conoce su incidencia real, aunque se estima que es cada vez más

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CARTAS AL DIRECTOR
conoce su incidencia real, aunque se estima que es cada vez
más frecuente, para tratar diversas enfermedades tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, por lo que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial, para establecer una
prevención o tratamiento apropiados.
En definitiva, podríamos considerar el síndrome serotoninérgico iatrogénico potencialmente letal, pues se trata de
una reacción adversa a fármacos, probablemente infradiagnosticada en la clínica diaria y en especial en las unidades
de críticos, en las que sus características pueden pasar desapercibidas o bien los síntomas producidos atribuirse a otras
causas.
J. Freijo Guerrero*, L. Tardón Ruiz de Gauna*,
J. J. Gómez*, L. Aguilera Celorrio*/**
*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto.
Bilbao. **Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina
Física. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País
Vasco.
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CESÁREA URGENTE EN PACIENTE CON
MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA
Sr. Director: La hemorragia intracraneal durante el
embarazo por rotura de un aneurisma o una malformación
arteriovenosa (MAV) es una complicación rara pero con
efectos letales, responsable del 5-12%1 de todas las muertes
maternas. Aunque controvertido, parece que la incidencia de
aparición de aneurismas intracraneales y/o rotura de estos y
MAV es mayor durante la gestación2,3. El riesgo de rotura es
más elevado en el tercer trimestre, parto y puerperio. Es
razonable pensar que los cambios fisiológicos producidos
en el embarazo favorecen esta situación: el aumento progresivo de la presión arterial (PA), volemia y gasto cardiaco
(GC), la actividad procoagulante, y factores endocrinos y
hormonales que afectan a vasos y tejido conectivo. Durante
el parto se elevan aún más el GC y PA, pudiendo ser modulados parcialmente por la analgesia, y aumenta la presión
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intracraneal en relación a las contracciones uterinas y los
pujos.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años, secundípara, con antecedente de hemorragia intracraneal diez años
después del primer embarazo y uno antes del actual. Dicho
episodio debutó con cefalea intensa y rigidez nucal, preservando el nivel de conciencia en todo momento. Evolucionó
favorablemente con tratamiento médico. En el estudio se
objetivó una MAV de 4 cm frontal izquierda, que afectaba a
la línea media, e incluía tálamo e hipotálamo. Debido a su
localización inaccesible no era susceptible de tratamiento
quirúrgico ni aplicación de clips. El inicio de la segunda
gestación coincidió con el momento en que iba a ser propuesta para radiocirugía, por lo que se decidió posponer el
tratamiento y se recomendó la realización de cesárea electiva al final de la gestación.
El embarazo se desarrolló sin incidencias. Ingresó en el
Servicio de Urgencias la semana 39 por dinámica uterina,
sin signos de hipertensión intracraneal ni focalidad neurológica. No aportó informe alguno sobre el estado actual de su
patología. Se decidió practicar una cesárea urgente con
anestesia general balanceada. Previamente a la inducción se
canalizó la arteria radial para la monitorización invasiva de
la PA, junto con pulsioximetría, electrocardiografía, índice
biespectral, neuroestimulación y capnografía. Se administró
profilaxis de broncoaspiración con 30 ml de citrato sódico
oral, 10 mg de metoclopramida iv y 50 mg de ranitidina. Se
realizó un inducción de secuencia rápida, con maniobra de
Sellick. Se inyectó 2 mg kg-1 de propofol, remifentanilo (0,5
µg kg-1 durante el primer minuto), y 0,6 mg kg-1 de rocuronio. Durante la intubación orotraqueal no se objetivaron
variaciones de la PA de más de un 10% respecto a la basal.
El mantenimiento de la anestesia general se hizo con oxígeno/óxido nitroso (50/50), sevoflurano al 1% y remifentanilo
(0,05 µg kg-1 min-1). En el momento de la incisión uterina se
suspendió la perfusión de remifentanilo.
Nació un varón vivo, con valoración en la escala de
Apgar de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos. Tras pinzar el
cordón umbilical se administraron 300 µg de fentanilo y
posteriormente otros 150 mg para analgesia postoperatoria.
El resto del procedimiento transcurrió sin incidencias. Se
procedió a la extubación en quirófano con ritmo y volumen
corriente respiratorios adecuados, estabilidad hemódinámica, valoración 15/15 en escala de Glasgow, pupilas isocóricas y normorreactivas y sin signos de focalidad neurológica.
Permaneció ingresada en Reanimación 24 horas y fue dada
de alta a su domicilio tres días después.
La actitud terapéutica en estas pacientes es compleja2:
ante un aneurisma roto no hay variaciones entre una mujer
embarazada y otra no embarazada. Al diagnosticarlo, la primera actitud irá encaminada al bienestar fetal según las
semanas de gestación. Si el feto es viable debe practicarse
una cesárea; si no lo es, el tratamiento del aneurisma o malformación pasa a ser la prioridad. Existen dos técnicas indicadas en función de su localización y tamaño, la embolización o el abordaje quirúrgico. El inicio de la intervención
también variará dependiendo de la situación clínica de la
paciente; en la actualidad, se tiende a la mayor precocidad
posible.
