J. Longás Valién, L. M. Guerrero Pardos, A. Gonzalo

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 568-575)
ORIGINAL
Estudio comparativo de cuatro técnicas de anestesia general en
endarterectomía carotídea: respuesta inflamatoria, complicaciones
cardiocirculatorias y analgesia postoperatoria
J. Longás Valién, L. M. Guerrero Pardos, A. Gonzalo González, M. Infantes Morales, A. Rodríguez Zazo,
J. M. Abengochea Beisty
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Resumen
OBJETIVO: Estudiar el control hemodinámico analgésico y la respuesta inflamatoria, en pacientes sometidos
a endarterectomía carotídea, bajo diferentes tipos de
anestesia general.
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 80
pacientes incluidos aleatoriamente en cuatro grupos:
grupo 1, mantenimiento realizado con sevoflurano a
CAM de 1; grupo 2, sevoflurano CAM de 1,5; grupo 3,
remifentanilo; grupo 4, propofol. Se estudiaron las alteraciones hemodinámicas intra y postoperatorias, grado
de analgesia postoperatoria, evolución de las poblaciones
leucocitarias y de los niveles de IL-6, variables clínicas
del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en las
primeras veinticuatro horas postoperatorias.
RESULTADOS: Episodios de hipertensión intraoperatorios: Grupo 1, 60%; Grupo 2, 65%; Grupo 3, 50%;
Grupo 4, 60%. Episodios de hipotensión intraoperatorios: Grupo 1, 85%; Grupo 2, 80%; Grupo 3, 80%;
Grupo 4, 75%. Los pacientes de los grupos 3 y 4, presentaron mayor incidencia de Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (p<0,05) en la primeras veinticuatro horas postoperatorias y niveles más altos de IL-6
(p<0,05). La analgesia postperatoria no presentó diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
CONCLUSIÓN: Se encontró un aumento de los niveles
de IL-6 periféricos, así como un aumento de la incidencia de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en
el postoperatorio inmediato de los grupos que no recibieron halogenados. Sin embargo el control hemodinámico y analgésico no presentó diferencias significativas.
Palabras clave:
Endarterectomía carotídea. Anestesia balanceada. Remifentanilo.
Anestesia intravenosa. Hipnóticos halogenados. Respuesta
inflamatoria. Citocinas.
Correspondencia:
Javier Longás Valién
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo Isabel La Católica, 1-3
50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2004.
568
Comparison of 4 techniques for general
anesthesia for carotid endarterectomy:
inflammatory response, cardiocirculatory
complications, and postoperative analgesia
Summary
OBJETIVE: To study the analgesia, hemodynamic stability and inflammatory response in patients undergoing
carotid endarterectomy under different types of general
anesthesia.
MATERIALS AND METHODS: A comparison of 80 patients
randomized to 4 groups: group 1, maintenance with sevoflurane at a minimum alveolar concentration (MAC) of 1;
group 2, sevoflurane at MAC 1.5; group 3, remifentanil;
group 4, propofol. Variables studied were hemodynamic
alterations during and after surgery, level of postoperative analgesia, differential white cell counts, levels of interleukin-6 (IL-6), and clinical signs and symptoms of systemic inflammatory response syndrome in the first 24
hours after surgery.
RESULTS: The incidences of episodes of intraoperative
hypertension were 60% in group 1, 65% in group 2, 50%
in group 3, and 60% in group 4. The incidences of episodes of intraoperative hypotension were 85% in group 1,
80% in group 2, 80% in group 3, and 75% in group 4.
Patients in groups 3 and 4 had higher incidences of systemic inflammatory response syndrome (p<0.05) in the first
24 hours after surgery and higher levels of IL-6 (p<0.05).
Postoperative analgesia was similar in all 4 groups.
CONCLUSIONS: Increased levels of IL-6 in peripheral
blood and of systemic inflammatory response syndrome
were found in the early postoperative period in groups
that did not receive halogenated gases. Hemodynamic stability and analgesia were similar in all groups, however.
Key words:
Carotid endarterectomy. Balanced anesthesia. Remifentanil.
Intravenous anesthesia. Halogenated hypnotic agents.
Inflammatory response. Cytokines.
Introducción
La endarterectomía carotídea es una técnica cuyo
objetivo es eliminar la placa de ateroma, y con ello
prevenir las posibles embolizaciones sobre el territorio
16
J. LONGÁS VALIÉN ET AL– Estudio comparativo de cuatro técnicas de anestesia general en endarterectomía carotídea: respuesta
inflamatoria, complicaciones cardiocirculatorias y analgesia postoperatoria
distal a ella1. Uno de los principales retos del anestesiólogo en esta cirugía se deriva de las repercusiones
del clampado de la arteria carótida, realizado durante
la intervención, con el consiguiente riesgo isquémico
del Sistema Nervioso Central, por lo que es primordial
asegurar la irrigación del territorio a través de la carótida contralateral.
