do debido a la buena respuesta clínica (paciente consciente

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CARTAS AL DIRECTOR
TABLA 1
Evolución gasométrica del paciente
Ingreso (VMK+ reservorio)
2 h de ingreso (BiPAP FiO2 0,6)
12 h de ingreso (BiPAP FiO2 0,6)
Post traqueotomía (FiO2 0,5)
Post traqueotomía (FiO2 0,45)
pH
pCO2
pO2
Bic
EB
Sat O2
Lact (mg dL–1)
7,463
7,446
7,413
7,498
7,396
32,3
35,7
37,5
34,6
38,9
49,3
59,2
76,4
71,6
92
22,6
24
23,4
26,3
23,3
-0,4
0,4
-0,9
3,3
-1,3
86,8
91,6
95,8
95,4
97,3
47,9
36,4
34,1
19,7
16,3
do debido a la buena respuesta clínica (paciente consciente,
eupneico, confortable con la interfase) y gasométrica del
paciente a la VMNI. Posteriormente se inició “destete” respiratorio de la VMNI y de drogas vasoactivas paulatinamente. El paciente prosiguió buena evolución y fue dado de
alta a planta hemodinámicamente estable y con saturaciones
y gasometrías correctas con apoyo de O2 (FiO2 de 0,3) al
cuarto día de su ingreso en reanimación donde se prosiguió
el estudio diagnóstico de carcinoma epidermoide de laringe.
La tasa de inserción de sondas en la tráquea y árboles
bronquiales varía entre 0,3 y 15% 2,3. Suelen ocurrir en
pacientes con disminución del nivel de conciencia, alteración de los reflejos faringo-laríngeos, escasa colaboración y
en pacientes críticos con intubación endotraqueal y/o uso
de bloqueantes neuromusculares2,4. La experiencia del personal sanitario que la coloca no parece influir en la correcta colocación si se siguen pautas e indicadores clínicos4. La
auscultación sobre estómago del aire inyectado, habitualmente utilizado no es indicador suficiente pues es posible
auscultar también en estómago paso de aire si la sonda está
colocada en tráquea o pulmones. Por ello deben realizarse
otro tipo de pruebas para la confirmación de una correcta
posición de la sonda como la aspiración de contenido gástrico y la medición del pH de dicho contenido, radiografía
simple de tórax, capnografía y fluoroscopia, laringoscopia o
endoscopia durante la inserción2,4,5. Éstas pueden, asimismo,
producir morbilidad y no están indicadas en todo paciente,
pero sí es necesario, al menos, la realización de radiografía
simple de tórax ante la sospecha de error en la colocación,
o en pacientes con factores de riesgo para una inserción
equivocada4.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda que
no responde a tratamiento conservador ha sido de forma clásica la ventilación mecánica, bien sea tras intubación endotraqueal, o cada vez más, de manera no invasiva (VMNI)
gracias a nuevos respiradores que permiten esta modalidad.
Con una buena selección de los pacientes es una técnica eficaz, que disminuye la incidencia de complicaciones y que
además reduce la estancia hospitalaria y los costes6,7.
La VMNI es de elección en determinadas patologías y en
el “destete” respiratorio en pacientes postoperados o en cuidados críticos7-9. En el caso presentado, dadas las características clínicas del paciente, con previsible dificultad para la
intubación endotraqueal y el cuadro de insuficiencia respiratoria aguda la ventilación mecánica en modalidad VMNI es
una alternativa terapéutica a tener en cuenta. De todos modos,
la VMNI no está exenta de riesgo y puede llevar a complicaciones si no es usada de manera correcta. Puede producirse
edema facial o ulceraciones por la mascarilla o interfaz,
69
sequedad mucosa e irritación ocular, insuflación gástrica, o
aspiración, neumotórax o hipotensión7. Sin embargo estas
complicaciones mayores se producen con menor incidencia
que tras ventilación mecánica convencional10.
C. M. Mateo Cerdán, U. Vicente Gutiérrez,
J. Cuesta García, R. M. López Rincón2
Servicio de Anestesia y Reanimación. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
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positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest. 1998;114:1636-42.
