BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL E INTRODUCCIÓN DE

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CARTAS AL DIRECTOR
BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL E
INTRODUCCIÓN DE CATÉTER GUIADO POR
ULTRASONIDOS EN UNA PACIENTE CON
DISMORFIAS ÓSEAS
Sr. Director: La introducción de los ultrasonidos en
anestesia, y más concretamente en anestesia regional, ha
supuesto un avance tanto en el abordaje de los nervios periféricos y plexos nerviosos1-3 como del neuroeje4,5. Aunque
relativamente poco extendido, su uso beneficia especialmente a pacientes a los que antes, bien por dificultades anatómicas o ausencia de referencias externas, resultaba difícil
introducir la aguja o insertar catéteres para analgesia postoperatoria.
Se describe el caso de una paciente con dismorfias óseas
mútiples y deficiencia mental a la que se insertó un catéter
femoral para analgesia postoperatoria guiado por ultrasonidos.
Paciente de 14 años, 41 kg y 139 cm con síndrome de
Down y retraso psicomotor severo. Presentaba antecedentes
de cuatro intervenciones previas por dismorfia del anillo
pélvico y miembros inferiores y dismetrías óseas diversas.
Se programó para realizarle una osteotomía para alargamiento del fémur izquierdo con injerto óseo y colocación de
un fijador externo.
En el informe de la visita preanestésica en la exploración
física destacaba un morfotipo de síndrome de Down, dientes en mal estado, ligera retrognatia e imposibilidad de
explorar la vía aérea debido a la falta de colaboración de la
paciente. Junto con el déficit psicomotor presentaba ausencia del habla, sordera, parálisis facial periférica, y no tenía
cardiopatía asociada.
El resto de exploraciones mostraba ECG con trastornos
de repolarización inespecíficos y radiografía del tórax y
analítica normales.
Se le había realizado tres anestesias generales y una sedación. La madre refirió el importante dolor y agitación que
había sufrido en el postoperatorio de las intervenciones previas. En la última intervención, que se llevó a cabo con
anestesia general y epidural lumbar para osteotomías pélvicas, precisó inmovilización manual importante y sedación.
La exploración visual de la zona inguinal izquierda mostraba cicatrices y dismorfia, con rotación externa del miembro, acortamiento del mismo y asimetría pélvica (Figura
1A).
Se procedió a la sedación en antequirófano con midazolam 5 mg y ketamina 100 mg intramusculares. A los 5 min
permitió la canalización de una vía venosa periférica. Se
aplicó mascarilla facial con sevoflurano 2-3%, y se administraron 0,5 mg atropina, 0,10 mg de fentanilo, 25 mg de
rocuronio y se intubó la tráquea. Se mantuvo la anestesia
con O2-aire (FiO2 0,5), sevoflurano 1% y reinyección de
0,20 mg de fentanilo y 7 mg de rocuronio a los 40 min
aproximadamente. Al finalizar la cirugía, que duró 60 min,
se revirtió el bloqueo neuromuscular con neostigmina 1,5
mg y atropina 1 mg, y se extubó a la paciente sin incidencias. Se mantuvo sedación con sevoflurano 1% con mascarilla facial con respiración espontánea. Con control ecográfico, (equipo Logic-e GE, sonda lineal 4 cm, 10 MHz),
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se localizó la arteria y vena femorales y el nervio femoral
en la región inguinal en la zona más probable anatómicamente dada la interferencia del material insertado durante
la cirugía (Figura 1B, C y D). La zona se cubrió con paño
estéril y se pintó con povidona yodada líquida que sirvió
como fluido eco-conductor. La sonda se cubrió con apósito autoadhesivo (Steridrape. 3M. Barcelona) previo recubrimiento de la misma con gel. Se insertó un catéter no
estimulable 20G a través de una aguja Contiplex 18G
(BBraun. Melsungen. Alemania) con visión directa, abordaje del nervio en el eje corto, por fuera de plano, sin neuroestimulación. Se comprobó la correcta posición del catéter evaluando la difusión perineural del fluido inyectado,
previa localización del extremo mediante inyección fraccionada de 15 ml de lidocaína 1%. El catéter no se insertó
preoperatoriamente porque los cirujanos ortopédicos no
aseguraban que se tuviera que intervenir en la zona de
inserción.
A continuación se conectó una bomba elastomérica de
ropivacaína 0,2% a un ritmo de infusión de 5 ml/h que se
mantuvo 30 h. Se pautó también paracetamol 1 g/8 h iv. La
paciente fue trasladada a la Unidad de recuperación postanestésica donde permaneció 45 min, sin presentar dolor aparentemente. En la visita postoperatoria a las 24 y 48 h se
apreció una recuperación adecuada, sin efectos adversos,
náuseas ni vómitos ni dolor aparente evaluado por la actitud
de la paciente y el interrogatorio a la madre. Fue dada de
alta a su domicilio a las 72 h.
