UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA INFORME DEL TRABAJO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL CIRUGÍA PERIAPICAL EN DIENTE ANTERIOR (APICECTOMIA) Para Optar : EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA Autor : BACH. Asesor : Líneas de Investigación : Salud y Gestión de la salud Lugar o institución de investigación: Clínica Odontológica Privada Huancayo – Perú 2022 DEDICATORIA A Dios, en quien confío y a mis Padres a quienes amo. 2 AGRADECIMIENTO A la Clínica del Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxx Nombres y apellidos 3 CONTENIDO Págs I. Título ……………………………………………………………………………… 1 Dedicatoria ………………………………………………………………………………… 2 Agradecimiento……………………………………………………………………………... 3 Contenido ………………………………………………………………………………….. 4 Contenido de Figuras ……………………………………………………………………… 5 II. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………... 6 2.1 Descripción del problema …………………………………………………………… … 7 2.2 Marco Teórico……………………………………………………………………………..8 2.2.1 Antecedentes ………………………………………………………………………… 8 2.2.2 Bases teóricas ……………………………………………………………………… 2.3 Objetivos 10 ……………………………………………………………………………….19 III. DESARROLLO DEL CASO CLINICO ……………………………………………… 20 3.1 Historia Clínica …………………………………………………………………………21 3.2 Examen clínico general………………………………………………………………… 22 3.3 Evaluación integral…………………………………………………………………….. 23 3.4 Diagnostico…………………………………………………………………………… 23 3.5 Pronostico…………………………………………………………………………… 24 IV. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL………………………………………… 25 4.1 Formulación del Plan de tratamiento general……………………………………… 25 4.2 Plan de control y mantenimiento…………………………………………………… 30 V. DISCUSION ………………………………………………………………………… 31 VI. CONCLUSIONES………………………………………………………………… 32 VII.RECOMENDACIONES……………………………………………………………. 33 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………… 34 ANEXOS……………………………………………………………………………… 36 4 CONTENIDO DE FIGURAS Figura 1 Procedimientos de la Apicectomía Figura 2 Obturación Retrógrada Figura 3.ODONTOGRAMA Figura 4 Fotografía de Radiografía periapical Figura 6 Fotografía Intraoral de Zona del Problema en Maxilar Superior Figura 7 y 8 Fotografías de la Asepsia Figura 9 y 10. Fotografía técnica anestesia cuadrante superior izquierdo, y zonas de punción Figura 11y 12 .fotografías de la incisión Figura 13 y 14, Fotografías de levantamiento del colgajo Figura 15 y 16 Fotografías de la osteotomía Figura 17 Fotografía de ápice expuesto Figura 18 Fotografía de la Apicectomia Figura 19 Fotografía de la obturación retrograda Figura 20 Limpieza de la cavidad ósea Figura 21, Fotografía de la Sutura Figura 22 Fotografía retiro de puntos a los 10 días Figura 23 radiografía de control Figura 24 y 25 Fotografías imagen radiográfica, del antes y después de la apicectomía,en solo 10 días 5 II.-INTRODUCCIÓN Al producirse fallas en los tratamientos endodónticos; es recomendable y factible realizar en algunos pacientes, una cirugía endodóntica llamada apicectomia,realizada con la finalidad de, preservar la integridad del órgano dentario ,eliminando el foco infeccioso, que involucra una parte del ápice del diente, con lo cual se preserva la salud del paciente, el presente trabajo de suficiencia profesional; involucra indicaciones, contraindicaciones, principalmente técnicas que viabilizan, la cirugía en un paciente de sexo masculino de 30 años de edad, que presentaba dolor localizado en la zona apical del diente 22,no presentando movilidad, refiriendo molestias desde hace 3 meses antes de la consulta, se automedico con diclofenaco cada 12 horas, radiográficamente el diente presentaba tratamiento endodóntico realizado hace 1 año,y retratamiento tres meses después. 6 2.1 Descripción del problema Los tratamientos endodónticos son una suma de técnicas y protocolos esenciales con la finalidad de normalizar los tejidos y restablecer la función de un diente, terminados dichos tratamientos, en algunas ocasiones, se presentan en los pacientes manifestaciones clínicas, siendo el dolor un síntoma presente con manifestaciones bucales, se más frecuencia, relacionado con diversas presentan patologías inflamatorias, en la zona periapical,influenciado por microorganismos agresores, con distinta patogenicidad en la que interviene la respuesta del huésped; corroborados también en función de los hallazgos radiográficos lo que representa en sí mismo un fracaso endodóntico,que nos llevara a la pérdida dentaria1. Las opciones de tratamiento tras un fracaso endodóntico, posibilita realizar, retratamiento , y en algunos casos una cirugía periapical, ante frecuentes problemas apicales, como inadecuada asepsia, inapropiada esterilización de instrumentos, falsas vías, sobre obturación, sobre instrumentación, falta de condensación, corta obturación etc,se producen en la acción biomecánica, las que suelen producir microfiltraciones,consecuentemente irrupción bacteriana hacía, los tejidos periapicales inclusive adyacentes, para resolver estas afecciones apicales, se emplea la apicectomía2. 