Tratamiento del dolor en el parto - Revista de la Sociedad Española

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REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 292-301, 1999
Tratamiento del dolor en el parto
F. J. Molina*
RESUMEN
Molina FJ. Management of pain during delivery . Rev
Soc Esp Dolor 1999; 6: 292-301.
SUMMARY
The aim of this work was to conduct a historical re v i e w
of the management of pain at the time of delivery since the
discovery of the hypnotic and analgesic properties of chloro f o rm .
After some brief considerations re g a rding the mechanism involved in the birth of a new human being, the re l evance and limitations of the psychological preparation of
the parturient are stre s s e d .
R e g a rding the pro c e d u res used by anesthesiologists in
o rder to provide painfulness deliveries, the mechanism of
action of the three groups of chemicals used for this end
a re described: volatile analgesics, local analgesics and analgesics administered through the systemic route, as well as
the techniques used for their administration. Experiences
with electricity applied transcutaneously are also mentioned.
Finally, the need to promote a level of excellence in the
medical care is stressed, so that chemical advances may
p rovide an effective management of pain during delivery
24 hours per day. © 1999 Sociedad Española del Dolor.
Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: Obstetric analgesia. Local analgesic drugs
and obstetrics. Volatile analgesics and obstetrics. Management of pain during delivery.
* Fundación Argentina de Lucha Contra el Dolor
Buenos Aires. Argentina
Recibido: 2 8 - I X - 9 8
Aceptado: 1 7 - I I - 9 9 .
El objeto del trabajo ha sido realizar una revisión histórica del tratamiento de las algias de las pacientes durante el
momento del parto a partir del descubrimiento de las propiedades hipnóticas y analgésicas del cloro f o rm o .
Luego de efectuar breves consideraciones sobre el mecanismo que da origen al nacimiento de un nuevo ser, se
destaca la importancia de la preparación psicológica de la
parturienta y cuales son sus limitaciones.
En cuanto a los procedimientos de los que se valen los
anestesiólogos para procurar partos sin dolor, se describe
el modo de acción de los tres grupos de agentes químicos
que se utilizan para ese fin: los analgésicos volátiles, los
analgésicos locales y los que se administran por vía sistémica. A la par que se mencionan someramente las técnicas
mediante las cuales son introducidos en el organismo. Además, se re c u e rdan las experiencias que se han efectuado
con la electricidad administrada por la ruta transcutánea.
Finalmente se pone énfasis sobre la necesidad de promover un nivel de excelencia en la asistencia médica, para que
los adelantos obtenidos por la química puedan redundar en
favor de una eficaz atención del dolor de las parturientas
durante las veinticuatro horas del día. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Analgesia obstétrica. Drogas analgésicas
locales y obstetricia. Analgésicos volátiles y obstetricia.
Tratamiento del dolor en el parto.
ÍNDICE
1. HISTO R I A
2. MECANISMO DE TRABAJO DE PA RTO
3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO
4. P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PARTUR I E N TA
5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN
S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA
CONDUCCIÓN NERV I O S A
5.1. Analgesia peridural lumbar
5.2. Analgesia peridural caudal
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T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO
5.3. Analgesia raquídea
5.4. Analgesia peridural y raquídea
5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos
6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE OBNUBILAN
O ADORMECEN A L A PA C I E N T E
7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVOCAN
PREVIAMENTE UNA SENSACIÓN DOLOROSA
7.1. Estimulación eléctrica transcutánea
8. CONCLUSIONES
1. HISTORIA
Los esfuerzos para aliviar el dolor que origina el
nacimiento de un ser humano probablemente sean
tan antiguos como la humanidad misma. Desde los
ritos y encantamientos de las comunidades primitivas hasta las modernas tendencias analgésicas avaladas por los hallazgos de la medicina contemporánea,
el objetivo ha sido invariable: liberar a la parturienta
de esa cuota de sufrimiento innecesario que en la actualidad parece destinado a desaparecer.
En la época moderna (Octubre de 1847), Sir James
Young Simpson tuvo una entrevista con David Wa ldie (cirujano y farmacéutico) en la que se evaluaron
las propiedades hipnóticas del cloroformo, descubierto independientemente por Soubeiran y Guthrie
en 1831 (1). Por sugerencia de Waldie (2), Sir James
lo utilizó en obstetricia y comunicó el resultado de
treinta partos indoloros a la Sociedad Médico Quir ú rgica de Edimburgo el 10 de noviembre. El 19 de
abril de 1853, la eficacia de dicho agente fue confirmada en una carta que dirigiera a Simpson Sir James
Clark, obstetra de la Reina Victoria, informándole
del indoloro nacimiento del Príncipe Leopoldo, octavo hijo de la soberana. John Snow, quizás el primer
médico que consagrara su entera actividad profesional a la anestesiología, fue quien lo administró y, desechando los primitivos inhaladores que se utilizaban
antes de la época de Clover, sólo se valió, durante los
cincuenta y tres minutos que duró el parto, de un
lienzo empapado con el anestésico. Desde esa ocasión pervive el nombre de “anestesia a la reina” dado
a dicho procedimiento. Este fue el punto de partida
del período científico de la anestesia y analgesia en
obstetricia, la que posteriormente contó con agentes
y técnicas cada vez más innocuas tanto para la partu53
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rienta como para el feto. Aunque Snow murió cinco
años más tarde, vivió lo suficiente para aliviar de
nuevo los dolores de la Reina el 14 de abril de 1857
cuando nació la Princesa Beatriz (3) y señalar en su
libro “On chloroform and other anaesthetics” los inconvenientes que podía originar este agente y su mayor toxicidad con respecto al éter (4).