La ecografía permite la anestesia y analgesia regionales en pacientes que no se pueden movilizar debido a
Fig. 1. Aspecto externo del muslo izquierdo de la paciente. Se puede
observar la rotación y cicatrices de intervenciones previas (A), así como
la disposición final del material y apósitos quirúrgicos (B).
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CARTAS AL DIRECTOR
fracturas6,7, en pacientes con dismorfias postraumáticas,
ausencia de referencias externas (obesidad o tumores) o,
como en el caso descrito, a alteraciones en la morfología
normal de origen congénito en la infancia o en adultos8,9.
En estos últimos casos suele asociarse a otras alteraciones.
La visión directa en tiempo real evita punciones múltiples
o movilizaciones innecesarias. Asimismo, un nivel de experiencia suficiente hace posible la inyección de anestésicos
locales o la inserción de un catéter para analgesia sin neuroestimulación que de aplicarse podría, en determinados casos,
añadir molestias o dolor al paciente. En el caso descrito, una
sedación residual ligera dadas las características psicopatológicas de la paciente facilitó la inserción del catéter perineural. Además, aún con la paciente bajo los efectos de un bloqueante neuromuscular que hubiera impedido observar
respuestas a la neuroestimulación, la difusión del anestésico
local inyectado observada con el ecógrafo, indica la correcta
ubicación de dicho anestésico. Aunque los catéteres perineurales son difíciles de ver con ultrasonidos, se ha propuesto la
introducción con la dirección del catéter “en el plano” del
transductor10 o la inyección de algún fluido agitado con el fin
de detectar el flujo con el sistema doppler que incorporan los
ecógrafos. En nuestro caso no se empelaron, pero la difusión
junto con la calidad de la analgesia fueron suficientes indicadoresde la colocación adecuada.
C. L. Errando
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
BIBLIOGRAFÍA
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ANESTESIA GENERAL CON MÁSCARA
LARÍNGEA EN UN PACIENTE CON ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
Sr. Director: La esclerosis múltiple es uno de las alteraciones inmunes desmielinizantes más prevalentes del sistema nervioso central1 la cual suele ser más común en mujeres con la aparición de los síntomas generalmente entre los
20 y 40 años. Además, existen variaciones genéticas,
ambientales y virales que influyen en la susceptibilidad y
presentación de los diferentes casos de la enfermedad2,3.
Presentamos el caso de un paciente varón de 46 años, 75
kg, con diagnóstico de esclerosis múltiple y una fractura
patológica supracondílea de fémur derecho la cual no pudo
ser manejada con tratamiento conservador por parte del Servicio de Ortopedia. El paciente tenía el antecedente de un
filtro en vena cava inferior, razón por la cual estaba recibiendo 2.500 unidades de heparina de bajo peso molecular
cada 12 horas. Al examen físico el paciente se encontraba
conciente, orientado, encamado. Presentaba ceguera, y, además, sonda uretral debido a una disfunción en la vejiga urinaria. Tenía debilidad y fatiga generalizada y dolor moderado en el sitio de la fractura.
Las pruebas de laboratorio mostraban una anemia microcítica (hemoglobina 8,2 g/dl con Hcto de 24,7%), una trombocitosis de 866,000 plaquetas/microL, una glicemia 73
mg/dl, los tiempos de coagulación alterados (tiempo parcial
de tromboplastina 3 veces al control), una creatinina de 0,5
mg/dl con un nitrógeno uréico plasmático de 10 mg/dl y
niveles de electrolitos dentro de los límites normales. Además presentaba un ECG y una radiografía de tórax sin datos
relevantes.
El paciente fue llevado al quirófano para realizar de
urgencia una limpieza y debridamiento con reducción abierta de la fractura y fijación de la misma. Se decidió administrarle anestesia general debido a que el paciente había recibido su dosis de heparina de bajo peso molecular 3 horas
antes. Para evitar el uso de bloqueantes neuromusculares se
decidió hacer la inducción previa ansiólisis utilizando 2 mg
de midazolam, con 100 mg de fentanilo y 100 mg de propofol, colocándose una máscara laríngea No 4 sin complicaciones. La monitorización fue realizada con ECG, oximetría
de pulso, presión arterial no invasiva y capnografía. El mantenimiento de la hipnosis se realizó con sevoflurano 2% en
oxígeno 100%. La analgesia se efectuó con tramadol 100
mg en la venoclisis. Debido a que el paciente presentó
durante la cirugía una hemorragia de aproximadamente 700
ml, se decidió transfundir una unidad de concentrado de
hematíes. Precisó dos bolos de 100 μg de fenilefrina por
hipotensión. Se perfundió además 500 ml de suero salino
fisiológico y 500 ml de hidroxietilalmidón. El procedimiento quirúrgico fue realizado en aproximadamente 2 horas, el
paciente mantuvo buena estabilidad hemodinámica durante
el perioperatorio, y fue llevado a la unidad de recobro despierto, con una discreta taquicardia (102 lat/min), buen nivel
de presión arterial (102/68 mmHg) y una saturación de O2
del 100% respirando aire ambiente.
La esclerosis múltiple es un enfermedad desmielizante
resultante de una respuesta inmune anormal a un antígeno
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