Este tipo de cirugía puede realizarse bajo técnicas
de anestesia locorregional o general2. Las primeras
permiten la evaluación neurológica constante del
paciente una vez clampada la carótida. Mientras que
las técnicas de anestesia general ofrecen un mejor control hemodinámico y respiratorio del paciente3. El uso
de remifentanilo en este tipo de cirugía esta descrito
como coadyuvante en la sedación y analgesia cuando
se realizan técnicas de anestesia locorregional4. Sin
embargo su uso en anestesia general puede presentar
las dos ventajas anteriormente expuestas, permitir, por
un lado la evaluación neurológica despertando al
paciente intraoperatoriamente y por otro un mejor control hemodinámico del enfermo. No es conocida la
repercusión a nivel central y sistémico que podría
suponer este despertar intraoperatorio y su posterior
repercusión en la evolución postoperatoria del paciente.
La agresión que supone el acto quirúrgico, determina una respuesta del organismo que intenta restablecer
la homeostasis del medio interno. En 1973 Tilney y
col5, vieron que la pérdida masiva de sangre desarrollaba posteriormente disfunción de órganos que inicialmente no estaban implicados. Esta generalización
de un trauma inicial fue definida en términos clínicos
en 1991 por el Comité Americano de Cuidados Intensivos6.
Se define el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS) por la presencia de dos de los
siguientes signos clínicos: a) Temperatura mayor de
38ºC o menor de 36ºC; b) taquicardia mayor de 90
latidos por minuto; c) taquipnea mayor de 20 respiraciones por minuto, o una pCO2 menor de 32 mm Hg;
d) leucocitosis mayor de 12.000 x mm3 o leucopenia
menor de 4000 x mm3.
Es conocido que la asociación de estrés y dolor
aumenta las infecciones en modelos animales. En
1976 Duncan y Collen7 estudian esta asociación en la
práctica clínica. El hecho se relacionaría con el modelo de respuesta neuroendocrina de activación del eje
hipotalámico-hipofisario-adrenal, esta activación tiene
entre uno de sus pasos finales la descarga de glucocorticoides, de conocido efecto inmunomodulador8.
Ha sido estudiada la posible implicación directa o
indirecta de los procedimientos anestésicos, en la
modulación de la respuesta al estrés quirúrgico 9,
hallando una distinta modulación de la respuesta infla17
matoria, cuando se comparan técnicas de anestesia
locorregional frente a la anestesia general10.
Estudios de los efectos de la anestesia locorregional
muestran resultados dispares hasta la fecha, aunque la
tendencia actual, es creer que ejerce un efecto inmunoprotector11. La modulación no sólo se realiza a nivel
del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, sino que también hay una regulación de las propias células inmunes
implicadas en la respuesta inflamatoria.
En cuanto a la anestesia general, la mayoría de los
estudios apuntan a una depresión de la inmunidad
celular12. Si bien, es difícil extrapolar a nivel clínico
los resultados obtenidos in vitro, ya que en el quirófano hay variables que pueden escapar a los condicionantes de laboratorio.
El objetivo del presente trabajo fue estudiar la anestesia en pacientes intervenidos de endarterectomía
carotídea, comparando cuatro formas de mantenimiento anestésico de anestesia general: 1,2.- anestesia
balanceada con halogenados y fentanilo a dos dosis
diferentes; 3.- anestesia basada en el uso de remifentanilo; 4.- anestesia balanceada con hipnóticos intravenosos y fentanilo. Comprobar la eficacia del uso de
remifentanilo en la valoración neurológica intraoperatoria. Estudiar el confort perioperatorio, utilizando
mediciones biológicas sencillas, como puede ser el
estudio de las poblaciones leucocitarias. Así mismo,
analizar la presencia de episodios de alteración hemodinámica intra y postoperatoria, así como valorar el
dolor en el postoperatorio inmediato de cada uno de
los grupos diseñados. Por último estudiar los niveles
de interleucina-6 (IL-6), marcador de respuesta inflamatoria precoz, en el postoperatorio inmediato.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo en pacientes
sometidos a endarterectomía carotídea por el Servicio
de Cirugía Vascular de nuestro Hospital. El protocolo
fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética
del Hospital.
Se estudiaron 80 pacientes, varones, ASA III. Los
criterios de exclusión fueron: enfermedades (procesos
autoinmunes, síndrome de inmunodeficiencia adquirida…) y tratamientos crónicos (inmunosupresores, corticoides…) que pudieran alterar el perfil inmunológico
basal; Estadio 3-4 de la escala NYHA; Insuficiencia
renal crónica; Transfusión en los tres últimos meses y
necesidad de transfusión perioperatoria; Proceso infeccioso en el mes previo a la intervención.