En 1880 Klikowitsch en Petrogrado y en 1909 J. C l arence Webster (5) en Chicago iniciaron sus experiencias con el protóxido de nitrógeno en obstetricia. Por
otra parte, von Steinbuchel en 1902 empleó en el trabajo de parto el denominado “dämmerschlaf’ o “sueño crepuscular” provocado por la combinación de
morfina y escopolamina (6). Este método fue desechado luego de las experiencias de Hochheisen en
1906 quien, después de una bien controlada evaluación (para la época), concluyó que la técnica prolongaba peligrosamente el proceso de nacimiento.
En 1921 Hamblen y Hamlin de Estados Unidos
fueron los primeros que presentaron una comunicación sobre el uso de barbitúricos en el parto, agentes
que se popularizaron para este menester durante las
dos décadas siguientes conjuntamente con la escopolamina, el sulfato de magnesio, el pantopón y el paraldehido mediante distintas combinaciones introducidas a través de la vía endovenosa y/o la vía rectal.
Esto puede afirmarse en lo referente a la analgesia
general.
En cuanto a la analgesia regional, la vía espinal
(que había sido descubierta accidentalmente en el perro por Corning en 1885) (7) usada en la práctica
q u i r ú rgica por Bier en 1896 (8), fue utilizada en obstetricia en 1901 por Kreis (9). Por otra parte les correspondió a Cathelin y a Sicard en Francia, en forma
independiente y casi simultánea (10,11), ser los que
en la búsqueda de un bloqueo que fuera más seguro
que el subdural, llegaran al espacio peridural por la
vía caudal en animales de laboratorio. Poco tiempo
después, trabajando en cadáveres, desarrollaron la
técnica de la analgesia caudal destinada a controlar
el dolor en las operaciones urológicas y como solución terapéutica de la enuresis nocturna. El procedimiento no fue utilizado en obstetricia hasta 1909,
cuando Stoeckel en Marburg, Alemania, describió su
uso para esta disciplina (12).
En 1921, Fidel Pagés en España (13), abordó el
espacio peridural desde la zona lumbar atravesando
el ligamento amarillo. Gutiérrez en Buenos A i r e s
(14,15) realizando similares maniobras, describió la
técnica para obtener el “signo de la gota” como evidencia de la correcta ubicación de las agujas que penetran en aquel espacio. Esto fue corroborado en
años posteriores por Bromage (16,17). Por su parte
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F. J. MOLINA
G r a ffagnino y Seyler (18) en New Orleans, también
realizaron una exitosa serie de casos con fines obstétricos por la misma vía.
Luego de que Lemmon (19) en 1940 comunicara sus
resultados con el uso de la analgesia raquídea continua, el anestesiólogo cubano Manuel Martínez Curbelo
(20) utilizando una aguja de Tuohy para llegar al espacio peridural lumbar, introdujo a su través un catéter
urológico. Allanó así el camino para el empleo de una
de las técnicas más utilizadas para aliviar los dolores
del parto: la de la peridural continua. Procedimiento
que también se realizó en la zona caudal a partir de las
investigaciones de Hingson, Edwards y Southworth
quienes en un principio colocaron en aquella una aguja
conectada por intermedio de un tubo de goma con una
jeringa, la que a su vez estaba en comunicación con un
reservorio que contenía una solución analgésica.
Posteriormente introdujeron un catéter en el hiato sacrocoxígeo y el bloqueo peridural caudal también pudo
realizarse de manera continua (21).
En la década de los años cuarenta John J. Bonica,
trabajando en la costa oeste norteamericana luego de
finalizada la segunda guerra mundial, proporcionaría
las bases del moderno tratamiento del dolor en obstetricia en el que se considera el carácter esencialmente dinámico del proceso de parto. Utilizó no solamente técnicas regionales como la analgesia
peridural (por vía lumbar o caudal) y la espinal, sino
también la analgesia general con protóxido de nitrógeno, de acuerdo con la etapa del trabajo de parto en
que se hallara la parturienta en el momento de su encuentro con el anestesiólogo. Ello requería la existencia de un servicio de analgesia que estuviera en
actividad durante las veinticuatro horas del día y un
profundo cambio conceptual, que se reflejó en algunas publicaciones de sus discípulos (22).
2. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO
Al conjunto de fenómenos fisiológicos que originan la salida de un feto viable de los genitales maternos se le denomina trabajo de parto. Este transcurre
en tres instancias: la primera corresponde al borramiento y dilatacion del cuello uterino; la segunda, a
la expulsión del feto y la tercera (denominada período placentario o de alumbramiento), a la salida de
los anexos fetales (placenta y membranas).
La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se expresa en milímetros de mercurio
por diez minutos o Unidades Montevideo (23). El
momento de iniciación del trabajo de parto se deter-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
mina convencionalmente cuando la dilatación del
cuello del útero excede los dos centímetros. En esta
instancia las contracciones tienen una intensidad que
ronda los veintiocho milímetros de mercurio y una
frecuencia de una cada cinco o diez minutos. Cuando
estas son apoyadas por las de los músculos tóracoabdominales, la matriz alcanza a contraerse en un promedio de cuarenta y un milímetros y cuatro contracciones por diez minutos, se produce la expulsión del
feto y de la placenta.
Todo esto transcurre con sensaciones dolorosas
perineales y lumbares que son en general más intensas en las primíparas que en las multíparas y pueden
o no modificarse en su intensidad con la posición
que la parturienta adopte (24,25).
3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO
Es necesario reiterar el concepto de que el proceso
de parto tiene un carácter esencialmente dinámico y
que sus características pueden variar, en ocasiones,
de minuto en minuto. En consecuencia, para mitigar
el dolor que genera debemos adecuar los diversos
procedimientos analgésicos de los que disponemos a
la circunstancia por la que transcurre la parturienta.
Las que van a dar a luz, generalmente son personas jóvenes y en buenas condiciones físicas y anímicas pero, en un determinado número, pueden presentar alteraciones psicológicas, un “estómago lleno”,
hemorragias, las anemias consiguientes, toxemia del
embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser portadoras de presentaciones fetales anormales. Si el
que va a aliviar sus dolores llega con retraso a la sala
de partos, puede administrar inadecuadamente sus
técnicas antálgicas sin tener tiempo de realizar una
evaluación meditada del problema personal que cada
paciente manifiesta.
Lo expresado en el párrafo anterior se refiere al
hecho de que en muchas partes del mundo, aún no se
cuenta en obstetricia con una cobertura analgésica
para veinticuatro horas como lo preconizara Bonica
(26) y, como expresan unos autores (27): “el anestesiólogo puede ver a su paciente demasiado poco y
demasiado tarde”.
La parturienta necesita durante el trabajo de parto
aliviar sus tensiones anímicas mediante una preparación psicológica previa. Luego será menester calmar
sus dolores ya sea por obra de un bloqueo segmentario y transitorio de la conducción nerviosa, ya sea
por la obnubilación y el adormecimiento o bien por
la provocación de sensaciones dolorosas débiles que
anulen otras más intensas.
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T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO
4 . PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA
PARTURIENTA
El número de embarazadas que se inscriben en los
cursos de psicoprofilaxis del parto es indicio de los
temores que aquellas, en menor o mayor medida,
sienten ante la inminencia de una situación traumática. Su ansiedad a menudo se acompaña con fantasías
inconscientes de muerte y mutilación, siendo el objetivo fundamental del apoyo psicológico el de evaluar
aquellas para posteriormente hacerlas elaborar por la
paciente (28).
Para obtener esa finalidad, ciertas estrategias tales
como la relajación, la imaginería placentera y las
técnicas respiratorias son consideradas útiles para
que la futura madre colabore sin temor en su parto.
Pero esto puede suceder cuando el dolor no es demasiado intenso. Cuando aumenta, la propia paciente
crea sus estrategias basadas en sus características
personales (29). Los recursos enumerados, ciertamente pueden contribuir a tranquilizarla, pero nunca
influir en la intensidad del dolor obstétrico. Esto ha
sido adecuadamente puntualizado por Melzack (30).
5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN
SEGMENTARIA Y TRANSITORIAMENTE LA
CONDUCCIÓN NERVIOSA
5.1. Analgesia peridural lumbar
Posiblemente este sea el procedimiento más utilizado cuando se realiza la analgesia del parto al comienzo de la primera etapa. Es precisa su indicación
terapéutica en ciertas complicaciones del embarazo
como la hipertensión inducida por este, la presentación de nalgas y la acción uterina incoordinada (31).