ACERCAMIENTO AL CONTROL DE CALIDAD
EN ANESTESIA
Sr. Director: En nuestro centro, hemos pretendido acercar el control de calidad al día a día de nuestra actividad
anestésica con el único fin de realizar una evaluación constructiva de nuestra práctica diaria. Éstas fueron las premisas
que impulsaron la elaboración de una ficha para evaluar la
calidad de la técnica analgo-anestésica para la prótesis total
de rodilla en el paciente anciano.
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó en octubre de 2004 la “Quality Management Template”1,
587
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CARTAS AL DIRECTOR
TABLA 1
Ficha de control de calidad
Conocimiento del estudio preoperatorio
Presencia de todos los datos relevantes
Presencia de la indicación quirúrgica
Presencia de todos los informes complementarios
Sedación en quirófano
Sedación
dPA y dFC < 20% de los valores preoperatorios
Dominio de la inducción
Éxito de la técnica empleada
Tiempo desde entrada hasta inducción ⱕ 15 minutosi
Tiempo de la inducción a la incisión ⱕ 30 minutos
dPA y dFCii < 20% de los valores preinducción
SpO2 > 95%
Adecuación a las necesidades de la IQ
Picos de dPA y de dFC < 30%
Calidad del despertar
EVA ⱕ 4
Ausencia de náuseas
Ausencia de otras molestias
Tiempo en URPA ⱕ al previstoiii
Calidad del postoperatorio inmediato
Analgesia adecuada (EVA ⱕ 4)iv
Ausencia de náuseas o vómitos
SatO2 ⱖ 95%
Diuresis ⱖ 0,5 mL x kg–1 x min–1
Ausencia de otras complicacionesv
Ingreso ⱕ al previsto
Satisfacción del paciente
Satisfacción con los cuidados anestésicos
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
SÍ/NO
Son los tiempos considerados óptimos por los cirujanos y los anestesiólogos de
nuestro centro. iidPA o dFc: variación de presión arterial o de frecuencia cardiaca. iiiDe manera habitual, se espera poder derivar al paciente a la URPA de 24
horas a las 2 horas de su llegada a la URPA de quirófano, tras haber realizado un
hemograma una vez que se ha revertido el bloqueo motor y sensitivo. ivUn EVA
mayor de 4 se asocia con una interferencia en la recuperación postoperatoria. vEntre estas posibles complicaciones se incluyen: edema agudo de pulmón no cardiogénico, trastornos neurológicos (ACV o déficit de nervio periférico), insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, angina o infarto de miocardio, reacción
adversa transfusional o medicamentosa, la cefalea postpunción dural, el trastorno
cognitivo y la defunción en las 48 horas post-cirugía.
i
donde se resumen las bases para implantar un sistema global de calidad. Sin ser tan ambiciosos ni recurrir a grandes
inversiones, como se deduce de este trabajo y de otros
publicados en Europa como el de Stieglitz de 19962, existe
un primer paso que puede darse en cualquier centro y con
una inversión mínima de tiempo y recursos materiales. Se
trata de elaborar una “check-list” o ficha con indicadores de
una buena práctica anestésica. Los dos principales modelos
para su elaboración son los de Vitez y Lagasse3-4 (en los que
se basan los trabajos tanto de la ASA1 como de Stieglitz2).
En ambos modelos se enfatiza el hecho de que la mentalidad de recuento de números de defunciones, de grado de
incapacidad o de prolongación del ingreso hospitalario etc.,
se queda un poco escaso5; proponen analizar todos los acontecimientos menores relacionados con la anestesia y la satisfacción del paciente como indicadores de calidad.
Si se compara la tabla de indicadores propuesta por la
ASA1 y la propuesta por Stieglitz2, la diferencia fundamental es la actitud ante la evaluación de la calidad. La
ASA “busca los fallos”, mientras que en el trabajo de Stieglitz “se buscan” los éxitos, lo que no deja de ser algo más
motivante6.