Los pacientes, tras información y consentimiento,
fueron incluidos aleatoriamente en uno de los siguientes grupos:
569
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
Grupo 1: Pacientes en los que el mantenimiento de
hipnosis fue realizado con sevoflurano a CAM de 1.
Grupo 2: Pacientes en los que el mantenimiento se
realizó con sevoflurano a CAM de 1,5. Grupo 3:
Pacientes cuyo mantenimiento se realizó con perfusión
continua de remifentanilo a dosis de 0,3-0,5 µg kg-1
min-1. Grupo 4: Pacientes cuyo mantenimiento de hipnosis se realizó con perfusión continua de propofol a
dosis de 5 mg kg-1 h-1.
El protocolo anestésico fue el siguiente: en todos los
grupos, se realizó premedicación la noche anterior a la
intervención con diacepam (10 mg) v.o. El día de la
intervención, 30 minutos antes, se premedicó a los
pacientes con midazolam i.m 0,1 mg kg-1.
Tras monitorización estándar de las constantes vitales, se realizó venoclisis de vena periférica con catéter
16G. Se monitorizó de forma invasiva la presión arterial. Para ello, se canalizó la arteria radial contralateral
al lado de la cirugía. Previamente se comprobó la presión arterial en ambas extremidades superiores, descartando la existencia de estenosis a nivel de arteria
subclavia o axilar.
El análisis de la profundidad de hipnosis anestésica
fue realizado mediante BIS, el cual fue monitorizado
previo a la inducción anestésica, manteniendo valores
intraoperatorios entre 40 y 60.
La inducción se llevo a cabo con bolo de propofol
i.v 2 mg kg-1 y como relajante muscular, en los grupos
1, 2 y 4, se utilizó cis-atracurio i.v 0,2 mg kg-1. En el
grupo 3, previa a la administración de propofol, se inició perfusión de remifentanilo a dosis de 3-4 µg kg-1, a
una velocidad de infusión de 0,3-0,5 µg kg-1 min-1. En
los grupos 1, 2 y 4 se administró 3-4 µg kg-1 de fentanilo. La intubación endotraqueal se realizó sin incidencias en todos los pacientes, bajo un BIS entre 40 y
60. En el grupo 3 previo a intubación se instiló las
cuerdas vocales con lidocaína a 5%.
El mantenimiento anestésico se realizó con mezcla
de O2- Aire a una FiO2 de 0,4 y de acuerdo al grupo
asignado. Como analgesia intraoperatoria, en los grupos 1, 2 y 4 se usaron bolos de fentanilo i.v de 0,05
mg de acuerdo con la tensión arterial durante la intervención. El mantenimiento de la relajación muscular,
en estos grupos, se realizó con bolos de cis-atracurio
i.v 0,1 mg kg-1, de acuerdo con monitorización de la
relajación muscular con estimulador de nervio periférico.
En los pacientes del grupo 3, se suspendió la perfusion de remifentanilo cinco minutos antes del clampado de carótida, tras quince segundos del cual se procedió a la valoración neurológica del paciente. Para ello
se valoró la fuerza y sensibilidad de la mano contralateral a la carótida intervenida. Si la valoración era
positiva, se profundizaba de nuevo a los pacientes con
570
remifentanilo. A los cinco minutos se repitió la valoración, con carótida ya clampada. Si la valoración era
positiva de nuevo, se profundizaba al paciente con
remifentanilo. En este momento se administró a los
pacientes midazolam a dosis de 0,01 mg/kg para asegurar amnesia del despertar intraoperatorio.
La monitorización de la potencial isquemia ipsilateral se realizó mediante saturación regional cerebral de
oxígeno, de acuerdo a valores iniciales.
Una vez finalizada la intervención los pacientes
ingresaron en la Unidad de Reanimación, donde permanecieron 24 horas hasta el alta de la Unidad en
todos los casos.
La analgesia postoperatoria se realizó con metadona
0,1 mg kg-1 s.c y metamizol a dosis de 2 g endovenoso cada 8 h. La pauta analgésica se inició treinta minutos antes del final de la cirugía.
Se registraron las variables hemodinámicas de forma continua desde diez minutos después de la inducción anestésica hasta el alta de la Unidad de Reanimación. Los episodios hemodinámicos intraoperatorios
fueron definidos como: Hipertesión; Tensión Arterial
Sistólica (TAS) > 160 mm Hg mantenida al menos 30
segundos. Hipotesión; TAS < 80 mm Hg mantenida al
menos 30 segundos. Los episodios hemodinámicos
postoperatorios fueron definidos como: Hipertesión;
aumento de TAS por encima de un 30% de su TAS
basal. Hipotensión; disminución de un 30% por debajo de su TAS basal.
Intraoperatoriamente se mantuvo la TAS y el pulso
un 30% por debajo de los valores basales preoperatorios. Los casos de hipertensión fueron tratados con
urapidilo (bolo inicial de 25 mg) y perfusión de solinitrina a 0,5-0,8 mg kg-1 min-1. Los casos de hipotensión
fueron tratados con efedrina (0,1-0,2 mg kg-1).
