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CARTAS AL DIRECTOR
REMIFENTANILO INTRAVENOSO EN EL PARTO
DE UN ÓBITO FETAL
Sr. Director: La retención de un feto muerto es una de
las causas que pueden llegar a producir coagulación intravascular diseminada (CID). La CID es un estado patológico
donde se generan grandes cantidades de trombina por la
activación del sistema coagulante, pudiendo producirse una
trombosis generalizada, además de gravísimas hemorragias
por consumo de factores de la coagulación y activación del
sistema fibrinolítico. En el caso de feto muerto retenido, la
CID más frecuentemente se presenta de forma crónica (50%
en feto muerto retenido más de 5 semanas), aunque puede
evolucionar agudamente como consecuencia de la inducción
del parto o de las manipulaciones necesarias para evacuar el
útero. Los datos clínicos (gingivorragia, equimosis, etc.) y
las pruebas de laboratorio (TTPA, TP, plaquetas, fibrinógeno) suelen estar alteradas, aunque en la CID crónica, de
intensidad leve pero prolongada en el tiempo, puede presentarse “compensada”. En este caso, las pruebas del laboratorio pueden ser normales o estar discretamente alteradas, con
la posibilidad de evolucionar tras manipulación del útero o
evacuación del mismo a un cuadro de CID aguda.
Habitualmente, en nuestro medio, el método de elección
para aliviar el dolor del parto es la analgesia epidural por su
eficacia y seguridad. No obstante, puede estar contraindicada cuando se presentan alteraciones de la hemostasia por el
riesgo de hematoma peridural (1 de cada 150.000 analgesias
epidurales), produciendo una lesión neurológica permanente si no se trata precozmente. En otras ocasiones, ésta puede ser rechazada por la paciente, por no querer asumir los
posibles riesgos que supone la analgesia epidural en su caso.
La analgesia del parto por vía intravenosa con opioides fue
muy popular durante años, pero cayó en desuso desde el
desarrollo de técnicas de analgesia regional. Con la introducción en anestesia de fármacos como remifentanilo, junto
con la mayor precisión y seguridad para administrarlos, nos
ha llevado a reconsiderar la analgesia del parto vía endovenosa como un alternativa a la analgesia regional. Aunque
actualmente no es una indicación, sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas le otorgan ventajas respecto a otros opiáceos, siendo el opioide sistémico más adecuado en obstetricia.
Presentamos el caso de una gestante con feto muerto
retenido a la que se realizó analgesia intravenosa con remifentanilo.
Paciente de 27 años, primigesta de 62 kg de peso, ingresada por retención de feto muerto en la semana 22 de gestación. Tenía antecedentes de alergia a metilprednisolona y
fotosensibilidad. Al ingreso se realizó analítica con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina activado y plaquetas que fueron normales.
Se procedió a instaurar una pauta con misoprostol por el
servicio de obstetricia y se programó para la extracción
manual fetal al día siguiente del ingreso. Tras ser informada
la paciente y de acuerdo con el ginecólogo a cargo de la
gestante, especialmente de las posibles alteraciones en la
coagulación que podría presentar la manipulación del útero
en un feto muerto, como era su caso, la paciente se decidió
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por la analgesia intravenosa con remifentanilo. Se informó a
la paciente de posibles complicaciones de la técnica y se
obtuvo el consentimiento informado. Se administró una perfusión de remifentanilo a 0,1 µg kg–1min–1 previa monitorización de la paciente mediante presión arterial no invasiva,
electrocardiograma y pulsioximetría. Al inicio de la perfusión de remifentanilo, se encontraba en periodo de dilatación, con cuello uterino borrado, 3 cm dilatado, y contracciones cada 3-5 minutos. Las dosis utilizadas de
remifentanilo oscilaron entre 0,1-0,2 µg kg–1min–1, aumentando hasta 0,25 µg kg–1min–1 en el expulsivo. La valoración
en la EVA (0-10) fue de 2 en el periodo de dilatación, siendo el máximo dolor en el expulsivo, con un EVA de 4.
Administramos una perfusión continua dada la poca colaboración y estado de ansiedad que presentaba la paciente. Se
mantuvo estable durante todo el proceso, en cuanto a hemodinámica, FC y SpO2 que osciló entre 97-100%, con oxígeno suplementario mediante cánulas nasales a 3 l/min. La
paciente se mantuvo con una puntuación de 4 en la escala
de sedación de Ramsay (dormida, con despertar fácil),
pasando a 3 (dormida, de forma intermitente) en el momento del expulsivo. La analgesia fue suficiente durante las seis
horas de trabajo de parto, sin periodos de desaturación arterial de oxígeno ni efectos adversos. Mediante la escala de
satisfacción verbal (0 = insatisfecha; 1 = satisfecha;
2 = muy satisfecha), valoramos el nivel de satisfacción de la
paciente y su pareja en todo el proceso, siendo la calificación en ambos casos de muy satisfactoria (puntuación 2).
Finalizó el parto con extracción manual fetal (parto no instrumentado) y con buen estado general de la paciente. Al
ingreso en la sala de hospitalización la paciente se encontraba consciente, orientada, obedeciendo órdenes y con menor
estado de ansiedad. Presentaba buena mecánica respiratoria,
manteniendo SpO2 del 99-100%, sin oxígeno suplementario.
La evolución fue favorable, con analítica posterior al parto
normal ni evidencia de sangrado, por lo que fue dada de alta
del hospital a los tres días del parto.
El remifentanilo tiene una semivida de tres minutos, es
metabolizado rápidamente por las esterasas no específicas
en sangre y otros tejidos, independientemente de la función
renal y hepática. Se recomienda un seguimiento de la dosis
administrada y adecuada monitorización de la paciente
durante su uso por sus posibles efectos secundarios (depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión, rigidez muscular). Es otra alternativa de analgesia del parto1-4, cuando la
paciente puede presentar contraindicaciones para la analgesia neuroaxial, no quiere asumir posibles riesgos de la analgesia neuroaxial en su caso, y ante una paciente ansiosa y
poco colaboradora. Es una opción válida y segura para la
analgesia del parto, asumiendo las posibles complicaciones
de la administración de opiáceos vía intravenosa. En nuestro caso, también ayudó a mantener a la paciente en un
ambiente confortable, sedada, en una situación nada grata
como es el expulsivo de un feto muerto.
M. Del Río Vellosillo, J. Gallego García,
A. Abengochea Cotaina, M. Barberá Alacreu
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Maternal. Hospital La Fe. Valencia.
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