Lactante con hiperreactividad bronquial postbronquiolitis: visión

M E S A D E P E D I AT R Í A : PATO L O G Í A N E U M O L Ó G I C A
PEDIÁTRICA FRECUENTE: ASMA, SAHS
Lactante con hiperreactividad bronquial postbronquiolitis: visión
desde la pediatría general
J.E. Blanco González
Centro de Salud Reyes Magos. Alcalá de Henarés. Madrid
INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La bronquiolitis se define como un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores
en un niño menor de dos años y en la que se produce una obstrucción de la pequeña vía aérea1 por edema de la misma. Su etiología es habitualmente viral, principalmente causada por el virus
respiratorio sincitial (VRS) (20-40% de casos totales), aunque
también por otros gérmenes virales (parainfluenza, adenovirus,
influenza y metapneumovirus humano) y Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.
Es la infección de vías respiratorias bajas más frecuente en menores de 12 meses y la causa más frecuente de ingreso hospitalario en dicha edad (hasta un 25,2 /1.000)2. En la encuesta de morbilidad hospitalaria del año 2003 se registraron 17.753 altas en menores de 1 año (59,24% varones) con el diagnóstico principal de
bronquiolitis /bronquitis aguda3. Se ha estimado la incidencia anual
en el 10% de los lactantes, especialmente de 2-6 meses de edad.
Swingler et al. estimó la mediana de la duración de la clínica en
pacientes ambulatorios con un episodio de bronquiolitis en 12 días
(11-14 IC 95%), aunque un 18% mantenían clínica a los 21 días
y un 9% tras 28 días4. En su cohorte registraron ingreso hospitalario en la primera consulta en un 2,2% de los casos y hasta un 5%
en los 28 días de seguimiento. Teniendo en cuenta que la infección
por VRS no deja inmunidad completa ni duradera y el paciente
puede ser reinfectado por el mismo grupo en la misma temporada,
se puede percibir la carga asistencial que produce.
El VRS se transmite por aerosoles o por contacto con material infeccioso directo o depositado en superficies, cunas o manos
del personal al cuidado de lactantes. El período de incubación es
de 3 a 6 días y el paciente sigue siendo infeccioso hasta 2 semanas después del inicio de la infección5.
Habitualmente el cuadro clínico es autolimitado pero puede
ser grave cuando coinciden factores de riesgo: prematuridad, cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad e inmunodeficiencias, y aparecer en varias ocasiones
en la misma temporada. La carga asistencial de la enfermedad
se produce en los meses de otoño e invierno, siendo más frecuente
en prematuros, nacidos en el segundo semestre del año, presencia
de hermanos mayores, antecedentes de asma y enfermedades alérgicas en la familia así como tabaquismo de la madre o de ambos
progenitores6. Pueden aparecer episodios recurrentes de sibilancias en hasta un 50-70% de los casos en los meses y años siguientes.
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HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
POSTBRONQUIOLITIS
La infección por VRS se ha relacionado con la presencia de
sibilancias en los meses y años siguientes y con mayor riesgo de
asma en la edad adulta7-9. Se desconocen los mecanismos íntimos
de dicha relación.
Sigurs et al.10 y Piippo-Savolainen et al.8 sugieren que el antecedente de infección por VRS puede ser un factor de riesgo (para
el desarrollo ulterior de asma, implicando un mecanismo inmunológico que favorecería la aparición de sensibilización a neumoalergenos durante los primeros meses de vida, desarrollo de
asma y alergia11. Está pendiente por determinar si esta asociación
se debe a una relación causal o a que actúe como un marcador,
identificando a los niños de mayor riesgo.
En la cohorte de Nottingham, Noble et al objetivaron mayor
presencia de síntomas de asma y de afectación funcional respiratoria en la etapa escolar tras haber padecido una infección por
VRS12. Lo mismo se ha comprobado a los 18-20 años de edad
en la cohorte estudiada por Korppi et al.13.
Martínez et al.14 en la cohorte de Tucson, permitieron diferenciar dos fenotipos de pacientes que, tras bronquiolitis, desarrollan sibilancias en años siguientes: sibilantes persistentes (que
los presentan aún a los 6 años) y transitorios (en los que a esa edad
han remitido)15.
DIAGNÓSTICO DE BRONQUIOLITIS
Disponemos de una Revisión Sistemática del año 2003 de la
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)16, que analizó las herramientas diagnósticas en la bronquiolitis. Esta revisión
no encuentra artículos específicamente dirigidos al diagnóstico de
bronquiolitis17. Ninguna de las pruebas complementarias analizadas: radiografía de tórax, hemograma y detección de antígneo de
VRS ofreció datos que indicasen una enfermedad más grave, un
peor pronóstico o que sugiriera una modificación del tratamiento.
Los parámetros relacionados con mayor gravedad fueron puramente clínicos: mal estado general, edad gestacional menor de
34 semanas, comorbilidad, edad menor de tres meses y rápida progresión de los síntomas.