7 2.2 Marco Teórico 2.2.1 Antecedentes 2.2.1.1 Antecedentes Internacionales Ortega F. (2018) en su estudio realizado en Ecuador al que denomino “Cirugía apical y formas de tratamiento; cuyo objetivo fue Analizar los procedimientos de la cirugía apical convencional (rotatorio) con tratamientos de ultrasonido y láser, El tipo de investigación fue, documental, descriptiva: transversal y correlacional;como resultados de su estudio considera que la cirugía apical se emplea, cuando un retratamiento de conducto radicular resulta fallido, como conclusión principal afirma que la cirugía periapical no es competente en todos los casos, debe estar sujeto a valoración, para determinar el éxito. Es indispensable después de efectuada, la cirugía apical, realizar un estudio histopatológico para, obtener un diagnóstico certero y definitivo, para conocer, si el tratamiento tendrá éxito”2. Díaz R. (2018) en su estudio realizado en Concepción Chile, al que título “Reporte de caso clínico: remoción de gutapercha extruida transapical en seno maxilar. Apicectomía; el objetivo: Describir la apicectomia y realizarla en un molar superior, la metodología procedimental quirúrgica, como resultado se pudo realizar la apicectomia en el diente 2,7que presentaba sobre obturación retirándose el cono de gutapercha; como conclusión principal afirma que la cirugía apical se desarrolla como una alternativa ante los fracasos en los tratamientos endodónticos convencionales”3. Alarcón J. (2020) en su estudio realizado en Mendoza Argentina, denominado “Re intervención endodóntica quirúrgica; El propósito fue ofrecer una visión actualizada sobre los procedimientos de cirugía endodóntica, con la finalidad de integrarla a la práctica diaria, resuelven intervenir quirúrgicamente(apicectomia) y presenta el caso clínico en una paciente femenina de 53 años de edad intervenida en el diente 2,2por presencia de fistula, repetida en 8 dicho diente que fue reintervenido, como conclusión afirma que, el retratamiento endodóntico no quirúrgico, se debe elegir para, tratar dientes que luego de ser endodonciados presentan enfermedades recurrentes y solo en casos con preciso diagnóstico se realizará la apicectomia que es el tratamiento quirúrgico, se debe tener en cuenta el expertis del operador, además de emplear adecuadamente los materiales pertinentes, y el instrumental ”4. Giménez D. (2020) en su tesis de especialista desarrollado en Argentina al que denominó “Abordaje quirúrgico del tercio apical; el objetivo fue revisar la actualidad del procedimiento quirúrgico de la apicectomia, aborda el caso clínico de una paciente femenina de 57 años de edad, con un cuadro de periodontitis apical, con presencia de fistula, realizaron retratamiento, sin embargo la paciente retorno con el mismo problema, dos meses después en el que deciden por la intervención quirúrgica la apicectomia, con retroinstrumentación,sellando con MTA;como principales conclusiones afirma que :Se debe realizar una selección adecuada de casos para realizar la apicectomia teniendo en cuenta las habilidades del cirujano, considerando el beneficio frente a la exodoncia; La conceptualización que solo basta, un buen sellado apical para confinar a los microorganismos, resulta obsoleto”5 . 2.2.1.1 Antecedentes Nacionales Matencio L. (2020), en su trabajo de suficiencia profesional desarrollado en Huancayo-Perú, la que título “Apicectomía en el sector anterior superior reporte de un caso clínico; el objetivo fue comprender, la metodología de la apicectomia en dientes anteriores, desarrolla el caso de una paciente femenina de 21 años de edad ,con endodoncia en el diente 22 ,quien manifestó incomodidad, por sobreobturación, por lo que proceden a la apicectomia, como conclusiones principales, afirma que la apicectomía es eficaz, cuando se prepara correctamente el campo operatorio, siendo un sellante adecuado el MTA”6. 9 Chávez K. et al (2021) en su estudio desarrollado en Lima titulado “Cirugía apical y tratamiento periodontal regenerativo: reporte de caso; El objetivo fue mostrar el tratamiento con seguimiento de un año de una cirugía apical en el diente 12; la metodología empleada fue de planeamiento y manejo multidisciplinario entre las áreas de endodoncia y periodontal, los resultados fueron muy favorables al cabo de un año, como conclusión: consideran de importancia las terapias regenerativas, la cual debe realizarse al agotarse la vía del tratamiento tradicional ,y no tener en cuenta de forma inicial para solucionar problemas de índole apical”7. Armas F. (2021) en su estudio realizado en Huancayo al que denomino “Apicectomia; tuvo objetivo determinar la efectividad de una apicectomía en una pieza dentaria. Realizan la cirugía en un diente 21endodonciado, extirpando una pequeña porción de ápice además de tejido circundante, en una paciente femenina de 23 años de edad quien manifiesta dolor a la percusión, como conclusiones principales afirma que la apicectomía se realiza debido al fracaso de otros tratamientos como la re intervención endodóntica; las radiografías son de vital importancia, y el material obturante no debe causar irritación en los tejidos”8. 2.2.2 Bases teóricas Cirugía periapical Es el procedimiento quirúrgico, de supresión de una lesión periapical, con la finalidad de conservar el diente; causal de la molestia9. Casos en los que se indica la cirugía periapical 1. resultado adverso en el tratamiento convencional de conductos. Invariablemente ha de procurarse un retratamiento de conductos antes de escoger por la cirugía periapical. 2. Cuando es irrealizable el retratamiento de una endodoncia con fracaso. 10 3. Cuando es requerible una biopsia de la lesión. Estas indicaciones se especifican y valoran para cada caso. Apicectomía.