Anestesia general con remifentanilo en dos casos de

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 244-247)
NOTAS CLÍNICAS
Anestesia general con remifentanilo en dos casos
de cesárea urgente
L.J. Santos Iglesias*, J.L. Sánchez*, J.A. Reboso Morales*, C. Mesa del Castillo Payá*,
L. Fuster Puigdoménech*y F. González Miranda**
Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Resumen
El remifentanilo es un opiáceo sintético que aporta
ventajas evidentes como componente de distintas técnicas anestésicas y permite, así, una mayor calidad anestésica, quedando cada vez más definidas sus indicaciones.
En el campo de la analgesia-anestesia obstétrica puede
tener sus aplicaciones, merced a sus ventajas ya demostradas en el tratamiento de pacientes cardiópatas (anestesia cardíaca y no cardíaca) y en la neuroanestesia.
Desde el conocimiento de la rápida transferencia placentaria, la rápida metabolización y la redistribución del
fármaco, tanto por la madre como por el feto, así como
de su farmacocinética y farmacodinámica en niños, nos
pareció indicada su utilización en 2 casos de cesárea urgente donde la estabilidad hemodinámica y la valoración
postoperatoria inmediata eran fundamentales. El primer
caso era una gestante de 40 semanas con antecedente de
prolapso de la válvula mitral y episodio de edema agudo
de pulmón en la semana 28, en que se evidenció bolsa
rota, presentación podálica y posterior parto no evolutivo. El segundo caso era una gestante de 40 semanas con
diagnóstico de hemorragia subaracnoidea de grado II de
Hunt-Hess, que inició trabajo de parto. En los 2 casos
conseguimos los objetivos propuestos sin complicaciones
que pudieran afectar al estado de la madre y del recién
nacido. No hubo depresión respiratoria en los recién nacidos, con puntuaciones del Apgar favorables.
Consideramos el remifentanilo como un fármaco seguro y eficaz para las pacientes obstétricas con compromiso cardiológico y/o neurológico que se someten a anestesia general para la cesárea urgente.
Palabras clave:
Remifentanilo. Anestesia general. Cesárea.
General anesthesia with remifentanil in two cases
of emergency cesarean section
Summary
Remifentanil is a synthetic opiate with evident advantages for various anesthetic techniques, enhancing quality
of anesthesia. Indications are increasingly well-defined.
Remifentanil may be used in obstetric analgesia-anesthesia thanks to advantages demonstrated in patients with
heart disease (cardiac and non-cardiac anesthesia) and in
those requiring neuroanesthesia.
Remifentanil is known to cross the placenta rapidly
and to be rapidly metabolized and redistributed to both
mother and fetus. Based on this, and on pharmacokinetic and pharmacodynamic studies in children, we judged
remifentanil to be indicated for use in two patients undergoing emergency cesarean section, for whom hemodynamic stability and immediate postoperative assessment were basic requirements. The first case
involved a woman 40 weeks pregnant with a history of
mitral valve prolapse and an episode of acute pulmonary
edema in the 28th week, who presented with ruptured
membrane and the fetus in sacroposterior breech presentation without subsequent progression of labor. The
second involved a woman 40-weeks pregnant with a
diagnosis of Hunt-Hess grade II subarachnoid hemorrhage who had gone into labor. Outcome was satisfactory
in both cases, with no complications potentially affecting
the status of either mother or child. No infant respiratory insufficiency occurred and Apgar scores were favorable.
We consider remifentanil to be safe and effective for
general anesthesia for emergency cesarean delivery in
patients with cardiac and/or neurological risk factors.
Key words:
Remifentanil. Anesthesia general. Cesarean.
Introducción
*Médico adjunto. **Jefe del Departamento.
Correspondencia: Dr. L.J. Santos Iglesias.
Departamento de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Canarias.
Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación en marzo del 2001.
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El remifentanilo es un nuevo y potente opiáceo sintético,
con un rápido inicio de acción, después de la administración
intravenosa. Se diferencia del resto de opiáceos por su rápido metabolismo, a través de esterasas no específicas plasmáticas y tisulares1 (esto le confiere una muy corta duración
de acción), y por su “semivida sensible al contexto” (3 min
56
L.J. SANTOS IGLESIAS ET AL.– Anestesia general con remifentanilo en dos casos de cesárea urgente
después de 180 min de infusión)2 . Varios estudios clínicos
han demostrado que remifentanilo es un efectivo analgésico
perioperatorio tanto en adultos3 como en niños4 , proporcionando siempre una muy buena estabilidad hemodinámica.