588
Por otro lado, la única manera de poder detectar puntos
de mejora en un acto anestésico es que éste sea constante
para una cirugía determinada, y, por supuesto, acorde con la
evidencia científica sobre el tema7. Un sistema de producción sólo es mejorable si es estable, y lo mismo puede decirse de la práctica anestésica.
El siguiente problema para implantar un control de calidad “interno” es siempre la declaración de los hechos. Para
muestra de ello puede mencionarse el estudio recogido por
Sanborn et al8 sobre las complicaciones postoperatorias en
un servicio de anestesia, donde sólo logró que se declararan
1 de cada 20 incidentes. Sin embargo, esto puede mejorar
con la implantación de un sistema de control total de calidad basado en la confianza de los médicos y su cooperación, como demostraron Lagasse et al4 que lograron que las
declaraciones voluntarias pasaran del 45% al 88%. Siguiendo la línea de la auto-declaración, Edsall et al9 estiman que
la declaración de los incidentes es más exacta y constante,
por parte de los anestesiólogos que siguen el postoperatorio,
si deben rellenar unas plantillas predefinidas que si deben
rellenar un texto explicativo. En cualquier caso, la manera
más fiable de recoger los datos sería el registro informático
automático de los mismos8.
Teniendo en cuenta estas premisas se diseñó la ficha de
control de calidad (Tabla 1) para valorar la calidad de la técnica analgo-anestésica empleada en nuestro centro para la
colocación de una PTR en el paciente anciano.
Esta ficha consta de 7 bloques con varios subapartados
cada uno, que deben rellenarse en quirófano y en la URPA.
En los estudios de calidad, los resultados se presentan
mediante el índice de calidad y su intervalo de confianza del
95%. El índice de calidad es el porcentaje de respuestas
afirmativas sobre el total de respuestas posibles. En el caso
del índice global de calidad (IGQ), propuesto por Ausset et
al10 en 2002, si se evalúan 100 sujetos, el máximo de respuestas sí posibles sería 2.200 (22 preguntas x 100 pacientes).
El rellenar la ficha es fácil y no supone una carga excesiva de trabajo para el anestesiólogo.
Su interpretación no requiere grandes conocimientos
estadísticos y permitiría comparar índices de calidad parciales y globales entre diversas técnicas tanto dentro de un mismo equipo de anestesiólogos como entre diferentes centros.
Es el primer paso para la implantación de un sistema de
control de calidad total, fundamental para la mejora continua de la especialidad.
M. Perepérez, J. M. Rodríguez del Río,
B. Bermejo, J. Catalán
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Clínica Ubarmin. Navarra.
BIBLIOGRAFÍA
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www.asahq.org/quality/qmtemplate013105.pdf
2. Stieglitz P, Payen JF, Jacquot C. Comment juger d’une bonne
70
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REMIFENTANILO EN BOLUS Y ANESTESIA
PEDIÁTRICA
Sr. Director: Con motivo de la lectura de la carta de
réplica del Dr. González1 a la carta al director “Anestesia
con remifentanilo para timectomía toracoscópica en paciente pediátrico con miastenia gravis”2 nos gustaría realizar
algunos comentarios. Por un lado agradecerle la brillante
exposición de una aplicación práctica de un modelo farmacocinético a un fármaco tan interesante como el remifentanilo. Por otro intentar matizar el posible mensaje, desde
nuestro punto de vista algo confuso, que se puede extrapolar tras su lectura. Frases como “Gran parte de esta controversia se sustenta posiblemente en los numerosos casos
publicados de efectos secundarios derivados de este método
de administración, tanto en pacientes adultos como pediátricos” o “…muy próximos a los 9 ng mL-1 en los cuales la
rigidez torácica es ya muy manifiesta…” nos parecen demasiado categóricas. Creemos que pueden llevar a un estado de
confusión sobre un fármaco que, según nuestra experiencia,
presenta cuantitativamente menos efectos secundarios (rigidez, hipotensión y bradicardias) con repercusión clínica de
