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I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA “La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería” Valencia, 7 de noviembre de 2012 ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche INTRODUCCIÓN Envejecimiento de la población Aumento de las enfermedades crónicas Incremento del grado de dependencia ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO Identificación Pirámide de Kaiser-Permanente ATENCIÓN DOMICILIARIA 25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO CASOS COMPLEJOS MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010 2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH) 4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias (EGCC) Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD Lugar de actuación: COMUNIDAD Ligadas a la Unidad de UHD Hospital General Universitario de Elche Ligadas al Equipo de Atención Primaria CS. Altabix CS. Pla CS. S. Fermín CS. Raval CAPTACIÓN DE PACIENTES ENLACE EGCH (HOSPITAL) EGCC (COMUNIDAD) GESTIÓN DE CASOS APOYO Y ATENCIÓN AL CUIDADOR ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012 COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO PALIATIVO GRAVEDAD PLURIPATOLOGIA PIEL INESTABILIDAD 1 INESTABILIDAD 2 Puntuación Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 Ulceras cutáneas ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses Complejidad de manejo clínico TOTAL COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO POLIMEDICACIÓN TECNOLOGÍA AYUDAS TÉCNICAS DEPENDENCIA FUNCIONAL DETERIORO COGNITIVO EQUILIBRIO CUIDADORES ENTORNO FACTORES INDIVIDUALES INCAPACITANTES PROBLEMAS SOCIOFAMILIARES 30 20 20 10 10 5 10 5 100 Puntuación ≥ 10 fármacos ≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa Requiere o dispone de andador o silla ruedas Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria Barthel 20 - 55 puntos Demencia diagnosticada Pfeiffer ≥ 5 errores 10 5 10 5 10 5 15 10 10 5 ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5 Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 15 10 Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5 Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10 Complejidad de manejo comunitario TOTAL COMPLEJIDAD TOTAL 100 CAPTACIÓN DE PACIENTES BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL 209 11% UHD OTROS 1166 315 263 60% 16% 13% Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS ENLACE DE PACIENTES BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS 209 1166 315 263 11% 60% 16% 13% TOTAL: 1931 ENLACES Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria EGC CS NO EGC R. ASISTIDA HACLE OTRA UHD US.MENTAL 1304 494 66 31 33 3 68% 25% 3% 2% 2% 0% CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD 24% 56% 66% Incremento de la cobertura: 42% Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012 CAPTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES COMPLEJOS Captados: 76% del total ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS TOTAL 621 VALORACIÓN ASISTENTES INTEGRAL Y PLAN A TALLER DE DE INTERVENCIÓN CUIDADORES 388 52 MANEJO DE UN CASO COMPLEJO