- es una técnica de tratamiento de cirugía periapical; para la Organización Colegial de Dentistas de España “La resección apical o apicectomía consiste en eliminar el ápice de la raíz dentaria con el objeto de conseguir el sellado del conducto mediante la obturación retrógrada. Los objetivos son: a) eliminar los posibles conductos accesorios del extremo apical; b) eliminar la porción de raíz no obturada por vía ortógrada; c) limpiar los excesos de material de sellado radicular; y d) preparar la raíz para la obturación retrógrada con la finalidad de conseguir un buen sellado. La resección del ápice radicular se realiza habitualmente con una fresa de diamante montada en la turbina, con abundante irrigación con suero fisiológico estéril. La amputación radicular debe ser lo menor posible, sin sobrepasar el tercio apical y en ningún caso la mitad de la raíz. Se recomienda que la dirección del corte sea perpendicular al eje longitudinal del diente”9. Breve reseña histórica de la apicectomia “El año 1771 se preconizo el sellado quirúrgico del ápice dentario se consideraba como complemento a la cauterización pulpar, John Hunter, fue el primero en describir el tratamiento retrógrado sobre la pulpa en su libro Treatise on the natural history of the teeth; en la última década del siglo XIX,autores como,Farrar,preconizaban la amputación apical y legrado como tratamiento al absceso alveolar, asimismo Schamberg; Rhein, describieron la apicectomía en piezas dentarias no monorradiculares;la amputación apical se realizaba ya en 1950, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las consultas, Bhaskar en 1966 y Winstock en 1979, estudiaron las características de las lesiones radio lúcidas peri apicales con el microscopio óptico y se realizaban cultivos microbiológicos;también aparecieron estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el conducto dentario a retro, 11 como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros; en las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente autores como Sumi et al estimaban el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados anteriormente expuestos, el propio Sumi, pero también otros autores como Cohn, comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que rondaban el 90%. Se estima que la incidencia de afección periapical se halla en el 2,9% en la población general y un 80-90% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a través de una endodoncia, los pacientes en los que fracasa la endodoncia, a pesar de haber recibido una indicación correcta, constituyen la población diana que potencialmente puede beneficiarse de la apicectomía, existen enormes repercusiones socio sanitarias que tiene el hecho de recuperar la apicectomía como técnica quirúrgica predecible y el ingente número de piezas dentales que pueden beneficiarse de ella”10. Procedimientos de la Apicectomía Figura 1 Procedimientos de la Apicectomía Fuente: Menis de Mutal L. Villalba C. Técnicas complementarias (5º nivel de prevención) “Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la amputación del ápice radicular, hasta el nivel en que el material de obturación se encuentra íntegro. Las indicaciones se relacionan con factores biológicos y técnicos. Los factores biológicos son síntomas persistentes y presencia 12 continuada de la lesión. Aquellos casos en que el tratamiento endodóntico está bien realizado, pero el curetaje es una limitación para su reparación; la presencia de resorciones radiculares externas ó fracturas, son ejemplos de estos factores. Los factores técnicos son: pernos intrarradiculares, dientes con coronas sin pernos, material de obturación del conducto no recuperable. La técnica consiste una vez abordado los tejidos blandos y la cortical ósea, realizar la amputación con una fresa Endo-Z con abundante irrigación, corte de la porción radicular. Éste deberá tener un plano ligeramente inclinado en sentido apical (según distintos autores: 30º a 40º desde el eje longitudinal de la raíz hacia vestibular ó bucal). El paso siguiente es redondear los bordes con una pequeña cureta, ó con una fresa redonda diamantada”11. Obturación Retrógrada Figura 2 Obturación Retrógrada Fuente: Menis de Mutal L. Villalba C. Técnicas complementarias (5º nivel de prevención) “Es la colocación de un material de obturación en una preparación radicular para obtener un sellado. La técnica consiste en una vez realizada la apicectomía, proceder a la exploración del conducto radicular en su porción apical, con la ayuda de una sonda angulada, ensanchando, buscando la confección de una cavidad retentiva que permita alojar el material de obturación. Las retropreparaciones deben obturarse con materiales que sirvan para sellar previsiblemente el sistema del conducto radicular de los tejidos periapicales. Se debe cumplir con los siguientes criterios: 1. Limpiar y remodelar los 3mm apicales de la raíz”11. 