los que se traduce tras leer la réplica. Además, se basa en
la falta de seguridad de los bolus de remifentanilo para proponer otro modelo de administración del fármaco que por
otra parte y como comentan el Dr. De Vicente et al2. puede
ser igualmente válido. Esto puede provocar que cualquier
anestesiólogo que no se dedique habitualmente a la anestesia pediátrica pueda “intimidarse” a la hora de emplear
bolus de remifentanilo. Creemos que en situaciones como es
el caso de la miastenia gravis presentado, o cualquier otra
patología neuromuscular donde pueda estar contraindicado
el uso de relajantes neuromusculares, el remifentanilo nos
ayuda al control y tolerancia de la vía aérea y sus dispositivos. Se pueden utilizar bolus para disminuir la actividad
71
reflexógena de la vía aérea ante dispositivos como la mascarilla laríngea, bolus para un mejor control hemodinámico
ante situaciones especialmente dolorosas o de gran estímulo
adrenérgico3, o bolus para técnicas de corta duración y con
estímulo doloroso donde la inmovilidad puede ser conveniente como por ejemplo son los procedimientos dolorosos
que acompañan al diagnóstico y tratamiento de los enfermos oncológicos4. Queremos aportar, nuestra experiencia
desde un punto de vista “clínico-epidemiológico”. En el
“Internacional Society of paediatric oncology. SIOP XXXIII
meeting” del año 2001 presentamos un póster5, exponiendo
un protocolo de sedación para procedimientos dolorosos en
oncología pediátrica. Dicho protocolo consistía en atropina
a 0,01 mg Kg-1, propofol a 4 mg Kg-1 y remifentanilo a 3 µg
Kg-1 en bolus administrados en menos de 30 seg. Incluímos
84 niños en edades comprendidas entre 5 meses y 14 años
sometidos a medulogramas, biopsias óseas y punciones
lumbares. Los niños se quedaban en apnea y se debía controlar la ventilación mientras fuera necesario. En el 90% de
los casos no se produjo ningún movimiento durante el procedimiento y cuando se movieron no interfirieron en la técnica. La frecuencia cardiaca media previa a la anestesia fue
de 108,4 latidos por minuto (lpm) y bajo anestesia de 93,7
lpm, encontrándose una significación estadística para una
p<0,05 pero ninguna repercusión clínica. La saturación periférica de oxígeno se mantuvo dentro de los parámetros de
normalidad. No observamos rigidez que impidiera la adecuada ventilación de los pacientes y el tiempo medio de
apnea hasta la recuperación de la ventilación espontánea
fue de 5 minutos y hasta la apertura espontánea de los ojos
de 9,9 minutos. Ningún niño requirió intubación orotraqueal y el único efecto secundario observado fue prurito (45%)
autolimitado en pocos minutos. Las condiciones para poder
realizar el proceso eran que estuviesen en ayunas, hemodinámicamente estables y que no presentasen una masa
mediastínica que pudiese comprometer la ventilación o la
hemodinámica.
Hemos adoptado este procedimiento como rutinario por
su sencillez, eficacia y satisfacción tanto del paciente como
de los padres, oncólogos pediátricos y anestesiólogos pediátricos y desde el año 2000 lo hemos puesto en práctica en
860 procedimientos oncológicos siendo una técnica satisfactoria para los 4 profesionales que nos dedicamos a la
anestesia pediátrica. También nos ha permitido conocer
mejor el fármaco para poder emplearlo tanto en bolus como
en infusiones continuas en diversas especialidades (muy útil
en procedimientos cortos como endoscopias digestivas,
broncoscopios…) y en distintos grupos de edad (incluidos
los neonatos).
Podemos aportar algún caso extraordinario como un
niño de 14 años afecto de una enfermedad de Duchenne
evolucionada que ingresó de urgencias para un apendicitis
realizándose una inducción (con bolus) y mantenimiento de
propofol y remifentanilo y pudiendo extubar al enfermo al
final de la intervención sin haber empleado relajantes musculares.
También de los errores se puede aprender. Así, Bakan et
al.6 presentan un caso de una administración intravenosa
errónea de 25 µg kg-1 de remifentanilo en bolus en una niña
589