La presencia de dolor postoperatorio fue recogida
por encuesta del paciente, utilizando la escala analógica visual (EVA) de 10 cm de longitud, donde el 0
correspondía a ausencia de dolor y el 10 al mayor
dolor inimaginable. Éste se registró en la primera,
cuarta, octava, doceava y a las veinticuatro horas postoperatorias.
Se realizó encuesta en el grupo tres de amnesia
intraoperatoria, efectuándose al alta de la Unidad de
Reanimación.
De cada uno de los pacientes se obtuvieron por
venopunción, cuatro muestras perioperatorias: muestra
preoperatorio (muestra 1); primera, octava y veinticuatro horas tras el final de la cirugía (muestras 2, 3 y 4).
Las muestras fueron recogidas en tubo con EDTA
(ácido etilendiamintetraacético) y tubo seco. Se realizó
estudio de hematimetría para la obtención de los valores de leucocitos totales, así como el recuento de neutrófilos, linfocitos y monocitos. La determinación se
18
J. LONGÁS VALIÉN ET AL– Estudio comparativo de cuatro técnicas de anestesia general en endarterectomía carotídea: respuesta
inflamatoria, complicaciones cardiocirculatorias y analgesia postoperatoria
realizó mediante contador hematológico (Technicon
H3, Bayer®, Alemania). Recuentos expresados en
número de células x 103/mm3.
Las concentraciones de IL-6 se determinaron
mediante enzimoinmunoanálisis (ELISA) (Pharmigen.
San Diego. Ca). Los límites de detección (pg ml-1) fueron de 1,4 (valores normales 5-20 pg ml-1).
Se recogieron, durante las primeras 24 horas postoperatorias, las constantes clínicas que pueden definir la
aparición de un SRIS: pCO2, temperatura, frecuencia
cardíaca y frecuencia respiratoria.
Los datos obtenidos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 10.0. Se hizo un análisis de estadística descriptiva de cada uno de los parámetros recogidos, así mismo se calculó la incidencia de SIRS de cada
uno de los grupos diseñados. Se procedió al análisis de
la normalidad de las muestras por el test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Se realizó
el análisis de homocedasticidad de las varianzas por el
test de Levene. Las comparaciones entre los grupos se
realizaron por medio del análisis de la varianza. Así
mismo se aplicó el estadístico chi-cuadrado y test t de
Student para variables independientes. Se realizaron
análisis intra e intergrupales de los resultados. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
Resultados
Las características demográficas y clínicas de los
pacientes, así como del tiempo de intervención se
muestran en la tabla I. No se encontraron diferencias
significativas entre los grupos diseñados.
TABLA I
Características demográficas y clínicas
Grupo 1
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Edad (años)
65 (7,2) 64 (8,1) 65 (6,9) 66 (7,1)
Peso (Kg)
70 (4,3) 72 (5,1) 74 (5,3) 73 (4,3)
Talla (cm)
163 (5,5) 167 (6,1) 165 (4,3) 166 (6,7)
Coronariopatía
5
4
5
6
EPOC
9
11
10
8
Diabetes Mellitus
4
5
7
5
Episodios neurológicos
AIT
3
2
3
3
ACV
2
3
2
1
Tratamiento cardiovascular
Antagonistas del calcio
10
11
8
7
Beta-bloqueantes
7
8
10
8
IECA
10
9
8
10
Valores expresados como media y desviación estándar (entre paréntesis). Sin diferencias estadísticamente significativas, p>0,05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1,5. (Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; AIT: Accidente Isquémico Transitorio ACV: Accidente Cerebrovascular; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina.
19
Los pacientes fueron seleccionados al azar de los
programados para endarterectomía carotídea. No se
incluyeron aquellos pacientes que no cumplían los criterios de admisión del apartado de materiales y métodos. Los grupos estaban formados por veinte pacientes
cada uno. El tiempo anestésico no presentó diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos (Grupo
1, 139 ± 25,3 min; Grupo 2, 140 ± 32,6 min; Grupo 3
148 ± 33,1 min; Grupo 4 142 ± 28,3 min).
En todos los pacientes del grupo 3, la exploración
neurológica intraoperatoria, con paciente despierto, se
realizó sin incidencias y en ningún caso se encontraron alteraciones significativas. En la evaluación neurológica intraoperatoria de los grupos 1, 2 y 4 no se
encontraron cambios significativos en la saturación
regional cerebral de oxígeno respecto a los valores
iniciales. En la exploración neurológica postoperatoria de los pacientes no se encontraron alteraciones
reseñables.
