urgencias - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

APELLIDOS
NOMBRE<<NOMBRE>>
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA CATETERIZACIÓN
DE UNA VIA CENTRAL
FECHA C.I.:
C.I.C.
FECHA NACIMIENTO
<<CIC>>
SERVICIO:
Nº HISTORIA
<<IDHISTORIA>
>
URGENCIAS
A. ¿QUÉ LE VAMOS A HACER?
 Se le va a realizar la punción de una gran vena (subclavia, yugular, femoral) para introducir un catéter de grueso tamaño en la
circulación, necesario para administrar medicación, sueros, o para medir la presión en el sistema venoso.
 La localización del vaso será mediante referencias anatómicas o mediante ecografía.
 La técnica se realiza con anestesia local en condiciones lo mas estériles posible, posteriormente se procede a localizar el vaso y
puncionando con una aguja se introduce un catéter de longitud variable dependiendo la localización.
 Debido al carácter docente de este centro la técnica podrá ser realizada por médicos de menor experiencia pero siempre bajo la
supervisión directa de personal cualificado
Alternativas: De no tener este acceso la introducción de medicación o sueros puede ser imposible por otra vía lo que va en
detrimento de la calidad del tratamiento pudiéndose ser de menor calidad incluso no poder administrárselo.
C. ¿QUÉ RIESGOS TIENE?
Derivados de la técnica:
 Las complicaciones más frecuentes y menos graves son: Punciones repetidas para la localización del vaso hematomas, dolor
e infección de la piel que rodea el catéter.
 Las menos frecuentes y más graves son: la punción del pulmón causando neumotórax, la punción de una arteria causando
una hemorragia, la mala posición del catéter y la trombosis del vaso sanguíneo cateterizado.
Derivadas de la anestesia local:


Reacciones de la piel al aplicar un anestésico local: picor, erupciones.
Reacciones adversas individuales inesperadas a los medicamentos utilizados que en ocasiones pueden ser graves, pero que rara vez
ponen en peligro la vida del paciente.
De todas formas, ante cualquier complicación, se pondrán todos los medios médicos de este hospital para intentar solucionarlas.
Riesgos relacionados con sus circunstancias personales específicas:
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Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga reparo en preguntarnos.
D. CONSENTIMIENTO ADICIONAL
La actividad que se le va a realizar puede ser de utilidad con fines de investigación y docentes, por lo que le pedimos su
consentimiento para que podamos utilizar esta información con estos fines. En ningún caso aparecerán sus datos personales.
E. DECLARO:
 Que he sido informado por el médico de las ventajas e inconvenientes de la realización de esta actividad y de que en cualquier
momento puedo revocar mi consentimiento.
 He comprendido la información recibida y he podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
EN CONSECUENCIA,  DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE EL PROCEDIMIENTO Y
 PARA QUE LA ACTIVIDAD PUEDA SER UTILIZADA CON FINES DOCENTES O INVESTIGADORES
Firma del paciente
Firma del Médico solicitante y/o realizador responsable
Nombre……………………………
Nombre/s ................................ ..………/………..…..……………………
REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):
D./Dña.
D.N.I.
Parentesco (padre, madre, tutor, etc.):
F irma:
Rev.0 01/13
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