La combinación de su rápido inicio y finalización del
efecto, y su rápida inactivación metabólica que previene su
acumulación, a pesar de múltiples dosis o dosis altas, sugiere que remifentanilo podría tener un lugar importante en la
analgesia5,6 y anestesia obstétrica. Además, cuando se administra remifentanilo por vía intravenosa en las mujeres con
trabajo de parto, la transferencia placentaria ocurre rápidamente, y el fármaco es metabolizado y redistribuido rápidamente en el feto. Así, el test de Apgar, el de capacidad
adaptativa y los neurológicos en el recién nacido son normales, mostrándose alerta y sin los efectos adversos de los
opiáceos7.
Las ventajas del remifentanilo como integrante de la anestesia general para el paciente cardiópata son claras y se han
demostrado (tanto en anestesia cardíaca como no cardíaca),
y para el paciente con enfermedad intracraneal.
Por lo anteriormente expuesto, nos pareció indicada su
utilización para la realización de la anestesia general de dos
cesáreas urgentes en una gestante con claro compromiso
cardiológico, en un caso, y con compromiso neurológico, en
el otro.
Casos clínicos
Caso 1
Primigesta de 35 años y 40 semanas de gestación, con antecedentes personales de mioma uterino, obesidad y amenaza de parto
prematuro en la semana 28 que, tras el tratamiento tocolítico, con
ritodrine, sufrió un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda consecuencia de un edema agudo de pulmón. En el estudio ecocardiográfico se demostró un prolapso de la válvula mitral con enfermedad mixta (moderada regurgitación y leve estenosis) y una fracción
de eyección del 65%. En el electrocardiograma se apreciaba un
bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de Hiss. Con estos
antecedentes, la paciente ingresó con bolsa rota y presentación en
podálico. Tras 6 h de lenta evolución, un trazado tocográfico demostró distrés fetal, y se indicó cesárea urgente. Se decidió realizar
anestesia general basada en remifentanilo, se informó a la paciente
y se recibió su consentimiento.
Se indujo con atropina (0,01 mg/kg), propofol (2 mg/kg), remifentanilo en perfusión continua a 0,50 µg/kg±1/min±1, y succinilcolina (1 mg/kg), sin incidencias. Tras la intubación orotraqueal se administró cis-atracurio (0,15 mg/kg), y se mantuvo el remifentanilo a
0,25 µg/kg±1/min±1 y el propofol a 6 mg/kg±1/h±1, con mezcla
O2/aire (40/60). El remifentanilo se suspendió 3-5 min antes del nacimiento, reiniciándose al mismo ritmo tras cortar el cordón umbilical y manteniéndose hasta el final de la sutura cutánea. Se mantuvo
la estabilidad hemodinámica (la presión arterial y la frecuencia cardíaca no oscilaron más o menos del 20% del valor basal ± 130/65
mmHg y 83 lat/min), con un despertar rápido (6 min) y satisfactorio. Durante la cirugía se cateterizó una vena central a través de un
acceso periférico (vena basílica del brazo derecho), monitorizando
la presión venosa central de forma continua, con oscilaciones entre
6 y 9 mmHg durante el tiempo que duró la cirugía.
A los 9 min de la inducción nació un niño con puntuación en
el test de Apgar de 8 en el primer minuto y de 9 a los 5 min, que
57
no manifestó signos de depresión respiratoria ni precisó reanimación.
A la madre se le administró un total de 750 ml de Ringer lactato,
y se le estimó un sangrado de 300 ml. La analgesia postoperatoria
se consiguió con 0,15 mg/kg de morfina (en bolo tras cortar el cordón) y la infiltración de la herida quirúrgica con ropivacaína al
0,5%. Permaneció 3 h en la URPA sin alteraciones hemodinámicas, respiratorias, ni referir dolor.
Caso 2
Primigesta de 27 años y 40 semanas de gestación que como antecedente patológico refirió hipertensión arterial. Ingresó por cuadro
de cefalea frontal y suboccipital brusca, visión borrosa y desvanecimiento con caída al suelo. En la exploración física, presentó signos meníngeos (rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski
positivos). En ese momento, la exploración ginecológica evidenció
2 cm de dilatación, cuello borrado un 50%, sin inicio en el trabajo
de parto.
Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) cerebral, que
puso de manifiesto una hemorragia subaracnoidea (de predominio
en cisterna basal frontal, cisura de Silvio e interhemisférica), clasificándose de grado II según la escala de Hunt-Hess.
Una vez en reanimación, inició dinámica de parto. Se monitorizó
el feto y, ante el aumento de las contracciones y registro de taquicardia fetal, se indicó cesárea urgente.
