapicales crónicos, desde septiembre 2012 a febrero 2014. Resultados:
Se distribuyeron en cuatro grupos y se les realizó cuatro variantes de tratamiento
endodóntico. Al año se observó reparación ósea completa en el grupo A (4.8%) y B
(19.0%). La evaluación fue buena en todos los pacientes del grupo B (100%). En los
grupos A y B todos los tratamientos fueron exitosos (100%).
Conclusiones: Se
concluyó que el tratamiento se consideró un éxito en los grupos A y B y el mayor
número de fracasos se reportó en el grupo C.
Palabras clave: endodoncia, procesos periapicales crónicos, tratamiento endodóntico,
reparación ósea.
INTRODUCCIÓN
La reparación periapical es un proceso mediante el cual los tejidos dentales afectados
se reemplazan por tejidos nuevos en su función original y arquitectura, o sea sustitución
de células muertas o dañadas, por células sanas.
1,2
Cuando existe lesión ósea de los tejidos periapicales, el proceso de reparación es
complejo, ya que mediante la preparación biomecánica se consigue la eliminación del
contenido séptico del conducto, la obturación de este bloquea su luz e impide que
aniden gérmenes en el conducto. A partir de este momento el organismo cambia sus
medios defensivos, así desaparecen las células blásticas y se lleva a cabo nuevamente
la diferenciación celular.
3
Esta reparación tisular, puede ser analizada bajo el aspecto
clínico (que incluye el radiográfico) y el aspecto histológico, y debe ser evidenciable
entre los seis meses y dos años de haber concluido el tratamiento endodóntico. 4
La reparación periapical posttratamiento endodóntico hoy por hoy puede ser una
realidad exitosa gracias a la ayuda de las técnicas de instrumentación manuales y
rotatorias, de la imagen radiográfica, el microscopio clínico y el localizador de forámen;
sin embargo todavía se exhiben diferentes estadísticas de fracasos endodónticos que
generan polémicas dentro de los expertos del tema. La mayoría de los fracasos están
dados en aquellos tratamientos realizados en dientes con patología pulpar y área
radiolúcida periapical. 5
Por todo esto el éxito del tratamiento endodóntico guarda una relación directa con la
condición del paciente, a la capacidad del profesional y los criterios de funcionalidad
requeridos. El conocimiento profundo y la actualización en estos factores son
esenciales durante el ejercicio profesional de la endodoncia.
6
Ha quedado demostrado que un correcto tratamiento endodóntico se basa en una
tríada de factores que se relacionan entre sí y que incluyen el acceso, la preparación y
la obturación radicular. Estos factores no son suficientes para lograr el éxito, pues
deben ser complementados por la irrigación, la medicación intraconducto, cuando el
caso lo requiera y un buen sellado coronario temporal y definitivo mediante una
adecuada rehabilitación de la pieza dentaria con la finalidad de restituir su función.
6, 7
Se hace necesario que nuestros estomatólogos conozcan las diferentes técnicas que
pueden emplear, el por qué de cada una, para que puedan elegir y realizar
correctamente la más indicada, obteniendo mayor éxito en el tratamiento y logrando
una óptima reparación periapical sin complicaciones ni molestias para el paciente.
Se trazaron los siguientes objetivos
1.
Identificar el sexo y el grupo etario más afectado por lesiones óseas producidas
por procesos periapicales crónicos.
2.
Determinar la extensión de la lesión más frecuente.
3.
Identificar la presencia de fístula a los 6 y 12 meses post tratamiento endodóntico
en los grupos de estudio.
4.
Determinar el grado de reparación ósea a los 12 meses de tratamiento
endodóntico en los grupos de estudio.
5.
Evaluar la evolución post tratamiento endodóntico en los grupos de estudio.
6.
Evaluar la efectividad de cuatro variantes de procedimiento endodóntico
mecánico para lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y de evaluación tecnológica
en pacientes que acudieron a la Consulta Docente de Estomatología General Integral
de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” con diagnóstico
clínicoradiográfico de procesos periapicales crónicos, en el período comprendido entre
septiembre de 2012 y febrero de 2014.
Se trabajó con todo el universo constituido por 84 pacientes del área de salud
correspondiente a la Facultad de Estomatología. Se incluyeron en el estudio a
pacientes entre 19 y 59 años diagnosticados de procesos periapicales crónicos, con
área periapical radiolúcida de menos de 6 mm, en dientes unirradiculares, en oclusión,
y que radiográficamente se corroboró el diagnóstico clínico con la presencia de área
radiolúcida y que se comprometieron a participar en la investigación mediante el
consentimiento informado.
Se tuvo en cuenta como criterio de exclusión a los pacientes portadores de una fístula
activa, portadores de enfermedades sistémicas crónicas (diabetes mellitus, discrasias
sanguíneas, enfermedades autoinmunes), epilépticos, embarazadas, retrasados
mentales, portadores de marcapasos o con neoplasias malignas.