La punción para llegar al espacio peridural se
efectúa entre los espacios vertebrales lumbares tercero y cuarto o entre el cuarto y el quinto, obteniéndose
el bloqueo mediante variadas concentraciones de
drogas analgésicas locales y narcóticos. La posición
preferente de la parturienta debería ser la de decúbito
lateral izquierdo (no siempre es factible obtenerla) y
las agujas de punción deben seguir la vía paramediana hasta llegar al espacio peridural. Este recorrido,
facilitado previamente por obra de una aguja de punta aguda que permite introducir la aguja de Crawford
de punta roma, ofrece menos posibilidades de perforar la duramadre (32). No obstante, la pericia del que
va a efectuar la maniobra es de primordial importancia y existe una considerable cantidad de profesionales que utilizan con destreza la aguja de Tu o h y, a pe55
295
sar de los bordes cortantes de su bisel, y que prefieren que la paciente se encuentre sentada en el momento de introducirla a través de la vía medial. La
colocación de un catéter asegura la continuidad de la
analgesia hasta el momento en que se considere necesario suspenderla, debiéndose tener presente que
existen más posibilidades de que este se acode, si se
utiliza la aguja de Tuohy y la vía mediana (33). Ciertamente, colocarlo o no es una decisión individual
del anestesiólogo que actúa en un proceso tan cambiante como es el del parto.
Con respecto a los agentes analgésicos que se administran a través del espacio peridural, la lidocaína
(en concentraciones de 1 y 2% y en cantidades de 12
a 15 mililitros) fue el más utilizado hasta la década
de los años setenta. Aunque podía originar reacciones sistémicas si se introducía en la vía venosa, o un
bloqueo espinal total si se punzaba la duramadre y
penetraba en el espacio subaracnoideo. Posteriormente la bupivacaína ha gozado de la preferencia de
los anestesiólogos para aliviar los dolores de la paciente, debido a un más corto período de latencia,
más larga duración de su efecto analgésico y un mayor lapso entre analgesia y bloqueo motor (34). Sus
concentraciones habituales fueron en un principio de
0,25 y 0,50%. No obstante estas tenían una influencia negativa en la función motora de los músculos
pelvianos lo que se traducía en partos más prolongados, mayor incidencia en el uso de fórceps y hasta
lumbalgias que sobrevenían en el puerperio. La administración de soluciones de 0,125% con adrenalina
(o de menor concentración aún) resultó ser más satisfactoria al disminuir la incidencia de aquellos trastornos (35,36).
Con el advenimiento de la ropivacaína (37), cuyo
bloqueo sensorial es similar al de una dosis equivalente de bupivacaína en el espacio extradural, se han
podido superar los inconvenientes que originaban las
concentraciones más elevadas de la segunda. El bloqueo motor de la ropivacaína es más tardío en aparec e r, es menos intenso y de menor duración (38). A
ello debemos agregar que en similares concentraciones plasmáticas la droga posee una menor acción
cardiotóxica tanto en animales como en humanos
(39), la mayor separación entre bloqueo sensorial y
bloqueo motor y su aclaramiento más elevado la adecuan para la infusión peridural continua (40,41).
En ocasiones, para compensar la baja concentración de los analgésicos locales, es posible agregar
opioides y opiáceos que actúan sobre receptores específicos ubicados en la sustancia gelatinosa de la
médula. La analgesia a que dan lugar no afecta el
funcionamiento de los nervios espinales y producen
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F. J. MOLINA
un bloqueo rápido y prolongado. Comparando la acción de los opioides (sufentanilo y fentanilo), la afinidad del primero con los receptores mu es mayor
que la del segundo y sus efectos pueden durar hasta
seis horas. No obstante, con ambos resulta posible
hacer deambular a un setenta por ciento de las pacientes, reducir el empleo del fórceps y mejorar significativamente la calidad y la duración de la analgesia sin deprimir al neonato (42-44). Asimismo se ha
evaluado la acción coadyuvante de la morfina. Para
ello se administraron 0,2 miligramos de la droga por
vía intratecal comparando su eficacia y efectos colaterales con los producidos por 0,125% de bupivacaína, inyectada esta por vía peridural en tres contingentes de parturientas agrupadas al azar (45): el
primero recibió morfina intratecal, el segundo bupivacaína peridural y el tercero la administración casi
simultánea por ambas vías de ambos agentes mediante la técnica de la doble punción. Se procedió después a evaluar la intensidad de las algias de las pacientes con una escala visual análoga. Y de este
análisis surgió que ni los miligramos de morfina ni
los mililitros de la solución de bupivacaína resultaron muy efectivos para aliviar el dolor, con el agregado de que la morfina prolongó la duración de la
primera etapa del trabajo de parto dando origen a
náuseas, vómitos y prurito. Mientras que la combinación de ambos agentes, y no su suministro aislado,
fue la que proporcionó las mejores condiciones para
un parto exitoso.
