trombótica, sino que en ocasiones puede ser hemorrágica. Sin

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CARTAS AL DIRECTOR
Fig. 1. Estudio preoperatorio de un paciente con epidermolisis bullosa.
Gráfico de tromboelastometría mostrando máxima firmeza del coágulo
muy elevada. Valores obtenidos y límites de la normalidad en tres test
(entre paréntesis). En el recuadro se muestra el estudio de laboratorio preoperatorio. Hb = Hemoglobina, HTO = Hematocrito, TP = Actividad de
protrombina, TC = tiempo de cefalina, INR = International Normalized.
Ratio, RTC = Ratio del TC.
trombótica, sino que en ocasiones puede ser hemorrágica.
Sin embargo, con la evidencia científica disponible hasta el
momento, la mayor utilidad del tromboelastograma es el
diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia y la monitorización de la respuesta al tratamiento, que se pueden realizar al pie de paciente.
En una reciente revisión sistemática de la literatura para
comprobar la capacidad predictiva del tromboelastrograma
(TEG, Haemoscope Corporation, IL, EEUU) para detectar
los estados de hipercoagulabilidad se ha comprobado que el
mejor parámetro para identificar los estados de hipercoagulabilidad y predecir los eventos trombóticos es la máxima
amplitud (MA, equivalente al MCF del ROTEM), aunque la
capacidad predictiva de la tromboelastografía sobre los episodios tromboembólicos es altamente variable y se requieren más estudios prospectivos3. En pacientes oncológicos
con tumores sólidos en los que se hizo estudio de coagulación usando los tiempos de coagulación habituales y tromboelastometría se demostraron signos tromboelastométricos
de hipercoagulabilidad4. Además, en un trabajo realizado
sobre 240 pacientes sometidos a diversos procedimientos
quirúrgicos se comprobó que un estado de hipercoagulabilidad postoperatoria determinada mediante la máxima amplitud del TEG (MA) se asocia con complicaciones trombóticas postoperatorias, incluyendo infarto de miocardio5.
En el momento actual, a pesar de la importancia de la
monitorización en la práctica anestésica, la hemostasia se
monitoriza de forma deficiente, utilizando los tiempos de
coagulación (TP y TC) diseñados para la monitorización de
la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y para
el diagnóstico de déficits aislados de factores (hemofilias).
Estos test basados en procesos poco fisiológicos in vitro,
detectan en plasma, tras estimulación artificial, la formación
de fibrina mediante medidas ópticas. La velocidad de formación del trombo, su firmeza y tendencia a disolución no
pueden extrapolarse de estos test, ni tampoco los efectos de
los componentes celulares de la sangre (hematíes y plaquetas), ni los de los inhibidores de la agregación plaquetaria, o
646
factores como el de Von Willebrand o el XIII, por lo que tienen escaso valor predictivo para la hemorragia postoperatoria6. La profilaxis tromboembólica se indica de forma empírica y, en ocasiones, el tratamiento anticoagulante se lleva a
cabo con fármacos cuya monitorización requiere determinaciones que no se realizan de rutina (heparinas de bajo peso
molecular). Así mismo la antiagregación se lleva a cabo con
uno o varios fármacos simultáneamente, sin realizar controles de la hemostasia primaria, ni siquiera en el periodo
perioperatorio. Manejamos estos fármacos en base a nuestros conocimientos de farmacología, retirándolos durante un
periodo de seguridad que intentamos sea el mínimo posible
para evitar complicaciones a nuestros pacientes. Es hora de
incorporar a la práctica clínica los monitores de la hemostasia disponibles en el mercado y estimular la investigación
en este campo.
A. Pérez Ferrer, E. Gredilla Díaz, J. de Vicente Sánchez,
Y. Laporta Báez
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
Infantil. La Paz. Madrid.
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COMBINACIÓN DE KETAMINA Y REMIFENTANILO
EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA OTOLÓGICA
Sr. Director: Presentamos el caso de un paciente pediátrico, al que se le realizó una timpanoplastia con anestesia
general balanceada con perfusión continua de remifentanilo
y bolos de ketamina. El remifentanilo es un opioide de
acción ultra-corta habitualmente utilizado en adultos, tanto
para anestesia quirúrgica como para analgosedación consciente, sin embargo su uso está menos extendido en niños.
Paciente de 10 años, 33 kg de peso y sin antecedentes
médicos de interés, salvo continuas infecciones de vías respiratorias altas, con afectación ótica. Sin alergias conocidas,
había sido intervenido de adenoidectomía con 5 años. La
exploración física no mostraba hallazgos significativos y la
analítica se mantenía dentro de la normalidad. Previa a la
cirugía se le realizó una tomografía computerizada que mos64
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CARTAS AL DIRECTOR
tró ocupación de celdillas, antro mastoideo y la caja timpánica con erosión de la cadena de huesecillos y espolón timpánico del oído izquierdo, así como dehiscencia ósea bilateral del canal óseo del nervio facial, relacionados con otitis
erosiva con posible diagnóstico diferencial con colesteatoma. El oído derecho era normal.