Los grupos 1, 2 y 4 recibieron una dosis media de
fentanilo de 850,3 ± 75,3 µg, 840,9 ± 100,4 µg y 890,5
± 90,5 µg respectivamente. La dosis media administrada de remifentanilo en el grupo 3 fue de 1872,5 ±
250,2 µg. El grupo 4 recibió como dosis media de propofol 950,6 ± 70,5 µg.
La incidencia de episodios de hipertensión e hipotensión, así como los pacientes que precisaron tratamiento con drogas vasoactivas se recogen en la tabla
II. Aunque el grupo 3 presentó menos episodios de
hipotensión intra y postoperatorios, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos. Las dosis medias de urapidilo y solinitrina fueron inferiores en los pacientes del grupo 3. Sin embargo tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (tabla III). Las dosis media de
efedrina fueron similares en todos los grupos.
La presencia de dolor postoperatorio se recoge en la
tabla IV. No se encontraron diferencias estadística-
TABLA II
Número de pacientes que presentaron episodios
de hipertensión e hipotensión en el período
intra y postoperatorio
Hipertensión
Intra
GRUPO
GRUPO
GRUPO
GRUPO
1
2
3
4
12
13
10
12
(7)
(8)
(4)
(6)
Post
10 (4)
11 (5)
8 (2)
10 (5)
Hipotensión
Intra
17
16
16
15
(6)
(5)
(5)
(5)
Post
11 (3)
10 (2)
11 (3)
93 (2)
Entre paréntesis número de pacientes que requirieron uso de fármacos vasoactivos.
Sin diferencias estadísticamente significativas, p>0,05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1,5. (Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
571
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
TABLA III
TABLA VI
Dosis medias de los diferentes fármacos
vasoactivos utilizados
Valores de IL-6, neutrófilos, linfocitos
y monocitos
Grupo 1
Urapidilo
Solinitrina
Efedrina
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
78,9 (10,2)
74,2 (10,1) 69,9 (9,3)
77,3 (10,1)
400,8 (105,2) 398,3 (97,1) 350,3 (60,2) 389,3 (95,3)
7,5 (1,05)
7,15 (1,01)
7,4 (1,1)
7,2 (0,9)
Expresadas como media y desviación estándar (entre paréntesis). Dosis de urapidilo y
efedrina expresadas en mg; solinitrina µg. Sin diferencias estadísticamente significativas, p>0,05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1,5; Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
TABLA IV
EVA en el período postoperatorio
1h
GRUPO
GRUPO
GRUPO
GRUPO
1
2
3
4
1,2
1,2
1,2
1,3
(0,41)
(0,31)
(0,34)
(0,23)
4h
1,2
1,2
1,1
1,1
(0,41)
(0,23)
(0,36)
(0,45)
8h
1,2
1,2
1,2
1,2
(0,35)
(0,33)
(0,32)
(0,54)
12h
1,2
1,1
1,2
1,2
(0,45)
(0,39)
(0,24)
(0,34)
24h
1,2
1,2
1,1
1,1
(0,25)
(0,31)
(0,43)
(0,24)
Expresado como media y desviación estándar (entre paréntesis). Sin diferencias estadísticamente significativas, p>0,05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1,5; Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
mente significativas entre los grupos, tampoco se
encontró relación estadística significativa entre EVA
postoperatorio y las variables incluidas en el estudio.
Dos de los veinte pacientes del grupo tres, recordó
el despertar intraoperatorio, incidencia del 10%. No se
encontró relación significativa en estos pacientes con
la aparición de complicaciones en el postoperatorio.
La incidencia de SIRS en los grupos 1 y 2, mantenimiento con sevoflurano a CAM 1 y 1,5 fue del 10% y
15% respectivamente (tabla V). Sin embargo la incidencia en los grupos 3 y 4, mantenimiento con remifentanilo y propofol, fue del 60% y del 55% respectivamente. Se observó una relación estadísticamente
significativa entre mantenimiento hipnótico y desarrollo
de SIRS. De todos los pacientes que desarrollaron condiciones clínicas de SIRS, un 60% lo presentaron en los
controles de la primera hora, un 80% ya lo presentaban
a las 8 horas y el 100% a las 24 horas postoperatorias.