Cuando el agente anestésico local ingresa al organismo, es absorbido del sitio donde fue inyectado para
entrar en el torrente circulatorio a través de linfáticos
y capilares. Este es sólo un paso en el complicado proceso de eliminación por parte del organismo de sustancias extrañas y si es rápido, desvía al anestésico de
su meta dando origen a una analgesia de pobre calidad
y duración, a la par que es arrojada una cantidad del
mismo al torrente circulatorio capaz de originar una
reacción tóxica. Para mantener la acción analgésica
localizada en un sitio determinado, se necesita agregar
una pequeña cantidad de sustancia vasoconstrictora a
la droga analgésica local. La administración de epinefrina podría originar inconvenientes en el caso de que
se le inyectara a una paciente portadora de una hemorragia severa, pero en las parturientas normales que en
general son jóvenes, sanas y sin complicaciones, sus
ventajas superan a las desventajas (46). Cabe señalar
además que durante el último mes de la preñez y durante el parto, la epinefrina inhibe el tono uterino y las
contracciones, aunque el hecho carece de valor clínico
por su brevedad, contrariamente a lo que ocurre con
otros estimulantes selectivos de beta receptores como
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
el albuterol o la terbutalina que han sido utilizados
con éxito para demorar los partos prematuros (47).
En lo referente a la manera de administrar los
agentes analgésicos en el espacio peridural durante
el trabajo de parto, aquella puede efectuarse ya sea
por una inyección única o mediante catéter por inyecciones repetidas. Asimismo es posible recurrir a
la infusión continua con ayuda de bombas programadas con anterioridad que puede activar la parturienta
o de bombas desechables que se distienden al colocárseles 60 mililitros de la solución analgésica (48).
5.2. Analgesia peridural caudal
El acceso al espacio peridural por la ruta caudal se
realiza colocando a la paciente en decúbito ventral
con una compresa arrollada debajo de su pelvis. En
los casos en que por condiciones particulares no sea
posible realizar esta maniobra, la posición de decúbito lateral izquierdo es la indicada. La colocación de
un catéter a través del hiato sacrocoxígeo resulta necesaria en este bloqueo para mantener expedita la vía
de entrada de los medicamentos.
Asimismo es factible recurrir con ella a la “técnica
de los dos catéteres” mediante la colocación de uno
ubicado a la altura del tercero o cuarto espacio lumbar y el otro introducido a través del hiato sacrocoxígeo. Este método permite efectuar el bloqueo epidural para la primera, segunda y tercera etapa del
trabajo de parto (49) y el “seguimiento analgésico”,
por así decirlo, del proceso de nacimiento mediante
cantidades módicas de medicamentos. En manos entrenadas, la técnica asegura tanto ausencia de efectos
colaterales farmacológicos nocivos como de interferencia con las contracciones uterinas, con mantenimiento del uso voluntario de los músculos abdominales por parte de la parturienta y disminución en la
cantidad de agentes analgésicos que recibe el feto.
La analgesia caudal en obstetricia se emplea en la
actualidad en indicaciones muy precisas (como es el
caso de la “técnica de los dos catéteres”), aunque en
el pasado ha sido útil para impulsar importantes hallazgos tanto asistenciales como farmacológicos por
la facilidad de realizarla. En las estadísticas realizadas en el Tacoma General Hospital, de Tacoma, Wa shington, en donde John Bonica realizara una parte
importante de sus investigaciones sobre analgesia en
el parto, la efectividad obtenida para llegar al espacio peridural con la analgesia caudal alcanzó la inusual cifra de noventa y seis por ciento (50), siendo
todavía en la actualidad un procedimiento de elección en ese gran centro asistencial.
56
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO
5 . 3 . Analgesia raquídea
Este bloqueo es excelente cuando se requiere una
analgesia de límites bien acotados, lo que se puede
alcanzar mediante el uso de soluciones hiperbaras de
drogas analgésicas locales. Cuando la consigna indudable es calmar el dolor lo más rápidamente posible,
la simpleza de su técnica hace que se obtenga en instantes la analgesia, que puede hacerse llegar o bien
hasta la décima dermatoma dorsal para dar alivio al
dolor de las contracciones y de la expulsión del feto
o bien circunscribirse a una “verdadera” silla de
montar si la parturienta necesita acceder sólo a una
expulsión indolora (51). Por esto carece de sentido el
empleo de la ruta peridural, ya que el bloqueo a su
través exige un tiempo de latencia más prolongado
de los agentes introducidos por dicha vía.
Últimamente (52), con el agregado de morfina y
epinefrina a las drogas analgésicas locales, se han
obtenido resultados interesantes en cuanto a conseguir un más rápido y prolongado lapso de analgesia
después del parto. Por otra parte, la analgesia raquídea tiene la ventaja de no provocar depresión en el
neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la
vía subdural la barrera placentaria.