13 Objetivos de la apicectomía “Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical. - Tener acceso a la parte lingual o palatina de la raíz y así poder hacer un correcto legrado del tejido patológico - Eliminar una porción de la raíz no obturada por vía ortógrada hasta el nivel donde el material de obturación del conducto radicular está íntegro. - Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado, y eliminar si es necesario el material sobrante (sobreobturación). - Preparación de la raíz para la obturación retrógrada. - Eliminar los ápices fenestrados en la cortical externa. - Obtener un buen sellado”12. Indicaciones para la cirugía periapical A) Indicaciones del tipo anatómicas Conductos calcificados Para Cosme Gay escoceda12 “En estos casos se hace imposible la instrumentación y la posterior obturacion del conducto, con lo cual el dolor y la patología persistirán hasta la realización del tratamiento quirúrgico;con el transcurrir de los años, en el conducto radicular habrá una continua formación de dentina secundaria provocando un cierre del espacio radicular hasta la posibilidad de formar cálculos en la cámara pulpar y conducto radicular lo cual dificulta la localización y la instrumentación de los conductos”12,13. Apices abiertos “Un traumatismo o una lesion en un ápice inmaduro dará como resultado un foramen apical abierto y la raíz no se desarrollara por completo, debido a esto no se permitirá completar una terapia endodóntica ya que es difícil compactar los materiales de obturacion, podrán realizarse las técnicas de apicoformacion, pero no siempre se obtiene un buen resultado y la infección 14 seguirá presente, en estos casos una gran alternativa es la cirugía apical ya que se preparara y sellara de una mejor forma el ápice mediante vía retrograda”13. Curvas radiculares “Varios factores como problemas en el desarrollo del germen dentario o fuerzas traumáticas producirán curvaturas en la porción apical que por lo general adquieren forma de “C” invertida o forma de “S” y esto se convierte en una gran desventaja al momento de realizar el tratamiento de conducto por vía ortograda ya que esto dificulta o impide el paso del instrumento endodóntico hasta el foramen apical y de esa forma no eliminar completamente los microorganismos presentes en esa curvatura; recordando la presencia de conductos accesorios en esta dilaceración que practicante es imposible llegar hasta ellos. Con la técnica de la apicectomía lograremos una acceso directo a esta porción y obturar mediante forma retrograda esta zona”13. Deltas apicales “La raíz dental está formada por múltiples conductos radiculares donde solo una parte de ellos se puede instrumentar de forma manual, existen muchos conductos de escaso tamaño que aumentan cuantitativamente en tercio apical y es aquí donde existe una gran probabilidad de que se acumule el material infectado que el instrumento endodóntico y sustancia irrigante no lo podrán remover, es por eso que la técnica de la apicectomía permite eliminar toda esta porción infectada que es difícil hacerlo en una terapia endodóntica convencional”13. B) Indicaciones cuando se produjo error en la endodoncia convencional Falsas vías “Si el instrumento endodóntico toma una desviación en una dirección que no es la del conducto radicular provocara una dificultad al momento de la obturacion final, estos sucesos ocurren en conductos curvos que impiden un acceso normal al ápice. Con la técnica de la apicectomía junto 15 con la obturacion retrograda se resolverá este problema sin arriesgar la proporción corono raíz”13. Instrumentos fracturados presentes en el conducto “Si el instrumento no puede ser removido o superado se hace necesario un acceso quirúrgico para limpia, instrumentar y obturar el endodonto en las adyacencias de la porción del instrumento fracturado obteniendo el sellado apical”13. Sobreinstrumentacion “Estos acontecimiento ocurren al momento de calcular mal la longitud de trabajo y posterior aplicar una fuerza excesiva al momento de instrumentar donde la lima endodóntica puede pasar el ápice y provocar alteraciones en el foramen apical, lo cual no permite la retención de los materiales obturadores dentro del conducto. En estos casos si existe dolor la intervención quirúrgica será necesaria”13. Sobreobturación “Hace referencia a los materiales de obturacion endodóntica que se han sobrepasado el LCD (limite cemento dentina) debido a una Sobreinstrumentacion del conducto, estos materiales invaden la zona periapical y producirán dolor, inflamación e impide la reparación de la lesion apical. Puede plantearse un retratamiento endodóntico para retirar estos excesos aunque varía veces no se obtiene el resultado esperado y lo que conseguimos”13 Perforación de la raíz. “El pronóstico para un diente con una raíz perforada es deficiente, especialmente si la perforación es de larga duración o está totalmente localizada en la superficie palatina”12,13. 16 C) Indicaciones patológicas Quistes “Conocidos como quistes periapicales, si los quistes son de una tamaño pequeña se las elimina mediante una terapia endodóntica convencional ya que este es el tratamiento a elección pero si el quiste persiste o si estamos ante un quiste de tamaño extenso la apicectomía está indicada en estos casos”13. Patología periapical persistente “Existen varios criterios que determinan el fracaso endodóntico empezando por una verificación del aumento del área patológica dentro de 6 meses a 1 año, presencia de sombra radiolucida en el ápice donde no existía y las molestias postoperatorias.Todo esto se debe por errores durante la instrumentación y la obturacion, pero ante estos acontecimientos se debe realizar otro tratamiento endodóntico y si la patología continua está indicada la apicectomía”13. Contraindicaciones para la cirugía periapical Fracturas radiculares