TABLA V
Incidencia del SIRS en los grupos estudiados
GRUPO
GRUPO
GRUPO
GRUPO
1
2
3
4
SIRS (n)
NO SIRS (n)
Incidencia
2
3
12*
11*
18
17
8*
9*
10
15
60*
55*
*Diferencias estadísticamente significativas, p<0.05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1.5; Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
572
Primera hora
Octava hora
24 horas
GRUPO 1
IL-6
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
M ± DE
36,1 (2,4)**
5,3 (1,4)
1,1 (0,4)**
0,4 (0,2)
M ± DE
38,2 (2,2)
4,3 (1,03)
1,3 (0,5)**
0,3 (0,1)
M ± DE
45,1 (2,8)**
4,5 (1,9)
1,3 (0,3)**
0,2 (0,1)**
GRUPO 2
IL-6
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
35,3
6,6
1,2
0,6
(2,1)**
(0,5)**
(0,3)*,**
(0,2)*
40,1 (3,2)**
5,8 (0,7)
0,9 (0,3)*,**
0,4 (0,08)**
43,3
5,6
0,6
0,3
(2,1)**
(1,1)
(0,1)*,**
(0,1)**
GRUPO 3
IL-6
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
45,5
8,2
1,7
0,9
(2,1)*,**
(5,3)*,**
(0,3)*,**
(0,7)*,**
68,3
6,7
1,6
0,7
(1,9)*,**
(3,6)*,**
(0,2)*,**
(0,5)*,**
75,8
6,1
1,4
0,7
(3,1)*,**
(3,3)*,**
(0,2)*
(0,2)*,**
GRUPO 4
IL-6
Neutrófilos
Linfocitos
Monocitos
44,4
8,1
2,1
0,6
(2,2)*,**
(3,7)*,**
(0,6)*,**
(0,3)*,**
72,6
8,2
1,6
0,6
(3,1)*,**
(3,2)*
(0,4)*,**
(0,6)*,**
76,5
8,1
1,2
0,5
(2,9)*,**
(3,5)*
(0,4)*,**
(0,2)*,**
Valores expresados como media y desviación estándar (entre paréntesis) de IL-6, neutrófilos, linfocitos y monocitos. Recuentos celulares reflejados en n x 103 /mm3. IL-6
en pg/ml. Diferencias estadísticamente significativas intergrupales respecto a grupo 1
(*) e intragrupales (**), p< 0,05.
Grupo 1: sevoflurano a CAM de 1; Grupo 2: sevoflurano a CAM de 1,5; Grupo 3:
remifentanilo 0,3-0,5 µg kg-1 min-1; Grupo 4: propofol 5 mg kg-1 h-1.
Las medias y desviación estándar de IL-6 neutrófilos, monocitos y linfocitos, se pueden ver en las tabla
VI, en ella se reflejan los valores en la primera, octava y 24 horas postoperatorias. Los valores preoperatorios fueron normales.
Ningún paciente presentó complicaciones de la
evolución del SIRS como pueden ser infección, sepsis o fracaso orgánico múltiple. Tampoco se encontraron complicaciones neurológicas entre el alta de la
Unidad de Reanimación y su alta hospitalaria. Sí se
presentaron episodios de hiper e hipotensión (tabla
II).
Discusión
El objetivo de la cirugía de la arteria carótida es la
prevención del accidente cerebrovascular. El 80% de
los ictus tienen su etiología en la carótida secundaria a
estenosis, fundamentalmente de la carótida común o
de la interna13. La endarterectomía consigue extraer la
placa de ateroma causante de las embolizaciones y
consiguiente obstrucción arterial.
Se trata de una cirugía de cuello, en la que una vez
disecada la horquilla carotídea, se deja exangüe la
zona de la arteria a intervenir. La duración del procedimiento, desde que se pinza la arteria hasta la recu20
J. LONGÁS VALIÉN ET AL– Estudio comparativo de cuatro técnicas de anestesia general en endarterectomía carotídea: respuesta
inflamatoria, complicaciones cardiocirculatorias y analgesia postoperatoria
peración de la circulación, tras la cirugía, suele ser de
15 a 30 minutos, por lo que resulta importante un buen
control de la función neurológica, no sólo durante sino
también tras la endarterectomía14.
El tiempo de tolerancia a la isquemia del Sistema
Nervioso Central es de alrededor de cuatro minutos,
por lo cual, antes de abrir la arteria hemos de valorar
la eficacia de la circulación contralateral. Existen
muchos métodos de detectar la isquemia cerebral, pero
solo uno, el que permite la valoración neurológica del
enfermo consciente bajo anestesia locorregional, es
fiable en el 100% de los casos, el resto como el electroencefalograma, los potenciales evocados somatosensoriales, la oximetría cerebral regional o el doppler
trascraneal, son controvertidos15.
El empleo de anestesia general frente a técnicas
locorregionales en este tipo de cirugía, ofrece dos ventajas fundamentales, permitir un mejor control hemodinámico y respiratorio del paciente. El mantenimiento postural del paciente durante la intervención no
plantea el disconfort que se presenta utilizando técnicas locorregionales. Sin embargo, la gran ventaja de
estas últimas es la posibilidad de una valoración neurológica con el paciente despierto16.
La introducción del remifentanilo en este tipo de
cirugía, puede permitir que la evaluación neurológica
del paciente despierto sea posible utilizando técnicas
de anestesia general. Las propiedades farmacológicas
del remifentanilo permiten que el tiempo de terminación del efecto pueda ser predicho, debido a su corta
vida media de 8 a 10 minutos17.