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La atención de la embarazada con un aneurisma o malformación no complicados también plantea dificultades. No
se aconseja una intervención en el primer trimestre en aneurismas pequeños y localizaciones poco accesibles. Una
intervención debe suspenderse ante cualquier signo de sufrimiento fetal y, si es necesario, indicar una cesárea.
Es discutida la vía de elección del parto. La única posible indicación de una vía vaginal puede ser la de una
paciente con un aneurisma clipado, buen estado neurológico
y óptimo control analgésico. El resto de situaciones incluyendo un parto pocas semanas después de haber sido realizado el clipaje, dudas de su oclusión completa, y rotura o
deterioro neurológico aconsejan una anestesia general2.
Si se realiza cesárea, existe controversia entre utilizar
anestesia general o epidural. La anestesia epidural se asocia
con una elevación en la presión del LCR pudiendo comprometer el flujo cerebral; además, se puede producir una punción dural accidental y un posterior sangrado4.
En este caso, se decidió una anestesia general, teniendo
como objetivo disminuir los efectos negativos de las variaciones de la PA en la inducción y la laringoscopia. El mantenimiento se llevó a cabo con sevoflurano al 1% y oxígeno/óxido nitroso al 50%. Con ello se procuró mantener una
profundidad anestésica adecuada al mismo tiempo que se
trataba de minimizar la depresión en la contractilidad uterina que los anestésicos halogenados producen de forma
dosis-dependiente5,6. Para mantener la estabilidad hemodinámica utilizamos el remifentanilo. Farmacocinéticamente
posee una vida media ultracorta (3-5 min) y es independiente de la función hepática y renal, lo que da lugar a un
rápido inicio y finalización del efecto y previene su acumulación; además, favorece una menor afectación del test de
Apgar en el recién nacido. La dosis y modo de administración óptimos para prevenir la depresión respiratoria en el
recién nacido aún no están determinados, por lo que es conveniente avisar al neonatólogo cuando es utilizado7-10. Otras
posibilidades son asociar lidocaína 2% pulverizada sobre
cuerdas vocales, antagonistas del calcio o betabloqueantes
como el labetalol.
Es necesario resaltar la importancia de la estrecha colaboración entre los Servicios de Anestesiología, Obstetricia y
Neurocirugía y la necesidad de evitar situaciones de urgencia que no hacen sino aumentar el riesgo de complicaciones.
J. Rodríguez, R. Gijón, E. Gredilla, F. Gilsanz
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
La Paz. Madrid.
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ROTURA TRAQUEAL YATROGÉNICA
Sr. Director: La intubación traqueal puede causar lesiones de la vía aérea superior. Suele tratarse de lesiones superficiales de la mucosa de la boca, faringe o laringe. En cambio, las lesiones transmurales de la parte membranosa a
nivel de laringe o árbol tráqueo-bronquial, como la rotura
traqueal, son infrecuentes1.
La rotura traqueal es una lesión grave que, en ocasiones,
amenaza la vida del paciente2. De forma aguda puede dar
lugar a neumotórax a tensión, enfisema mediastínico o prolapso de la pared esofágica hacia la tráquea que cause insuficiencia respiratoria aguda. De forma tardía pueden aparecer mediastinitis y sepsis1,3.
Presentamos el caso de una paciente de 73 años, 160 cm
de altura y 110 kg de peso, sin alergias medicamentosas
conocidas, fumadora de 40 cigarrillos/día (índice acumulado 60 paquetes-año). Antecedentes de hipertensión arterial
en tratamiento con enalapril; obesidad mórbida con índice
de masa corporal de 43 kg/m2; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada (FEV1/FVC 59, FEV1
56%) con disnea a pequeños esfuerzos, en tratamiento con
broncodilatadores y corticoides inhalados y oxígeno domiciliario 16 h/día. Asimismo presentaba sintomatología compatible con síndrome de apnea-hipopnea del sueño, tratada
con CPAP nocturna y síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con benzodiazepinas.
La paciente solicitó atención médica a domicilio por clínica de aumento de su disnea habitual, febrícula y tos con
expectoración mucopurulenta, de tres días de evolución.
Tras ser valorada se trasladó al hospital. A su llegada presentó una parada cardiorrespiratoria, que precisó intubación
orotraqueal (IOT) y maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 20 minutos. Una vez recuperada se
trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se
mantuvo con ventilación mecánica bajo sedación, con buena adaptación al respirador, sin disminución de la saturación
de oxígeno (SatO2 97%, FiO2 0,4, presión positiva al final
de la espiración (PEEP) +3 cmH2O y con estabilidad hemodinámica sin necesidad de fármacos vasoactivos. En la
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