El uso de agujas de punción cada vez más delgadas, ya descritas hace casi medio siglo por Cann y
Wy c o ff (53) y la hidratación profusa, tienden a proteger profilácticamente (aunque no en forma absoluta) a la parturienta del trastorno más frecuente que
origina esta técnica: las cefaleas. Clínicamente estas
pueden ser suaves y desaparecer en el transcurso de
dos o tres días sin terapéutica alguna o persistir por
semanas y aún meses. Minuciosas observaciones han
determinado que en un setenta por ciento de las pacientes que las padecen, el problema se resuelve espontáneamente en el lapso de una semana, en un
veinticinco por ciento en seis semanas y en un cinco
por ciento en seis meses, aunque ha habido casos aislados en los que el trastorno duró hasta diecinueve
meses (54). Cuando este tiende a prolongarse, además de la hidratación y el reposo absoluto debe recurrirse al “parche hemático” que, comenzada su administración a principios de los años setenta, al
comprobarse que hasta el presente no se han registrado secuelas neurológicas por su uso, constituye la terapéutica de elección (55).
5.4. Analgesia peridural y raquídea
Las últimas tendencias en materia de analgesia regional en el parto preconizan el uso de una punción
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297
doble y casi simultánea de los espacios peridural y
subaracnoideo y la introducción de los agentes analgésicos requeridos por las necesidades inmediatas de
la parturienta. En esta técnica, ideada por el anestesiólogo argentino Alberto Torrieri (56-58) se aúnan
la rapidez de acción de la analgesia raquídea con la
flexibilidad del bloqueo epidural. Es posible prolong a r, si así lo requieren las circunstancias, un periodo
indoloro en la etapa posterior al parto lo mismo que
proporcionar inmediata analgesia a una operación
cesárea no prevista. Para ello es necesario contar con
un instrumento de doble conducto: uno de diez centímetros de largo que permite a través de su luz el paso
de una aguja espinal N° 27, soldado a otro de once
centímetros, semejante a una aguja de Touhy N° 18
con punta de Huber. El segundo se adecua a la introducción de un catéter N° 22 dentro de la vía epidural.
A través de estas agujas se inyectan soluciones de
agentes analgésicos locales en el espacio peridural
y/u opioides sintéticos como el fentanilo y el sufentanilo en el espacio subaracnoideo. Los efectos de la
débil concentración de las drogas analgésicas locales
se refuerzan con los de los narcóticos espinales y de
los vasoconstrictores (la epinefrina), tanto en potencia como en duración.
5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos
El empleo de los bloqueos paracervicales y pudendos en obstetricia se origina por la ausencia en los
hospitales maternales de comunidades pequeñas, de
personal especializado en anestesia y analgesia. En
la medida en que las condiciones asistenciales de
aquellas mejoran, la frecuencia de su empleo se restringe a las indicaciones precisas.
Con respecto a la primera de las maniobras mencionadas, esta se efectúa cuando el cuello uterino exhibe una dilatación de cuatro centímetros. Si esta llegara a siete u ocho y la cabeza fetal encajara, el
procedimiento debería suspenderse ante la posibilidad de que al resultar más difícil efectuarlo, el bloqueo pueda resultar menos efectivo y aumente el
riesgo fetal. Se utiliza una guía que protege externamente una aguja de calibre 22 de la que sólo sobresalen cinco o siete milímetros para prevenir que se introduzca más profundamente. El índice del operador
cumple con una función protectora y las inyecciones
se efectúan a las horas cuatro y ocho teniendo como
punto de referencia el extremo del cuello. Por lo general se administran 8 ml de una solución de bupivacaína al 0,25%. Si el bloqueo resulta exitoso, el dolor
de la parturienta se alivia durante la primera y segun-
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F. J. MOLINA
da etapa del trabajo de parto. Su limitada duración
requiere punciones repetidas cuando se trata de aliviar un largo trabajo de parto. Como inconvenientes
de esta técnica pueden mencionarse la bradicardia fetal, que puede aparecer entre un cinco a un veinte por
ciento de los casos, la acidosis, la depresión del neonato y el más peligroso de ellos: la sobredosis por
inadvertida inyección intravascular (59).
En cuanto al bloqueo del nervio pudendo, este se
realiza por vía transvaginal o por vía transperineal
(60). En el primer caso se introducen dos dedos del
operador que sirven de guía a la aguja para llegar y
traspasar el ligamento supraespinoso. La pérdida de
resistencia que sobreviene indica la proximidad del
nervio y la oportunidad de infiltrar la zona. Esta maniobra debe ser repetida en el lado opuesto. Para el
bloqueo por vía transperineal, se requiere un habón
dérmico de droga analgésica local próximo a la tuberosidad isquiática, donde se efectuará la punción. La
aguja también es guiada por el dedo índice del operador obteniéndose, si el bloqueo resulta exitoso, una
analgesia que puede durar entre 60 y 90 minutos. El
éxito de los bloqueos descritos es limitado, por lo
que deben intentarlo sólo los que tienen un acabado
conocimiento de la anatomía de la zona y de la farmacodinamia de los agentes que utilizan.