La duración de su efecto es mucho más corta que la
de otros opiáceos como el fentanilo, alfentanilo o el
sulfentanilo. El efecto analgésico pico se produce de 1
a 3 minutos después de su administración.
Por otro lado, como muchos opiáceos, puede producir hipotensión y bradicardia moderada, se ha demostrado que estos efectos no son mediados por liberación
de histamina18.
Twerky y col establecieron que se producía un
mejor control hemodinámico en los pacientes anestesiados con remifentanilo frente aquellos en los que se
usaba fentalino. En el presente estudio se vio que este
grupo no presentaba una elevación significativa de
episodios hipotensivos intraoperatorios respecto al resto de grupos19.
El remifentanilo farmacodinámicamente, se comporta siguiendo un modelo bicompartimental durante
la primera hora de infusión, pasando entonces a un
modelo tricompartimental. Presenta un volumen de
distribución bajo por su baja liposolubilidad. Después
de una infusión prolongada el tiempo que tarda en disminuir su concentración efectiva al 50% después de
interrumpir la infusión es de 3-4 minutos, indepen21
diente de la duración de la infusión20. El efecto de acumulación del fármaco es mínimo, si se compara a
otros opiáceos. Este hecho nos va a permitir el despertar intraoperatorio, con un margen de antelación relativamente pequeño, pero con el coste añadido de una
analgesia postoperatoria residual inexistente, que se
deberá controlar.
En el presente estudio se vio que los pacientes intervenidos con remifentanilo presentaron unas condiciones hemodinámicas intra y postoperatorias similares a
otras técnicas de anestesia balanceada, como son los
casos de halogenados e hipnóticos endovenosos, incidencia de episodios hipertensivos del 50% frente al
60% en el grupo 1, 65% en el grupo 2 y 60% en el
grupo 4. Incidencia de episodios hipotensivos en el
grupo 3 de 80 frente al 85% en el grupo 1, 80% en el
grupo 2 y 75% en el grupo 4. Todo ello parece indicar
que el control hemodinámico intraoperatorio fue similar en todos los grupos.
El control del dolor postoperatorio no presentó diferencias significativas en los grupos estudiados, incluido el período postoperatorio inmediato en el que la
analgesia residual del remifentanilo es mínima, la cual
fue compensada con una pauta analgésica adecuada.
Toda intervención quirúrgica supone una agresión
para el organismo, la cual está determinada por diferentes estímulos nociceptivos. Por un lado, factores
psicológicos inherentes al individuo, condicionados
por el miedo y la ansiedad que supone el acto quirúrgico. Por otro, la propia agresión intraoperatoria, no
sólo condicionada por el dolor, sino por múltiples factores como la hipoxia, hipercapnia, hipoperfusión hística, hipotermia, etc. En este contexto, la actuación
anestésica, intentará modular y reducir el estrés quirúrgico al cual es sometido el organismo21.
Es conocido que, ante una agresión externa o interna, el medio orgánico responde activando el sistema
neuro-endocrino-metabólico que incluye la activación
del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, del sistema
simpático y la liberación de mediadores humorales de
respuesta inflamatoria (citocinas), que condicionará
una respuesta inmunológica celular22. El proceso inflamatorio produce cambios en gran número de los componentes del suero, los cuales pueden dividirse
secuencialmente, en respuesta inflamatoria precoz y
tardía. La primera respuesta, que tiene lugar una o dos
horas después de la agresión, implica la elevación de
sustancias pirógenas endógenas, que son esencialmente citocinas secretadas por las células fagocitarias,
PMN y macrófagos, entre las cuales se encuentra el
Factor de Necrosis Tumoral (TNF), IL-1 e IL-623. La
IL-6, objeto del presente estudio, es una citocina con
múltiples actividades biológicas. Entre otras funciones
se encuentra su actividad sinérgica con IL-1 y TNF
573
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004
para coestimular las células T, así como inducir la respuesta de fase aguda en las células hepáticas y del centro hipotalámico de la fiebre. Además, aumenta la
replicación, diferenciación y producción de inmunoglobulinas por los linfocitos B. Es producida por
monocitos, linfocitos T y B activados, células epiteliales y fibroblastos.
La acción sinérgica de las citocinas proinflamatorias
presenta una acción periférica y central de aumento de
la sensibilidad (hiperalgesia). Se ha estudiado la involucración de la IL-6 en el desarrollo de alodinia y en la
génesis del dolor crónico neuropático postoperatorio24.
En nuestro estudio, si bien se observó un incremento de los niveles de IL-6, en todos los controles, en los
grupos de remifentanilo y propofol (tabla VI), no se
observó un aumento en el dolor postoperatorio. Sin
embargo, sí se encontró una relación significativa
entre los niveles de IL-6 en estos grupos y la aparición
de clínica de SIRS en el postoperatorio inmediato.