Como criterios de salida se consideraron a los pacientes que se ausentasen a los
turnos de reconsulta y que una vez elegida la variante de tratamiento a realizar, existió
necesidad de cambiarla por la no evolución satisfactoria.
Para la asignación de los pacientes a los tratamientos, se utilizó el programa estadístico
para análisis epidemiológico de datos tabulados Epidat 3.1, en la opción método,
muestreo, asignación de sujetos a tratamientos en grupos de igual tamaño, los grupos
se designaron A, B, C, D. Finalmente los grupos quedaron constituidos por 21 pacientes
cada uno.
Grupo A: Tratamiento por instrumentación mecánica, en más de una sesión de trabajo
(dos
o
tres),
obturación
de
conducto
a
0.5
mm
del
ápice
radiográfico.
Grupo B: Tratamiento por instrumentación mecánica, en más de una sesión de trabajo
(dos o tres), obturación de conducto a 2 mm del ápice radiográfico.
Grupo C: Tratamiento por instrumentación mecánica, en una sesión de trabajo,
obturación de conducto a 0.5 mm ápice radiográfico.
Grupo D: Tratamiento por instrumentación mecánica, en una sesión de trabajo,
obturación de conducto a 2 mm del ápice radiográfico.
Criterios de evaluación de la técnica:
Criterio principal: Se midió a los 6 y 12
meses, se tuvo en cuenta para ello los
resultados de las radiografías periapicales donde se consideró:
Éxito: cuando el diente estuvo funcionando correctamente en boca, en comparación a
los otros dientes con pulpas sanas, sin síntomas o signos clínicos y radiográficamente
a los 6 meses de terminado el tratamiento se observaron signos radiográficos que
mostraron la disminución del tamaño del área periapical o bien el no aumento de la
misma.
Fracaso: Tratamiento pulpo radicular, que estando o no correctamente realizado,
presentó síntomas o signos clínicos y radiográficos de patologías asociadas, y no se
logró restaurar la función normal del diente.
Criterios secundarios: Se evaluaron de forma sistemática a las 24 y 72 horas de
aplicado el tratamiento, su evaluación se realizó teniendo en cuenta los síntomas y
signos clínicos presentados por el paciente en el momento de la evolución. Los criterios
establecidos para la evaluación fueron los siguientes:
Evaluación Buena: cuando a las 24 y 72 horas no existió dolor o éste fue muy leve o
leve, no existió sensibilidad, movilidad, ni inflamación.
Evaluación Regular: cuando a las 24 y 72 horas el dolor fue medio (se alivió con
analgésicos), existió sensibilidad, no existió movilidad ni inflamación.
Evaluación de Mal: cuando a las 24 y 72 horas el dolor fue fuerte, muy fuerte o el peor
dolor posible, existió sensibilidad, movilidad e inflamación.
Técnicas de recogida de la información.
El examen y tratamiento se realizó por los autores de la investigación. El instrumento de
trabajo fue un formulario de datos donde se recogieron los datos generales de los
pacientes, los resultados de la anamnesis, examen bucofacial, examen radiográfico y
los criterios de evaluación.
Procesamiento de la información. Las variables cualitativas se describieron
estadísticamente mediante cifras frecuenciales y porcentuales (frecuencias absolutas y
relativas). Para determinar la asociación entre variables se realizó Ji cuadrado, prueba
de Fisher, t de comparación de medias.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que el grupo etario más afectado con lesión periapical por proceso
crónico periapical fue de 35 a 59 años, con un total de 48 pacientes que representan el
57.1% del total. El sexo femenino fue el más dañado con 50 pacientes, el 59.5% de la
muestra.
Tabla 1. Distribución de pacientes con lesión ósea por proceso crónico periapical según
sexo y edad. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”. Septiembre de
2012- febrero de 2014.
Sexo
Edad
Femenino
Total
Masculino
No.
%
No.
%
No.
%
19-34
21
25.0
15
17.9
36
42.9
35-59
29
34.5
19
22.6
48
57.1
Total
50
59.5
34
40.5
84
100
Fuente: Formulario de datos
En la tabla 2 observamos que predominó la lesión de tamaño pequeña, hallándose 45,
que representan el 53.6% de las lesiones encontradas.
Tabla 2. Distribución de pacientes según extensión de la lesión.
Extensión de la lesión
No.
%
Pequeña
45
53.6
Moderada
33
39.3
Extensa
6
7.1
Total
84
100
Fuente: Formulario de datos
En la tabla 3 observamos que en el grupo C, 4 pacientes, el 19.0% del total del grupo,
presentaron fístula a los 6 y 12 meses de transcurrido el tratamiento endodóntico; sin
embargo en el grupo A y B nadie presentó.