La radiografía de tórax se ha relacionado con el uso indebido
de antibióticos en función de los hallazgos en la misma (infiltrados, atelectasias). Está indicada sólo en caso de dudas diagnósticas, enfermedad previa cardio-pulmonar, pacientes inmunodeprimidos o empeoramiento brusco1.
REV PATOL RESPIR 2006; 9(SUPL. 1): 46-49
TABLA I. Criterios de gravedad y/o alto riesgo
No está indicada la fisioterapia respiratoria puesto que hay
evidencia de su falta de efecto.
Absolutos (enf. grave)
Hiporreactividad
No toma de alimento
Deshidratación
Hipoxia que no responde a O2 < 1 L/m
Apnea
Puntuación ≥ 5 en escala Wood-Downes
Ingreso / observación
Grupos de riesgo
Malnutrición
Edad < 6 semanas
Medio familiar no favorable
Puntuación ≤ 4 en escala Wood-Downes pero tratado con adrenalina
Debe realizarse un diagnóstico diferencial:
– Asma
– Neumonía
– Cuerpo extraño
– Fibrosis quística
– Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares
– Reflujo con aspiración
– Enfisema lobar
Una vez realizado el diagnóstico debe afrontarse una valoración de la gravedad para adecuar el plan terapéutico. Los factores
relacionados con mayor gravedad (grupos de riesgo) son edad gestacional < 35 semanas, comorbilidad (lactantes con patología neonatal, cardiopatía, fibrosis quística o inmunodeficiencia), edad
< 3 meses, afectación del estado general y rápida progresión de
los síntomas (Tabla I).
La hipoxia (Sat O2 < 95%) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis y clínicamente se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o el tiraje. Aunque los signos
clínicos permiten detectar con fiabilidad la presencia de hipoxia,
el método, no cruento, más fiable es la medición de la Sat O2 mediante pulsioximetría. En nuestros días éste debiera ser un recurso presente en todos los centros de atención primaria.
Existen numerosas escalas clínicas que combinan signos clínicos y constantes vitales para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la necesidad de tratamiento. Dado que hay una gran variabilidad entre observadores, la utilidad en la clínica de estas escalas es limitada. No obstante, la escala más empleada puede ser
la de Wood-Downes modificada (Tabla II).
TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS1
Su objetivo es mantener una adecuada hidratación y oxigenación del paciente, especialmente en las primeras 48-72
horas.
Las medidas generales propugnadas son:
• Líquidos por vía oral frecuentes, en pequeñas cantidades.
• Desobstrucción de la vía aérea mediante sueros salino fisiológica y aspirado suave.
• Posición seminclinada.
• Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad,
evolución y signos de alarma.
• Evitar ambiente con humo de tabaco.
Tratamiento farmacológico
Existen revisiones sistemáticas y metaanálisis de alta calidad
que permiten inferir:
• Beta2 agonistas inhalados:
– No han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis a corto plazo.
– Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas de
poca repercusión clínica, no mejoran la Sat O2, ni la frecuencia
respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los días de estancia en el hospital18.
– No se dispone de datos sobre los tratamientos utilizados habitualmente en la práctica (nebulización inicial seguida de varios
días de tratamiento domiciliario) ni de los resultados como la frecuencia de nuevas visitas o frecuencia global de hospitalizaciones19.
– Presentan efectos secundarios: aumento de la frecuencia
cardiaca, temblor, palidez, vómitos y desaturación de O2, pero con
una caída media no significativa.
• Adrenalina inhalada20:
– Mayor eficacia que el placebo y los beta2 agonistas en la
mejoría inmediata (60 minutos) de la escala de síntomas y el estado general en niños no ingresados. No se ha evidenciado disminución de la tasa de ingresos.
– En niños hospitalizados la adrenalina nebulizada no es mejor que el salbutamol o el placebo en disminuir el tiempo de hospitalización, la Sat O2 y la dificultad respiratoria.
– Los efectos secundarios de la adrenalina son similares al
salbutamol.
• Corticoides sistémicos: no alteran el curso de la enfermedad
ni disminuyen el número de ingresos21.
• Corticoides inhalados: no son útiles en el tratamiento de la
bronquiolitis.
• Heliox: efectivo en las bronquiolitis graves.
• Surfactante: indicado en lactantes con bronquiolitis VRS+,
con ventilación mecánica.
• Oxígeno y apoyo ventilatorio: en situación de hipoxia marcada (Sat O2 < 92%, puntuación escala clínica > 5), en hospital, con oxígeno y apoyo ventilatorio si es necesario, CPAP
o ventilación asistida.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN Y REINFECCIÓN
POR BRONQUIOLITIS
• Medidas generales:
– Evitar el contacto de los lactantes con adultos y niños acatarrados.
– Los niños con bronquiolitis no deben acudir a la guardería.
• Palivizumab (anticuerpo monoclonal frente al VRS): 15 mg/kg
vía im, administrado mensualmente de noviembre a marzo.
– Eficaz para la prevención de bronquiolitis en niños de alto
riesgo:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de seis
meses antes de noviembre.
2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad.
3. Niños menores de dos años y displasia broncopulmonar
moderada-severa.
4. Niños menores de seis meses y cardiopatía congénita con
compromiso hemodinámico.