La respuesta celular a nivel periférico fue diferente
en los distintos grupos. En la primera hora postoperatoria, los grupos 1 y 2 presentaron recuentos leucocitarios más bajos, con medias de 7,3 y 8,6 respectivamente. Sin embargo en los grupos 3 y 4, fueron
superiores, con medias de 11,04 y 11,08 respectivamente. Este aumento de leucocitos fue debido a expensas principalmente de un aumento de neutrófilos.
En los grupos 1 y 2 se observó una disminución de
los linfocitos en sangre periférica, medias de 1,1 y 1,2
respectivamente. La evolución posterior en ambos grupos fue distinta; en el grupo 1 a las 24 horas el recuento se acercó a cifras preoperatorios, 1,3, sin embargo
cuando la CAM aumentó a 1,5, a las 24 horas la linfopenia continuó con cifras de 0,6, lo que podría traducirse en un efecto inmunosupresor del agente, ya
estudiado por varios grupos. Así, Collucci y col25 estudian los efectos inmunosupresores del sevoflurano, en
modelo murino, cuando se administra en dosis repetidas.
Sin embargo, los grupos 3 y 4 presentaron recuentos de linfocitos más altos, observándose en el grupo 4
una mayor elevación de linfocitos periféricos en la primera hora postoperatoria. El recuento a las 24 horas
fue superior que en los grupos de sevoflurano, 1,4 y
1,2 respectivamente.
Esto podría reflejar una activación linfocitaria por
mecanismos inmunomoduladores de respuesta a
estrés, a través de la producción de citocinas, cuya
función, entre otras, es activar el pool de neutrófilos y
hacer que la respuesta inmunológica se amplifique.
En el recuento de monocitos de los grupos 1 y 2, se
observó una clara tendencia a la monocitopenia, presentando a las 24 horas recuentos medios de 0,2 y 0,3
respectivamente. En el grupo 3 los recuentos medios
574
encontrados fueron superiores al resto de grupos con
medias de 0,9, 0,7 y 0,7. En el grupo 4 los recuentos
medios fueron también superiores a los encontrados en
los grupos 1 y 2 (tabla V).
Este aumento en la línea monocítica, en los grupos
de mantenimiento con remifentanilo y propofol, podría
implicar, por un lado una activación del pool de líneas
monocíticas como efecto intrínseco de estos fármacos,
principalmente remifentanilo, o simplemente un mal
control de la respuesta inflamatoria, con producción
excesiva de citocinas proinflamatorias, que se traducirían en una activación celular incontrolada, produciendo incremento celular en las tres líneas estudiadas,
siendo el origen del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, traduciendo un desequilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias 26. Estos
resultados, nos hacen pensar que el control de la respuesta a estrés quirúrgico en este tipo de pacientes, es
mejor, cuando el mantenimiento hipnótico se realiza
con sevoflurano, y que utilizando CAM de 1, este control es adecuado. Además se vio que dosis superiores
de sevoflurano se traducían en un aumento de la linfopenia a las 24 horas postoperatorias, aunque su traducción clínica es, por el momento, desconocida.
Como conclusión diremos que la técnica anestésica,
intenta modular la respuesta neuroendocrina, que tiene
lugar en una situación de estrés intenso, como ocurre
en la cirugía. La anestesia balanceada presenta un
reconocido efecto inmunomodulador27. Los niveles de
citocinas proinflamatorias, recogidos a través del estudio de la IL-6, mostraron niveles más bajos cuando se
utilizó anestesia balanceada con halogenados, además
los recuentos de las poblaciones leucocitarias, reflejo
de la activación neuroendocrina, presentaron niveles
de activación más bajos en estos grupos. Esto se reflejó clínicamente, con un aumento significativo de la
incidencia de SIRS, en los grupos de anestesia basada
en remifentanilo e hipnóticos endovenosos. Sin embargo, esta disregulación, dentro de las primeras veinticuatro horas, no se tradujo en un aumento de las complicaciones infecciosas o inflamatorias postoperatorias
tardías. En el grupo de remifentanilo esta evolución de
la respuesta neuro-endocrino-inmunológica podría
reflejar la agresión añadida, que supone el despertar
intraoperatorio. Sin embargo, este grupo, mostró un
buen control hemodinámico intra y postoperatorio, así
como un buen nivel de analgesia postoperatoria.
Dado que los resultados clínicos a corto plazo no
presentan diferencias, creemos que la anestesia con
remifentanilo para este tipo de cirugía es una buena
alternativa, pero quedan por determinar las repercusiones clínicas de los hallazgos en las alteraciones en la
respuesta inflamatoria sistémicas en este grupo a
medio y largo plazo.
22
J. LONGÁS VALIÉN ET AL– Estudio comparativo de cuatro técnicas de anestesia general en endarterectomía carotídea: respuesta
inflamatoria, complicaciones cardiocirculatorias y analgesia postoperatoria
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