Insuficiente soporte óseo “La pieza dentaria suele perder una pequeña parte de soporte óseo cuando se realiza la apicectomía por tanto esto es desfavorable en la proporción corono raíz ya que dará una movilidad dentaria hasta la pérdida del diente”13. Zonas de difícil acceso y cercanía a estructuras anatómicas “Diferentes tipos de golpes o traumatismos pueden provocar fracturas tipo vertical u horizontal a nivel radicular o incluso caries radiculares activas por lo tanto estas piezas dentarias afectadas 17 no pueden ser salvadas mediante una apicectomía por lo que el único tratamiento es la extracción”13. Enfermedades Periodontales “Realizar una cirugía apical en presencia de una enfermedad periodontal dará un mal pronóstico debido a la gran destrucción ósea, presencia de bolsas periodontales y la falta de encía adherida, por lo tanto no es recomendable la apicectomía en estos casos”13. Cuando existe proximidad al seno maxilar Se puede perforar el seno maxilar agravando la situación clínica Contraindicaciones Sistemáticas Se debe considerar el estado general del paciente a intervenir, para no incurrir en riesgos siendo ellas las principales; Pacientes con infarto al miocardio; Pacientes hipertensos no controlados, Pacientes con antecedentes de endocarditis bacteriana, pacientes con problemas hematológicos; y pacientes diabéticos no controlados. Protocolo para realizar la apicectomia a) Anestesia b) Incisión c) Despegamiento del colgajo d) Osteotomía e) Curetaje f)Apicectomia en si g) Obturación retrógrada 18 Diseño del colgajo “ Por regla general, para obtener acceso quirúrgico en un procedimiento de cirugía apical se emplea un colgajo mucoperióstico de espesor total. El procedimiento incluye la realización de una incisión horizontal y una o dos incisiones verticales (o ligeramente divergentes) liberadoras. La incisión horizontal suele extenderse un diente mesial y distalmente del diente que debe ser tratado, creando así una amplia base para un colgajo y asegurando un aporte sanguíneo adecuado. Entre los diseños de colgajos existen los de forma triangular, rectangular y trapezoidal. El número y dirección de las incisiones liberadoras determinan la forma del colgajo. En los casos de pacientes que presentan lesiones menores puede ser adecuado un colgajo angular, mientras que en los casos de lesiones más importantes, una incisión liberadora adicional que cree un colgajo rectangular o trapezoidal proporciona un acceso más adecuado y previene la tensión de los márgenes del colgajo”14. Incisión “Para seccionar los tejidos blandos en un solo trazo se emplea un bisturí afilado. Sobre todo en el caso de la mucosa alveolar, es importante realizar una incisión hasta el huesopara evitar seccionar los tejidos blandos cuando se eleva el colgajo. Para guiar el bisturí resulta muy útil un mango redondo. Si se emplea un bisturí pequeño, es posible seguir el contorno del diente o crear una incisión festonada. Sin embargo, las hojas finas y delicadas tienden a desafilarse cuado topan con el hueso subyacente. No existen estudios que evalúen el efecto del empleo de distintos bisturís en el proceso de cicatrización subsiguiente a un procedimiento de cirugía apical o periodontal”14. Elevación del colgajo “ La disección y la elevación de un colgajo es un paso relativamente traumático. Es preciso poner especial cuidado en no seccionar el colgajo, en especial el periostio. El hecho de cortar 19 el colgajo incrementa el riesgo de hemorragia durante y después de la cirugía y puede producir inflamación y dolor postquirúrgicos. El procedimiento de elevación debe empezar siempre en la incisión liberadora, pues el cirujano comienza movilizando la mucosa alveolar para luego dirigir el instrumento elevador hacia la encía insertada y la zona cervical (Fig. 3). Si se evita aplicar una fuerza excesiva sobre el hueso marginal, esto ayudará a minimizar el daño al delicado periodonto marginal. Durante el procedimiento, debe evitarse por todos los medios comprimir el mucoperiostio con retractores. Para ello, existen diversas opciones: (1) colocar una sutura de retracción en el colgajo y emplear un hemostato para asegurar la sutura. (2) colocar un pedazo de gasa entre el retractor y el tejido. (3) Realizar un pequeño surco apical a la cripta ósea, que servirá como punto de apoyo para el retractor”14. 2.3 Objetivos Objetivo general Precisar el efecto de la apicectomía en el tratamiento de un diente 22 anterosuperior Objetivos específicos Establecer los tiempos operatorios de la apicectomia en la cirugía periapical 20 III. DESARROLLO DEL CASO CLINICO 3.1. HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS NOMBRE Y APELLIDO: Felipe Arias Mateo EDAD: 30 años SEXO: masculino ESTADO CIVIL: casado DOMICILIO: Calle Arterial N° 110, Chilca -Huancayo TELÉFONO: OCUPACIÓN: Ingeniero Agrónomo LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Junín 01-05-1992 LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo • MOTIVO DE CONSULTA: “Siento molestias cuando mastico mis alimentos” TIEMPO DE ENFERMEDAD: • INICIO: refiere sentir molestias desde hace tres meses, principalmente al masticar. • CURSO: Hace un año le realizaron endodoncia en el cuadrante superior derecho, al sentir molestias le realizaron un retratamiento, desde hace tres meses siente molestias. • SIGNOS Y SINTOMAS: Presenta dolor espontaneo y a la masticación en el cuadrante superior izquierdo; zona de los incisivos superiores del lado izquierdo • ENFERMEDAD ACTUAL (INICIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL 21 DE LA ENFERMEDAD) Paciente de 30 años refiere sentir molestias desde hace tres meses, principalmente al masticar Hace un año le realizaron endodoncias en el cuadrante superior izquierdo, colocándole coronas estéticas de ivocron, al sentir molestias le realizaron un retratamiento; actualmente presenta dolor espontaneo y refiere incomodidad a la percusión vertical, en el diente 22, no presenta antecedentes sistémicos de importancia, ni enfermedades, al examen general SAE. • FUNCIONES BIOLOGICAS • SUEÑO: Normal SED: Normal APETITO: Normal • ORINA: Normal DEPOSICIONES: Normales PESO: 78 kilogramos ANTECEDENTES A. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Mama: no refiere Papa: no refiere Abuela materna: no refiere Abuelo paterno: no refiere. Hermano: utiliza prótesis parcial B. ANTECEDENTES PERSONALES (HÁBITOS): Refiere no tener ningún tipo de mal hábito. AMPLIACIÓN: Cada vez que sufre de alguna molestia acude al Centro de Salud de Chilca, se automedico con diclofenaco cada 12 horas C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Ninguno 22 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: No refiere INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: No refiere TERAPEÚTICO RECIENTE: No refiere 3.2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL Estado general y funciones neurosensoriales del paciente LOTEP, ABEN, ABEH, ABEG Funciones vitales PA: 115/80 mm Hg. PULSO: 70ppm TEMPERATURA: 37° FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm Piel: Con buena humectación Tejido subcutáneo: Buena distribución RASA: No se evidencia ningún tipo de trastorno. SOMA: No refiere 3.3 EVALUACIÓN INTEGRAL EXAMEN REGIONAL EXAMEN ESTOMATOLOGICO EXTRA ORAL ELEMENTAL: CABEZA: Normocefalo OJOS: S.A.E. 23 OIDOS: S.A.E. NARIZ: Permeables CARA: Normo Facial ATM: Sin alteración evidente. GANGLIOS: S.A.E. No presenta dolor, ni nódulos a la palpación. LABIOS: Labios de colores rosados pasivos, humectados, elásticos comisuras normales. CARRILLOS: De color rosado coral, humectados, presencia de línea oclusal (línea alba), salida de conducto de stenon sin alteración. ENCIAS: Encia marginal y papilar ausente PALADAR DURO Y BLANDO: De color rosado coral, rugas palatinas conservadas, rafe medio, sin alteración, no presenta lesión alguna OROFARINGE: Úvula vibrante, amígdalas de tamaño mediano sin presencia de secreción. LENGUA: De tamaño normal, húmedo, ovalada, sin presencia de saburra. PISO DE BOCA: Vascularizado sin alteración importante. REBORDE ALVEOLAR: conservados Figura 3.ODONTOGRAMA Autor: 24 Figura 4 Fotografía de Radiografía periapical Imagen radioopaca,compatible con Corona protésica, imagen radiolúcida compatible a una probable lesión osteolítica periapical ,la misma presenta límites definidos y bordes no corticalizado Autor: 3.4 DIAGNÓSTICO Diagnóstico y pronóstico: Bueno Diagnóstico presuntivo. Lesión osteolítica periapical Diagnóstico Definitivo: Periodontitis apical crónica, por tratamiento de endodoncia fallido del diente 22 3.5. Pronóstico: Favorable para realizar tratamiento de cirugía periapical apicectomia en el diente 22. Es de señalarse que dependerá de factores como el del tamaño de la lesión apical y el buen sellado de los conductos, inclusive de probables lesiones periodontales concomitantes. 25 IV. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL 4.1 Formulación del Plan de tratamiento general “La técnica debe realizarse de acuerdo a un protocolo establecido,la misma comprende los siguientes pasos: anestesia, incisión, despegamiento del colgajo mucoperiostico, osteotomía, raspado periapical, resección radicular, tratamiento radicular (obturación retrograda), sutura y cuidados postoperatorios”14. Examen Extra oral. Paciente mesocéfalo, meso facial, musculatura conservada, no presenta asimetría facial, movilidad apertura y cierre, sin patologías aparentes en la articulación Temporomandibular, asimismo ganglios sin alteración; glándulas salivales aparentemente normales. Figura 5 Fotografías, de frente y perfil. Autor: 26 Figura 6 Fotografía Intraoral de Zona del Problema en Maxilar Superior Autor: Figura 7 y 8 Fotografías de la Asepsia y Antisepsia Autor: Figura 9 y 10. Fotografía técnica anestesia cuadrante superior izquierdo, y zonas de punción Autor: 27 Figura 11y 12 .fotografías de la incisión Autor: Figura 13 y 14,Fotografías de levantamiento del colgajo Autor: Figura 15 y 16 Fotografías de la osteotomía Autor: 28 Figura 17 Fotografia de apice expuesto Autor: Figura 18 Fotografía de laApicectomia Autor: Figura 19 Fotografia de la obturación retrograda Autor: 29 Figura 20 Limpieza de la cavidad osea Autor: Figura 21,Fotografía de la Sutura Autor: Figura 22 Fotografía retiro de puntos a los 10 dias Autor: 30 Figura 23 radiografía de control Autor: Figura 24 y 25 Fotografías imagen radiografica del antes y despues de la apicectomía,en solo 10 días Antes Después 4.2 Plan de control y mantenimiento Realizada la apicectomía se recomienda al paciente, no practicar ningún tipo de deporte unas 48 horas después de realizada la intervención, su dieta deberá ser fría y blanda, no debe fumar, debe realizar enjuagues con colutorios de clorhexidina,a partir del tercer día reanudar su vida diaria con normalidad. Deberá asistir al control pos operatorio entre 7 a 10 días después de la intervención para el retiro de puntos y control radiográfico. 