6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE
OBNUBILAN O ADORMECEN A LA
PACIENTE
La indicación de estos procedimientos se presenta
con mayor frecuencia durante el período expulsivo.
Considerando que el parto en cualquiera de sus estadios debe ser indoloro, la analgesia inhalatoria con
protóxido de nitrógeno al 40-50 por ciento en oxígeno es la adecuada cuando la madre irrumpe en la sala
de partos casi al borde de la expulsión del feto. El
procedimiento se realiza teniendo en cuenta que debe
mantenerse una segura proporción de oxígeno tanto
para la madre como para el feto. Por otra parte resulta imprescindible que la mezcla analgésica tenga un
nivel de eficacia sin el cual sería inoficioso administrarla. En ocasiones, dada la inminencia del parto, el
problema se resuelve ordenando a la parturienta que
realice tres o cuatro inhalaciones vigorosas de aire y
acto continuo se le coloca la mascarilla a través de la
cual inhala el analgésico en estado puro, esto es en
una concentración del cien por ciento. Sus reservas
de oxígeno más la cantidad incrementada por las inhalaciones de aire permite que se pueda mantener la
normal proporción de oxígeno y analgésico debida-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
mente controlada por oximetría. La parturienta está
en condiciones de pujar cuando el obstetra se lo ordena y sin embargo permanece sin dolor (61). Los
primitivos antecedentes de esta técnica se remontan a
las observaciones de Crawford Williamson Long durante reuniones sociales en Jefferson, Georgia, Estados Unidos donde “era frecuente la inhalación de
éter y protóxido de nitrógeno por parte de hombres
jóvenes” (62).
Asimismo existen indicaciones que propenden al
uso de los agentes volátiles por vía inhalatoria en
dosis analgésicas, aunque en situaciones no tan urgentes como la mencionada con anterioridad, muchas mujeres rechazan la analgesia de conducción
por su temor a las agujas, a las cefaleas o porque desean participar más activamente en la expulsión del
feto. El empleo del halotano, el enflurano, el isoflurano y últimamente el sevoflurano, suple en dosis
subanestésicas esta necesidad. Estos pueden ser administrados en forma intermitente o en forma continua. El anestesiólogo debe mantener un constante
contacto verbal con la parturienta para así regular el
nivel analgésico en forma adecuada. El mayor riesgo
de este procedimiento es la sobredosis accidental
con pérdida de reflejos protectores. El vómito y la
r e g u rgitación silenciosa son la consecuencia, con el
peligro consiguiente de obstrucción respiratoria
(63).
Cuando se instala el sufrimiento fetal agudo durante la segunda etapa del parto es imprescindible
obtener la relajación uterina para realizar una versión podálica, o para extraer el feto durante la presentación de nalgas o también para extraer manualmente la placenta. Si por distintas razones no fuera
posible recurrir a la analgesia regional, los agentes
inhalatorios desempeñan un papel preponderante.
Las concentraciones anestésicas que se utilizan, aún
cuando su administración sea prolongada, no son
proclives a originar depresión en el feto. En estos casos, resulta necesaria la intubación endotraqueal.
Debe recordarse que cada vez que sea necesario
recurrir a la analgesia o anestesia general se debe esp e r a r, independientemente de las horas de ayuno que
tenga la parturienta, la presencia de una cantidad
anormal de jugo gástrico o un descenso desmesurado
de su pH, por lo que resulta de rigor la administración previa de antiácidos. Luego de la inyección de
una droga inductora, se utiliza succinilcolina para
asegurar una intubación rápida y a continuación se
hace inhalar a la paciente agentes volátiles como halotano, enflurano o isoflurano, combinados o no con
protóxido de nitrógeno. Una vez producido el nacimiento, se suspenden los agentes inhalatorios y se
58
T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO
agregan opioides por vía endovenosa y a continuación se realizará una episiotomía (64).
Cabe finalmente mencionar el empleo de la medicación sistémica que se destina fundamentalmente a
contener la ansiedad de la parturienta y como coadyuvante de los agentes antálgicos. Las fenotiacinas
no solamente cumplen con este último requisito sino
que a la vez son antieméticas. Sus derivados son el
diazepan, el lorazepan y el midazolan. Por su parte
los narcóticos son los agentes sistémicos que actúan
con mayor especificidad sobre el dolor siendo la
morfina, la meperidina, el fentanilo y la nubaína los
más utilizados en obstetricia. Deben administrarse
con parsimonia dados sus efectos colaterales más
conspicuos que son la depresión respiratoria y la hipotensión postural. El último agente mencionado,
por su carácter de agonista-antagonista, podría ofrecer mayor seguridad por su menor repercusión respiratoria. En cuanto a la naloxona, podría constituir un
agente adecuado dentro del arsenal de los agentes
sistémicos, al ser antagonista de los narcóticos (65).