– No interfiere con el calendario de vacunaciones sistemáticas.
J.E. Blanco González. Lactante con hiperreactividad bronquial postbronquiolitis: visión desde la pediatría general
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TABLA II. Valoración de la gravedad de la bronquiolitis. Escala Wood-Downes modificada
0
1
2
SatO2
Frecuencia respiratoria
Sibilancias espiratorias
SatO2 > 95% en aire ambiente
< 50 rpm
Leves
95%> SatO2 >92% en aire ambiente
50-60 rpm
Toda la espiración
Musculatura accesoria
Ninguna
Leve intercostal
Intercostal moderada y supraesternal
SatO2 92% en aire ambiente
> 60 rpm
Inspirat / Espiratorias
Audibles sin fonendo
Intensas, aleteo, bamboleo
Interpretación de la escala: afectación leve: 0 - 3 puntos. Afectación moderada: 4 - 5 puntos. Afectación grave: ≥ 6.
Anamnesis y valoración de factores riesgo
Lavado nasal / aspiración
Valoración del estado general
Escala clínica
Pulsioximetría
Con factores de riesgo
Con sospecha asma
Menor de 1 mes
Prematuro < 35 s y < 3 meses EC
Enfermedad cardiopulmonar
> 6 meses
Sibilancias previas
Historia familiar atopia
Historia personal atopia
Leve
Buen estado general
Come
FR < 50 rpm
SatO2 > 94%
EC < = 3
Domicilio,
medidas generales, cita
control y hoja informativa
a los padres
Sin factores de riesgo
Moderada
Come, activo
FR < 60 rpm
Trabajo respiratorio
SatO 2 92-94%
EC 4-5
Grave
Mal estado general
No come / vomita
Deshidratado
Letargia / irritabilidad
FR > 60 rpm
SatO2 > 92%
EC > = 6
Probar respuesta a beta2
agonistas inhalados
No mejoría
Mejoría
• Valorar entorno/familia para derivar o control
24 horas
• Probar respuesta a L-adrenalina nebulizada,
sólo si posibilidad de observación en la
consulta 2 h
Continuar
Tratar como asma
Urgencias
hospital
Figura 1. Manejo de la bronquiolitis en el Centro de Salud1.
EVOLUCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS
En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está
resuelta. Los niños de alto riesgo (displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado. Las
complicaciones son la sobreinfección bacteriana (1-2%), bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio y apneas. La mortalidad es
inferior al 1%, aunque en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%.
Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes22.
Estos pacientes han sido sometidos a tratamiento con corticoides inhalados17. El empleo de diferentes dosis y duración de
los tratamientos impide comparar datos entre estos estudios. Sin
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embargo, se puede afirmar que no hay evidencia de que los corticoides inhalados administrados durante la fase aguda o después
de una bronquiolitis disminuyan el número y gravedad de los episodios de sibilancias. Por tanto, su uso en la fase aguda y posterior de la bronquiolitis no está indicado para el control de los cuadros posteriores de sibilancias recurrentes.
Un estudio23, con la hipótesis de que, al disminuir por otra
vía la inflamación e hiperrespuesta bronquial postbronquiolitis, también disminuirán los episodios de sibilancias, ha obtenido resultados que sugerirían que niños tratados con montelukast a partir del séptimo día de la bronquiolitis de ingreso hospitalario y seguidos durante un año tienen menos episodios de
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 1 - MARZO 2006
sibilancias y menos días con tos. No hay aún evidencia suficiente que nos permita valorar la efectividad de este tratamiento,
aunque podría ser una vía terapéutica a explorar por nuevos estudios.
SEGUIMIENTO Y MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Debe limitarse a realizar el manejo de la distintos episodios
de bronquiolitis1: (Fig. 1).
1. Valoración de la gravedad (previa limpieza nasal): factores
de riesgo y estado general, alimentación, vómitos, actividad, hidratación, trabajo respiratorio, taquipnea, coloración y Sat O2 por
pulsioximetría
2. Si buen estado general y escala clínica ≤ 3, Sat O2 > 95% tratamiento en domicilio con medidas generales y control en 24-4 8
h, explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma.
3. Si afectación del estado general, no come, vomita, letargia / irritabilidad, taquipnea > 60/minuto, marcado trabajo respiratorio, hipoventilación, mala coloración o apneas, escala clínica ≥ 6, Sat O2 < 92%, derivación al hospital.
4. Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede ensayar una
dosis de adrenalina inhalada 3 mg (adrenalina 1:1000, 1 mg = 1
ml) si mejora y mantiene la mejoría a las dos horas, domicilio y
control en 24 h. Si no mejora derivar al hospital.
5. En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de atopia
personal y/o familiar ver respuesta a β2agonistas inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con salbutamol.
Criterios de derivación al hospital
1. Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado
o bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo: menor de 1 mes, prematuro < 35 s de gestación y menos de 3 meses de edad, enfermedad cardiopulmonar.
2. Sat O2 ≤ 92%, Taquipnea > 60-70 rpm.
3. Apneas.
4. Intolerancia a alimentos con afectación del estado general.
5. Empeoramiento brusco.
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