31 V. DISCUSION Mediante la cirugía periapical,se elimina en forma quirúrgica el extremo final de la raíz de un diente es decir la parte terminal del apice,a su vez se elimina tejido que pudiese estar contaminado o con alguna patología, no siempre puede deberse al fracaso endodóntico sino que podría deberse a residuos contaminantes, por la naturaleza de patologías previas, asimismo deberse a quistes y por la naturaleza anatómica de los conductos ; al respecto Ortega2 considera que la cirugía apical se emplea, cuando un retratamiento de conducto radicular resulta fallido, y que dicha técnica no es competente en todos los casos, y se debe realizar estudios histopatológicos, siendo la intervención endodóntica un proceso quirúrgico que se realiza cuando es necesario, puesto que no se ha logrado eliminar las patologías causales con el tratamiento endodóntico convencional, esta acción se la consideraba invasiva y complicada por su bajo éxito clínico, porque se trabaja en un área muy reducida”2. Dela misma opinión es Díaz3 “la cirugía apical es alternativa ante los fracasos en los tratamientos endodónticos convencionales”3. Algunos autores como Alarcón4 afirman que “solo en casos con preciso diagnóstico se realizará la apicectomia, y estas deben ser realizadas por operadores de amplia experiencia y con conocimiento de materiales e instrumental”4.Nuestro trabajo de suficiencia profesional encajo dentro de lo sostenido por la literatura odontólógica razón que nos dio asidero para realizar dicha apicectomía. Es de señalarse también que Giménez4; considera que “el concepto que solo basta, un buen sellado apical para confinar a los microorganismos, resulta obsoleto” 5. Por lo tanto tiene importancia crucial la obturación retrógrada, en la apicectomia garantiza el éxito la misma consiste en colocar el material de obturación, sellando como amalgama y ahora Biodentine o el MTA en la preparación radicular; Matencio 6 considera que “un sellante adecuado es el MTA”6. Para Armas 8 “las radiografías son de vital importancia, y el material obturante no debe causar irritación en los tejidos”8. 32 VI. CONCLUSIONES La cirugía apical es una posibilidad, frente a procedimientos fallidos endodónticos convencionales. Dicha técnica de apicectomia debe ser efectuado por operadores profesionales con experiencia, siguiendo protocolos normados. Se realizó con éxito la cirugía periapical (apicectomia); consiguiendo redimir la infección periapical y controlar la sintomatología del periapice, corroborado por radiografía de control, pudiendo valorar la intervención, al establecer los tiempos operatorios. El material empleado para obturar el tercio apical fue el MTA ,con propiedades de no irritar a los tejidos presentes en la lesión. 33 VII. RECOMENDACIONES Este tipo de tratamiento de cirugía periapical se debe realizar; solo en casos con preciso diagnóstico, y con supervisión de un profesional calificado a pesar de ser una cirugía menor; no es apto para realizar en todos los casos, se debe de realizar correctamente el protocolo, evaluar y explorar para establecer. la probabilidad de éxito. El clínico debe valorar los materiales a emplear, en la obturación retrograda, de amplio éxito como el MTA y el Biodentine. 34 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Céspedes N. Leyva S. Lazaga L. Principales causas de fracaso de los tratamientos endodónticos en dientes permanentes. Policlínico No. 3. Santa Fé. Enero a Noviembre de 2017. 2018. Revista de Medicina Isla de la Juventud 19.1 Disponible en: http://www.remij.sld.cu/index.php/remij/article/view/194/406 2. Ortega F. Cirugia apical y formas de tratamiento. [Tesis de Grado]. Guayaquil: Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología, 2018. 3. Díaz R. Reporte de caso clínico: remoción de gutapercha extruida transapical en seno maxilar. Apicectomía. [Tesis de Grado]. Concepción: Universidad del Desarrollo. Facultad de Ciencias de la Salud, 2018. 4. Alarcón J. Reintervención endodóntica quirúrgica. [Tesis de Especialista en Endodoncia ]. Mendoza: Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontología, 2020. 5. Giménez DE. Abordaje quirúrgico del tercio apical. [Tesis de especialidad en Endodoncia]. Mendoza: Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontología, 2020.Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontología, 2020. 6. Matencio E. Apicectomía en el sector anterior superior reporte de un caso clínico. [Trabajo de suficiencia Profesional]. Huancayo: Universidad Peruana Los Andes. 2020. 7. Martinez K. Cirugía apical y tratamiento periodontal regenerativo: reporte de caso. salud & vida sipanense, 8(2), 78-89.Disponible en : http://revistas.uss.edu.pe/index.php/SVS/article/download/2046/2599. 8. Armas F. Apicectomía. . [Trabajo de suficiencia Profesional]. Huancayo: Universidad Peruana Los Andes. 2020. 35 9. 19_cirugia_apical_01.pdf. Protocolo clínico en cirugía apical. [Internet]. Consejo Dentistas Organización Colegial de Dentistas de España. Disponible en: http://www.coeg.eu/wpcontent/uploads/2016/05/19_cirugia_apical_01.pdf 10. Gómez V., et al. Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia." Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 33.2 (2011): 61-66. [Internet].Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130- 05582011000200002 11. Menis de Mutal L. Villalba C. Técnicas complementarias (5º nivel de prevención) . [Internet].Disponible en: https://rdu.unc.edu.ar/bitstream/handle/11086/15984/T%C3%A9cnicas%20complementarias.p df?sequence=3&isAllowed=y 12. Cosme E. Berini L. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Ediciones Ergón, S.A. Madrid, 2004. Reimpresión - 2011 13. Cortez J. Apicectomía en dientes anterosuperiores con sobreobturacion endodóntica. . [Tesis de Grado]. Guayaquil: Universidad de Guayaquil, Facultad Piloto de Odontología, 2019. 14. Von Arx T. Salvi G.Técnicas de incisión y diseños de colgajo en cirugía apical en el sector anterior del maxilar superior. the european journal of esthetic dentistry volumen 1 .Número 2 ,Año 2008. [Internet]. . [Citado el 03 de Abril del 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-the-european-journal-esthetic-dentistry-312-articulotecnicas-incision-disenos-colgajo-cirugia-X2013148808536087 15. Consentimiento, informado, [citado el 03 de Abril del 2022]. Disponible en: https://www.cop.org.pe/wp-content/uploads/2015/05/Operatoria.pdf 36 ANEXOS Anexo 1 Consentimiento Informado 15. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APICECTOMIA15 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARALA REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍ A PERIAPICAL Y APICECTOMÍ A Yo, FELIPE ARIAS MATEO. COMO PACIENTE, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores,EL Bachiller en Odontología ----------------------------------------------- para que se realice el procedimiento de APICECTOMÍA EN MI DIENTE ANTERIOR 22, Me doy por enterado referente a dicho procedimiento: La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías de la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran las lesiones periapicales y de los ápices (raíces) radiculares de los diversos dientes, para cuyo correcto tratamiento se hace necesaria la cirugía periapical. Como consecuencia de una caries, patología dental o un traumatismo dental se puede producir una necrosis de la pulpa, seguida de una infeccióncrónica en la región apical o periapical de su raíz, que con el tiempo desarrolla un granuloma periapical y en ocasiones quistes dentarios. El paso inicial para tratamiento de estas lesiones suele ser la endodoncia (matar el nervio) del diente afectado y, en caso de fracaso de la misma, no resolución completa de la lesión o gran tamaño de la misma, se realiza la apicectomÍ a de todas las raíces afectadas. La apicectomía es la extirpación del extremo final de una raíz dental, con limpieza de la cavidad residual y obturación y sellado de los conductos radiculares cuando ésta fuese incompleta. He sido informado y entiendo que la realización de esta intervención NO GARANTIZA la permanencia de la pieza dental en cuestión en mi boca, siendo en ocasiones necesaria la extracción de la misma. En casos indicados es necesaria la reconstrucción del lecho quirúrgico mediante injertos de hueso, fracciónplasmática rica en factores de crecimiento del propio paciente u otros materiales sintéticos, con el fin de asegurar el éxito y viabilidad de los dientes tratados. Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes: • Alergia al anestésico, o medicaciones utilizados antes, durante o después de la cirugía. • Hematoma, hemorragia e inflamación postoperatoria de la zona intervenida • Infección postoperatoria del lecho quirúrgico y/o materiales utilizados. • Apertura de los puntos de sutura. • Daño a los dientes vecinos. • Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. • Infección de los tejidos o del hueso. • Sinusitis. • 37 Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares. • Fracturas óseas. • Rotura de instrumental Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento de apicectomia, Además en entrevista personal con la Bachiller en Odontología ---------------------------------------------------------,he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que deél puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique Dicha Apisectomia en el diente 22, asimismo se tomaran fotografías y grabaciones para uso académico solamente para lo cual accedo. Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones: Ninguna Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona. En Huanca yo Marzo del 2022. ________________________________ ________________________________ FELIPE ARIAS MATEO DNI NNNNNNNNNNN Bach en Odontología 38 Anexo 2. DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA En la fecha, yo -------------------------------------------, identificado con DNI N°--------, Domiciliado en-------------, BACHILLER de la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela Profesional de Odontología, me COMPROMETO a asumir las consecuencias administrativas y/o penales que hubiera lugar si en la elaboración de mi investigación titulada CIRUGÍA PERIAPICAL EN DIENTE ANTERIOR (APICECTOMÏA). Se haya considerado datos falsos, falsificación, plagio, auto plagio, etc. y declaro bajo juramento que mi trabajo de investigación es de mi autoría y los datos presentados son reales y he respetado las normas internacionales de citas y referencias de las fuentes consultadas. _____________________ Nombres y apellidos DNI N°--------, Huancayo Abril del 2022. 39 40