7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVOCAN
PREVIAMENTE UNA SENSACIÓN
DOLOROSA
299
y un dos por ciento de fracasos. Esto se encuentra
corroborado por los estudios de Van der Ploeg y cols.
(67) quienes llegaron a la conclusión de que el porcentaje de eficiencia del método no sobrepasa al obtenido por un “estimulador placebo”.
Sin embargo se presenta como ventaja el hecho de
que es posible suspender su acción cuantas veces sea
necesario y que no interfiere en la conciencia de la
parturienta.
8. CONCLUSIONES
El somero recorrido efectuado, nos muestra el
avance en el conocimiento de las técnicas y en el modo de actuar de los agentes farmacológicos destinados a dotar a la futura madre de más seguridad y de
menos dolor en el trance del nacimiento de un nuevo
s e r. No obstante, esos hallazgos no siempre guardan
relación con la realidad asistencial mundial y, en muchas regiones de la tierra, aún no se alcanza a proporcionar a la parturienta ni los agentes medicamentosos
adecuados ni una inmediata y eficiente atención médica durante las veinticuatro horas del día.
7.1. Estimulación eléctrica transcutánea
C o rre s p o n d e n c i a .
El hecho de que la estimulación eléctrica transcutánea no haya mostrado efectos colaterales indeseables después de su empleo en otros síndromes dolorosos, ha impulsado su uso en obstetricia.
Se consideró en un principio que no podía evitarse
que la corriente eléctrica tuviera que pasar a través
del feto y que existirían posibilidades de que se produjeran en él reacciones vasculares, como también
alteraciones de la función del músculo interureteral
de la vejiga. No obstante, luego de mediciones experimentales, se pudieron establecer normas preventivas en relación con la intensidad de la corriente.
Augustinsson y colaboradores por su parte (66),
adaptaron la técnica de estimulación a los dolores del
parto adosando dos pares de electrodos en la espalda
de la paciente a nivel de T 1 0-L1 y S2-S4. La intensidad de la corriente era baja y administrada en forma
continua, pudiendo la misma parturienta regularla si
así lo deseaba.
Los resultados en obstetricia con las experiencias
efectuadas no han sido uniformemente satisfactorios.
Algunos autores conceden al procedimiento un cuarenta y cuatro por ciento de buenos resultados, un
cuarenta y cuatro por ciento de resultados moderados
59
Fausto J. Molina
Fundación A rgentina de Lucha Contra el Dolor
Salguero 2124
Buenos Aires. A rg e n t i n a
e-mail: [email protected]
Telf.: 824-0171
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Las propiedades sedantes y analgésicas del agonista a2
adrenérgico dexmedetomidina han sido bien documentados.
En el presente estudio identificamos los efectos del halotano,
con y sin dexmedetomidina, sobre las variables hemodinámicas y electroencefalográficas (EEG) y se cuantifica la
concentración de halotano que resultan en varios índices de
profundidad anestésica en el sistema nervioso central (CNS)
en gatos instrumentados crónicamente. El halotano se administró solo o tras dexmedetomidina (15 mg/kg PO). En ambos grupos se determinaron cuatro índices de profundidad
anestésica - mínima concentración alveolar del anestésico
(MAC; sin movimiento ante estímulos nociceptivos), MACBAR (no respuesta autonómica a estímulos nociceptivos),
MACB5 (supresión de estallido en EEG) y MACISOELECTRICA (EEG isoeléctrico). El halotano disminuyó la ten-
61
sión arterial, frecuencia cardíaca, y los componentes de alta
frecuencia del EEG, antes del comienzo de la supresión de
estallido y de llegar al EEG isoeléctrico. La premedicación
con dexmedetomidina intensificó las acciones del halotano
sobre la presión arterial, frecuencia cardiaca y el EEG. La
dexmedetomidina redujo la MAC de halotano (de 1.22% +
0.06% a 0.89% + 0.08%) y la MACBAR (de 1.81% + 0.05%
a 1.1% + 0.10%), pero no la MACB5 (3.01% + 0.17% vs
3.14% + 0.10%) o la MACISOELECTRICA (4.39% +
0.26% vs 4.65% + 0.12%). Estos resultados sugieren que
dexmedetomidina no altera varios índices de acción anestésica en grado similar y que la acción anestésica no es igual
en los diferentes niveles del neuroeje. Conclusiones: La dexmedetomidina, altera de forma diferenciada los índices de
acción anestésica. Los determinantes de la profundidad
anestésica que dependen de la médula o de la parte baja del
sistema nervioso (respuesta motora y hemodinámica) se ven
más atenuados que aquellas que dependen de las funciones
cerebrales superiores, como el electroencefalograma.
M. Mato