Decidimos realizarla bajo anestesia general basada en remifentanilo. Informamos a la paciente, y recibimos su consentimiento. Se
indujo con atropina (0,01 mg/kg), propofol (1,5 mg/kg), remifentanilo en perfusión a 0,50 µg/kg±1/min±1 durante 2 min y un bolo de
cis-atracurio (0,3 mg/kg), consiguiendo unas condiciones favorables para la intubación orotraqueal sin alteraciones hemodinámicas
(la presión arterial y la frecuencia cardíaca no oscilaron más o menos del 15% sobre el valor basal ± 125/65 mmHg; 74 lat/min). El
Fig. 1. Angiografía cerebral. Aneurisma de la arteria comunicante anterior.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 5, 2001
Fig. 2. Angiografía cerebral. Embolización (3 coils) con oclusión total del
saco aneurismal.
mantenimiento se realizó con remifentanilo a 0,25 µg/kg±1/min±1,
O2/aire (40/60), y sevoflurano al 0,4-0,6%. Aproximadamente 3
min antes del nacimiento se suspendió el remifentanilo, reiniciándolo tras cortar el cordón. El test de Apgar al primer minuto fue de
7 y a los 5 min de 9. Nació una niña en que no se apreció depresión respiratoria ni precisó reanimación. A la madre se le administraron 0,15 mg/kg de morfina nada más cortar el cordón. El despertar se produjo sin alteraciones hemodinámicas, de una manera
rápida y predecible, y se pudo hacer una valoración neurológica inmediata que no puso de manifiesto déficit neurológico. Persistió la
cefalea, pautando 2 g intravenosos de propacetamol/6 h.
La paciente permaneció en observación hasta el día siguiente en
que se realizó angiografía cerebral, que demostró la presencia de
un aneurisma de la arteria comunicante anterior (fig. 1) con agenesia de A-1 derecha. Bajo anestesia general con técnica intravenosa
total (propofol más remifentanilo) se realizó embolización con
oclusión total (3 coils) del saco aneurismal (fig. 2), sin incidencias
ni complicaciones circulatorias. El despertar también fue rápido,
predecible y con evaluación neurológica inmediata, sin déficit. Se
mantuvo 24 h más bajo vigilancia, pasando después a sala de hospitalización. Una TAC craneal a los 3 días de la embolización no
evidenció hidrocefalia ni anormalidades densitométricas significativas. Tras 12 días fue dada de alta.
Discusión
Aunque la anestesia regional espinal (subaracnoidea o
epidural) parece cada día más extendida para la realización
de cesáreas urgentes, la indicación de anestesia general parece clara en determinados casos (de causa materna o fetal),
o siempre que la anestesia regional esté contraindicada o sea
rechazada por la paciente. La aplicación de la anestesia ge246
neral con nuevos fármacos debe ofrecer seguridad tanto
para la madre como para el recién nacido, en situaciones de
un claro compromiso para ellos.
El prolapso de la válvula mitral es más frecuente en mujeres (5,2%), y aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Además se asocia con arritmias en el perioperatorio. Para su
tratamiento anestésico se deben evitar la hipertensión arterial y el incremento agudo del tono simpático.
Las técnicas basadas en opiáceos se recomiendan para la
anestesia en pacientes con enfermedad valvular, ya que
tienen una mínima acción depresora sobre el sistema cardiovascular y proporcionan una excelente analgesia8. El
remifentanilo ha sido utilizado en cirugía cardíaca9 y en pacientes cardiópatas sometidos a cirugía no cardíaca, con excelentes resultados y sin la subsecuente ventilación postoperatoria10.
El remifentanilo, como parte de una técnica de anestesia
general para la realización de cesáreas urgentes, se ha empleado en una parturienta con enfermedad mixta de la válvula mitral, asma y preeclampsia11, y en una parturienta con
coartación aórtica12 y claro compromiso de la función cardíaca, asociándose con estabilidad hemodinámica maternal,
sin depresión respiratoria significativa en el neonato e inmediata extubación postoperatoria sin incidencias. Se puede
utilizar incluso a dosis de sedación (0,05-0,1 µg/kg±1/min±1),
antes de la inducción anestésica, con buenos resultados, para
la colocación de catéteres de monitorización invasiva12.
En pacientes con la compliancia intracraneal disminuida
también se recomienda estabilidad hemodinámica durante la
anestesia general, con el fin de prevenir los incrementos en
la presión intracraneal secundarios al estrés quirúrgico. Para
esto la utilización de opiáceos resulta muy efectiva, y el remifentanilo es un fármaco seguro, eficaz y con ventajas claras frente a otros.
El perfil farmacocinético único de remifentanilo puede resultar útil en situaciones obstétricas en las que es deseable la
anestesia general basada en opiáceos, como por ejemplo en
parturientas con un tumor craneal13, ya que evita la respuesta hipertensiva a la laringoscopia y la intubación, sin presentar efectos adversos en el neonato14. Un estudio reciente15
demuestra que los pacientes de cirugía por lesión intracraneal ocupante de espacio, en los que se utilizó remifentanilo
como base para la anestesia, tenían un despertar más rápido,
y en ellos se usaba menos isoflurano, lo cual permitirá una
valoración neurológica del paciente más rápida y eficaz.