Valorado en consulta de preanestesia fue catalogado con
un estado físico de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) I.
Con la monitorización estándar recomendada por la
SEDAR, el paciente fue preoxigenado con FiO2 del 80%, se
practicó inducción anestésica con sevoflurano al 7% y una
mezcla de oxígeno y óxido nitroso al 50%. Tras alcanzar
una profundidad anestésica adecuada, se canalizó un acceso
venoso (catéter calibre 22G) y se administró 100 mg de fentanilo, 100 mg de propofol, 15 mg de atracurio y 0,3 mg de
atropina. Posteriormente se intubó la tráquea con un tubo
flexometálico del número 6,5. La ventilación se llevó a cabo
mediante control por presión con un volumen corriente
entre 8 y 10 ml kg-1 y una frecuencia de 15 respiraciones por
minuto. El mantenimiento se realizó con una CAM de 1,5%
de sevoflurano y oxígeno/aire al 50%, perfusión continua de
remifentanilo a dosis de 0,2-0,4 mg kg-1 min-1, para mantener una PAM en torno a 55 mmHg. Se le administraron 4
bolos de ketamina de 3 mg cada uno. Se le administró una
perfusión de suero fisiológico a 65 ml h-1. Añadiendo 4 mg
de dexametasona y 4 mg de ondansetrón para prevención de
vómitos en el postoperatorio1. El paciente estuvo estable
hemodinámicamente durante el procedimiento, cuya duración fue de 230 minutos. Media hora antes del fin de la
intervención, se le administraron 495 mg de paracetamol,
1.320 mg de metamizol y 66 mg de tramadol iv; y al
comenzar la sutura cutánea se detuvo la perfusión de remifentanilo. Cinco minutos tras su suspensión, el paciente
comenzó a respirar espontáneamente y al minuto siguiente
fue extubado, cuando alcanzó un volumen corriente de unos
240 ml. Acabada la cirugía el paciente fue trasladado a Unidad de recuperación postanestésica (URPA), donde permaneció 2 horas siendo dado de alta a la sala de hospitalización sin complicaciones. Durante los periodos
postoperatorio inmediato y tardío no presentó alteraciones
psicomiméticas.
La timpanoplastia2 es la intervención quirúrgica para
corregir una perforación de la membrana timpánica, que
puede ocurrir en niños como complicación de una otitis
media crónica. Existen diferentes abordajes para realizar
esta técnica. En nuestro paciente, no sólo se efectuó una
timpanoplastia, también se realizó la reparación de la membrana timpánica, disyunción de la articulación incudo-estapedial, colocando un injerto de cartílago, entre el yunque
erosionado y la cabezuela del estribo. Este tipo de intervención se realiza bajo visión microscópica precisando un campo operatorio exangüe.
Algunos de los requisitos que presenta esta intervención
son la limitación en el uso de óxido nitroso, éste difunde al
interior de las cavidades cerradas del organismo ocasionando un aumento de la presión en el oído medio y tras su interrupción se puede originar una presión negativa provocando
inestabilidad de los injertos quirúrgicos; la necesidad de dis65
minuir la hemorragia en el campo quirúrgico; intentar minimizar los vómitos postoperatorios de origen central.
La utilización de ketamina como complemento a una
analgesia iv con opioides ha demostrado ser útil3. En niños,
se han encontrado evidencias sobre el efecto analgésico de
la ketamina administrada vía iv o caudal. Los ensayos
pediátricos4 concluyen que la ketamina, a dosis media de 0,4
mg kg-1, podría ser empleada como analgesia intraoperatoria. Sus efectos psicomiméticos son desagradables pero no
ofrecen compromiso vital y, en pacientes anestesiados, las
probabilidades de que aparezcan son mínimos3,4. Además el
desarrollo del enantiómero levógiro S-ketamina mejora su
relación potencia-efectos secundarios. Un metaanálisis3
sobre administración de ketamina asociada a morfina para
dolor agudo postoperatorio vía iv concluyó que a dosis
subanestésicas reduce los requerimientos de morfina en las
primeras 24 h postoperatorias, así como la incidencia de
náuseas y vómitos. Dosis de 0,1 mg kg-1 h-1 de ketamina iv
presentan un efecto antihiperalgésico previniendo la tolerancia aguda producida por opiodes administrados intraoperatoriamente tales como fentanilo, remifentanilo o morfina
administrada para dolor agudo postoperatorio5. Este efecto
se explica por la interacción entre el receptor µ de los opioides y los NMDA presinápticos en el asta posterior de la
médula espinal5,6. En timpanoplastias previas (sin ketamina)
se administró cloruro mórfico para analgesia postoperatoria
a dosis de 0,5 mg/kg en 24 horas. En este caso, al esperar
menores requerimientos analgésicos3, sustituimos este fármaco por tramadol con un resultado muy satisfactorio (EVA
2) y una menor incidencia de náuseas y vómitos (un solo
episodio en las primeras 24 h).