Tabla 3. Distribución de grupos de estudio según presencia de fístula a los 6 y 12
meses de transcurrido el tratamiento endodóntico.
Grupos de estudio
Fístula
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
Grupo D
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Sí
0
0
0
0
4
19
1
4.8
5
6
No
21
100
21
100
17
81
20
95.2
79
94
Total
21
100
21
100
21
100
21
100
84
100
Fuente: Formulario de datos
La tabla 4 evidencia que 4 pacientes del grupo B, que representan el 19.0% del total del
grupo, presentaron una reparación ósea completa transcurridos 12 meses del
tratamiento endodóntico. Por el contrario, 9 pacientes, el 42.9%, pertenecientes al
grupo C, no mostraron signos de reparación en el mismo periodo de tiempo.
Tabla 4. Distribución de grupos de estudio según grado de reparación ósea a los 12
meses de transcurrido el tratamiento endodóntico.
Grupos de estudio
Reparación ósea
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
Grupo D
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Completa
1
4.8
4
19
0
0
0
0
5
6
Parcial
19
90.4
17
81
12
57.1
15
71.4
63
75
No signos de
1
4.8
0
0
9
42.9
6
28.6
16
19
21
100
21
100
21
100
21
100
84
100
reparación
Total
Fuente: Formulario de datos
En la tabla 5 apreciamos que los 21 pacientes, el 100.0% perteneciente al grupo B
tuvieron un criterio de evaluación buena; mientras que ningún paciente del grupo A
obtuvo la evaluación de mal; sin embargo 4 pacientes, el 19.1% del grupo C fueron
evaluados de mal.
Según los datos se obtuvo que 2 = 5.647, gl = 6 y p = 0.46 < 0.5, por lo que
estadísticamente las variables se encuentran significativamente asociadas.
Tabla 5. Distribución de grupos de estudio según criterio de evaluación secundaria.
Grupos de estudio
Evaluación
secundaria
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
Grupo D
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Buena
19
90.5
21
100.0
12
57.1
16
76.2
68
81.0
Regular
2
9.5
0
0
5
23.8
4
19.0
11
13.1
Mal
0
0
0
0
4
19.1
1
4.8
5
5.9
Total
21
100.0
21
100.0
21
100.0
21
100.0
84
100.0
Fuente: Formulario de datos
2 = 5.647
gl = 6
p = 0.46
La tabla 6 nos muestra que los 21 pacientes, el 100.0%, pertenecientes a los grupos A
y B presentaron el éxito de su tratamiento; sin embargo 4 pacientes del grupo C, el
19.0% del total del grupo, presentaron un fracaso del tratamiento.
Se obtuvo que 2 = 5.114, gl = 4 y p = 0.39 < 0,5, por lo que las variables están
significativamente asociadas según la estadística.
Tabla 6. Distribución de grupos de estudio según criterio de evaluación principal.
Grupos de estudio
Evaluación
principal
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Total
Grupo D
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
Éxito
21
100.0
21
100.0
17
81.0
20
95.2
79
94.0
Fracaso
0
0
0
0
4
19.0
1
4.8
5
6.0
Total
21
100.0
21
100.0
21
100.0
21
100.0
84
100.0
Fuente: Formulario de datos 2 = 5.114
gl = 4
p = 0.39
DISCUSIÓN
En el presente estudio se halló que el sexo más afectado por procesos periapicales
crónicos fue el femenino. Esto coincide con los resultados de Fernández y
colaboradores
1
y Peters
8
Betancourt y colaboradores
. Sin embargo los especialistas Boltacz y Laszkiewics
10
9
y
encontraron al sexo masculino más afectado por estos
procesos. Encontramos el grupo etario de 35 a 59 años más dañado con lesión ósea
por proceso periapical crónico. Concuerdan con estos resultados los hallados por
Fernández y colaboradores 1. Los investigadores Boltacz y Laszkiewics
9
evaluaron el
estado periapical en pacientes con tratamientos de endodónticos, y encontraron que el
número de dientes tratados se incrementaba con la edad.
Se encontró que la extensión de la lesión que predominó fue la de tamaño pequeña y
se considera que se deba a la amplia cobertura de atención estomatológica que existe
en nuestro país, que permite identificar, diagnosticar y tratar las lesiones desde un
estadío precoz, sin permitir que avance y traiga consigo mayores complicaciones para
el paciente y mayor gasto de recursos. Sin embargo, algunas veces esto se ve limitado,
ya que también depende del interés individual que se le otorgue a la salud bucal, por lo
que es importante fomentar acciones de promoción de salud.
Los grupos de estudio fueron divididos según el criterio de varios especialistas en
cuanto al tiempo de duración de la terapia endodóntica y la longitud de trabajo.