Cuando se administra remifentanilo en las mujeres parturientas, la transferencia placentaria ocurre rápidamente16,
siendo metabolizado y redistribuido rápidamente en el feto.
Esto ha sido estudiado en pacientes que iban a ser intervenidas de cesárea no urgente y a las que, bajo anestesia general, se les administraron 0,1 µg/kg±1/min±1 de remifentanilo17. El test de Apgar y los de capacidad adaptativa y
neurológicos en el recién nacido son normales, estando alerta y sin los efectos adversos de los opiáceos7.
La cinética de los opiáceos en neonatos (menos de 2 meses), generalmente, demuestra un descenso del aclaramiento, un incremento del volumen de distribución y un incremento en la vida media, cuando se comparan con niños
58
L.J. SANTOS IGLESIAS ET AL.– Anestesia general con remifentanilo en dos casos de cesárea urgente
mayores. Ésta es la causa de la depresión respiratoria en los
neonatos secundaria a la transferencia placentaria18. Sin embargo, para remifentanilo la farmacocinética es similar, tanto en neonatos como en niños mayores. Así, remifentanilo
en los neonatos proporcionaría excelente analgesia-anestesia sin el efecto de la depresión respiratoria postoperatoria19.
El uso de remifentanilo en anestesia obstétrica está indicado cuando la anestesia general se prefiere frente a la anestesia regional, sobre todo para aquellas pacientes que se beneficien de anestesia basada en opiáceos, como por ejemplo
pacientes con eclampsia, enfermedad cardíaca significativa,
enfermedad neurológica, y en las pacientes con alteración
hepática o renal7. También parece justificado su uso tanto
para analgesia como para anestesia, en determinadas condiciones clínicas que contraindiquen técnicas regionales espinales6.
Además, creemos que remifentanilo aporta otras ventajas
si se utiliza en cesáreas, ya que, si se utiliza como técnica
anestésica balanceada, permite utilizar el anestésico inhalatorio a dosis bajas y, así, no reducir el tono del útero gestante. También permite extubar de forma rápida y segura, sin
evidenciar signos de excitación al final de la operación,
aprovechando su efecto on-off (rápido tránsito del sueño al
despertar).
Remifentanilo se ofrece al anestesiólogo como el primer y
único opiáceo realmente de acción corta, lo cual, teóricamente, lo hace apropiado para su uso en cualquier caso de
emergencia9 (cesáreas) y en casos de dolor intenso pero intermitente6 (trabajo de parto).
A pesar de todo lo anterior, el lugar de remifentanilo en la
práctica clínica aún no está definido17 en unas claras indicaciones, pero cada día son más sus posibles utilizaciones, y
aquí se incluye su uso en una anestesia general para cesáreas urgentes, ya que presenta grandes ventajas, como: anestesia basada en analgesia para una cirugía de dolor intenso;
condiciones de intubación traqueal muy favorables, reduciendo el estrés perioperatorio; estabilidad hemodinámica
durante toda la intervención, incluso en pacientes con compromiso cardiológico; anestesia en tiempo real, aumentando, reduciendo e incluso suspendiendo remifentanilo, según
las necesidades de la paciente, del feto y de la propia cirugía; reducir las dosis de los gases halogenados y, por tanto,
el riesgo de relajación uterina, así como de otros fármacos
hipnóticos que también tienen transferencia placentaria;
despertar rápido, predecible, con estabilidad hemodinámica
y adecuado nivel cognitivo, y recién nacidos sin depresión
respiratoria (ni inmediata ni tardía), alerta y con test de Apgar y de valoración neurológica y adaptativa favorables.
No debemos olvidar la analgesia postoperatoria, para la
cual parece adecuada la administración de 0,15 mg/kg de
morfina que se puede asociar a otro analgésico de acción
periférica o a la infiltración de la herida con anestésicos locales, tras producirse el nacimiento. Posteriormente, se establecerá una pauta analgésica que garantice el bienestar de la
paciente y que dependerá de los protocolos que cada centro
tenga en caso de cesárea (nosotros utilizamos la asociación
59
tramadol más un antiinflamatorio no esteroide en infusor
elastomérico para 24 o 48 h).
Nuestra conclusión es que parece justificado el uso de remifentanilo en el caso de cesáreas en pacientes de alto riesgo cardiovascular o neurológico, aunque harán falta estudios más amplios para evaluar y poder ratificar su potencial
y aparente seguridad en analgesia-anestesia obstétrica, con
especial interés en el conocimiento de la transferencia placentaria, metabolización y redistribución del fármaco en una
situación de sufrimiento fetal agudo.
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