Estudios sobre la farmacocinética de remifentanilo en
pacientes pediátricos sometidos a cirugía electiva o procedimientos diagnósticos han demostrado que se producen cambios en su aclaramiento y volumen de distribución, según la
edad del paciente, sin alteraciones de su vida media7. Otros
estudios tampoco han demostrado diferencias significativas
en requerimientos anestésicos ni tiempos medios hasta la
recuperación de la ventilación espontánea ni en los tiempos
de extubación, cuando se han comparado diferentes grupos
de edad8,9.
Remifentanilo presenta tanto un rápido inicio como fin
de efecto, evitando su acúmulo en el organismo gracias a su
metabolización por esterasas plasmáticas. No retrasa el despertar ni provoca depresión respiratoria tardía tras su rápida
eliminación7. También permite reducir las dosis de sevoflurano, disminuyendo el riesgo de sobredosificación y efectos
secundarios indeseables10. Todo esto convierte al remifentanilo en un óptimo analgésico que consigue controlar el
dolor intraoperatoriamente, proporcionando gran estabilidad
hemodinámica, al suprimir los estímulos simpáticos, y permitiendo una recuperación y extubación precoces del
paciente11. Sin embargo, su corta vida media hace que el
efecto analgésico tras su interrupción sea breve, por lo que
habrá que suplementarlo, antes de su suspensión, con algún
fármaco de efecto más prolongado para el manejo del dolor
postoperatorio, en nuestro caso AINE y opioides de potencia media.
La técnica de anestesia pediátrica basada en la analgesia
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con remifentanilo y dosis subanestésicas de ketamina es una
técnica efectiva, segura, con una gran calidad de recuperación anestésica y que puede ser considerada como una alternativa válida dentro de la anestesia pediátrica convencional.
M. T. Parras Maldonado*, P. L. García Saura*,
D. Carrasco De Andrés**
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo
Hospitalario de Jaén. Jaén. **Servicio de Cirugía Vascular y
Angiología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
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oxígeno a través del TET con el globo interno perforado con
agujas de diferentes calibres, en tráqueas humanas y comprobaron su permeabilidad. Posteriormente se ha publicado
la aplicación de este sistema, destacándose la necesidad de
monitorizar la presión del manguito para evitar posible
yatrogenia3,4. Exponemos un caso de fuga del neumotaponamiento en un paciente que además de presentar criterios de
intubación difícil estaba colocado en decúbito lateral, en el
que se improvisó un sistema de insuflación continua de oxígeno con monitorización de la presión.
Se trataba de un paciente de 62 años de edad y 78 kg de
peso, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y
ronquera programado para nefrectomía izquierda. A la exploración de la vía aérea se observó una apertura bucal grado III
de Mallampati-Samsoon, una distancia tiromentoniana
menor de 6 cm y una distancia interincisivos mayor de 3 cm.
Se calificó como ASA II y se propuso anestesia general combinada con epidural. Ante los criterios de vía aérea difícil se
decidió intubación mediante fibroscopio empleándose sedación con remifentanilo y midazolam, y anestesia local con
previa nebulización de lidocaína al 2% y gárgaras con gel de
lidocaína al 2%. Al segundo intento pudo colocarse un TET
anillado (Rüsch International, Esslingen, Alemania). Tras
comprobarse su correcta colocación, se procedió a la inducción de la anestesia general mediante propofol, remifentanilo y rocuronio, y mantenimiento mediante sevoflurano y
remifentanilo. Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho una vez instaurada ventilación mecánica (Respirador
Avance, Datex-Ohmeda GE healthcare, EUA) controlada por
volumen [volumen corriente (Vt) 550 mL, frecuencia respiratoria (FR) 12 min-1, presión meseta 18 cmH2O] sin incidencias. Se inició la cirugía y tras 20 minutos de la incisión,
se observó una fuga de 150 mL de Vt espirado (Vte) y pérdida repetida de presión del globo piloto. Se cambió a ventilación controlada por presión (presión inspiratoria 22
cmH2O) disminuyendo la fuga a 100 mL de Vte pero requiriendo repetidamente la reinsuflación del globo piloto.
Para intentar solucionar el problema, se conectó un flujo
continuo de oxígeno al globo piloto, a través de una llave de
INSUFLACIÓN CONTINUA MONITORIZADA
PARA COMPENSAR FUGA AÉREA
DEL NEUMOTAPONAMIENTO TRAQUEAL
Sr. Director: La fuga del neumotaponamiento de un tubo
endotraqueal (TET) durante una intervención quirúrgica
impide el sellado correcto de la tráquea, lo que puede dificultar la ventilación y aumentar el riesgo de broncoaspiración. La solución es el recambio del TET, sea mediante
laringoscopia convencional o con ayuda de intercambiadores1, pero en ocasiones el contexto quirúrgico (posición,
campo operatorio, etc.) y/o anestésico (intubación difícil)
dificultan dicho recambio.
Una alternativa sería la insuflación continua del globo
piloto. Suárez Artamendi et al2 aplicaron flujos continuos de
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Fig. 1. Fotografía del sistema de flujo continuo donde se aprecia una llave de tres pasos conectada respectivamente al globo piloto, a la fuente de
oxígeno y al manómetro de presión. El globo permanece hinchado a 30
mbar a pesar de estar perforado con una aguja.
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