El especialista Weine
13
plantea que si existe un proceso periapical crónico con la pulpa
dental necrosada, y obturamos el conducto en la primera sesión, pueden proliferar
microorganismos anaerobios facultativos y provocar exacerbaciones. Por otra parte
Maisto
14
afirma que el tratamiento en una sesión con procesos periapicales se pudiera
realizar sin problemas y señala que la posibilidad de extruir material séptico a través del
foramen apical no varía independientemente del número de sesiones. Apoya este
criterio el doctor Morales
15,
quien justifica que el tratamiento endodóntico en una
sesión, se puede realizar sin tener en cuenta la condición de la patología pulpar y/o
periapical. Por otra parte, en cuanto a la longitud de trabajo, algunos autores señalan
que en los dientes con zona radiolúcida periapical la longitud de trabajo debe ser a 0,5
mm del ápice, basándose en una mejor desinfección mecánica del conducto, que
muchas veces el organismo no puede hacer con sus medios defensivos. 3,6 Otros
insisten en mantener los 2mm, basándose en el hecho de que en lesiones radiolúcidas
periapicales sin reabsorción radicular, el muñón pulpar está destruido, pero no lo está el
conducto cementario,. 7,9
Transcurrido un año de tratamiento, solo se observó la reparación ósea completa en un
reducido porciento, y solamente en aquellos que el tratamiento duró más de una sesión.
Esto coincide con los resultados de Zmener
presente estudio con Renato
18,
16
y Daffis
17
en Argentina. No concordó el
quien en un año solo halló reparación ósea en los
pacientes que combinó la laserterapia.
En este estudio se encontró que la totalidad de tratamientos realizados en más de una
sesión fueron exitosos, sin embrago hallamos fracasos en aquellos que se concluyeron
en una sesión; por lo que compartimos el criterio de los autores que defienden la
opinión de que en las lesiones periapicales es más conveniente desarrollar la terapia
endodóntica en varias sesiones de trabajo.
CONCLUSIONES
 El sexo femenino y el grupo etario de 35 a 59 años resultaron los más afectados por
lesiones óseas producidas por procesos periapicales crónicos.
 La extensión de la lesión más frecuente fue la pequeña.
 En el grupo A y B no se encontró fístula a los 6 y 12 meses post tratamiento
endodóntico.
 El mayor número de reparación ósea completa y parcial se encontró en los grupos
A y B a los 12 meses de tratamiento endodóntico
 En el grupo B la evaluación fue buena y se encontraron evaluaciones malas en los
grupos C y D.
 El tratamiento se consideró un éxito en los grupos A y B y el mayor número de
fracasos se reportó en el grupo C.
 La variante de tratamiento más efectiva fue el que se realizó instrumentación
mecánica, en más de una sesión de trabajo (dos o tres) y obturación de conducto a
2 mm del ápice radiográfico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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en
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Perú.
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Disponible
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis/Salud/morales_ag/morales_ag.PDF
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16. Zmener J A. Mejorando el sellado coronario en Endodoncia. Rev Endodoncia.
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17. Daffis L. Cierre apical y reparación periapical post-endodóntica. Rev de la Escuela de
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http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed/5291701
Consultado Diciembre 9, 2011.
18. Renato Toledo L. Endodoncia Editorial Artes Médicas Latinoamérica 1. ª ed. 2010.
ANEXOS
ANEXO 1. Formulario de datos.
Datos generales
Nombre: ___________________________________
Edad_____
Sexo_____
Consultorio: _____ Policlínico: _____ Grupo de Trabajo _____
Dirección: _______________________________
Teléf. __________________
Diagnóstico: _______________________________
Anamnesis
APP_______________________________________________________
Dolor: 24 horas
Ausente_____
fuerte_____
Muy leve_____
Leve_____
Medio_____
Fuerte_____
Muy
Medio_____
Fuerte_____
Muy
El peor dolor posible_____
72 horas
Ausente_____
fuerte_____
Muy leve_____
Leve_____
El peor dolor posible_____
Examen bucofacial
Inflamación
Sensibilidad
Movilidad
24 horas
Sí ___ No ___ Sí ___
No ___
Sí ___ No ___
72 horas
Sí ___ No ___ Sí ___
No ___
Sí___ No___
Fístula
6 meses
Sí___
No___
Sí___ No___
Sí ___ No ___
12 meses
Sí___
No___
Sí___ No ___
Sí ___ No ___
Examen radiográfico
Extensión de la lesión (1er día)
Pequeña _____
Moderada_____
Reparación periapical
6meses
Extensa_____
12 meses
24 meses
Completa
_____
_____
_____
Parcial
_____
_____
_____
No signos de reparación
_____
_____
_____
Criterios de Evaluación
24 horas
72 horas
Buena
_____
_____
Regular
_____
_____
Mal
_____
_____
6 meses
12 meses
Éxito
_____
_____
Fracaso
_____
_____