urgencias - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

APELLIDOS
GURUTZETAKO OSPITALEA
HOSPITAL DE CRUCES
NOMBRE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA
TORACOCENTESIS
FECHA C.I.:
FECHA NACIMIENTO
C.I.C.
Nº HISTORIA
SERVICIO:
URGENCIAS
A. ¿QUÉ LE VAMOS A HACER?

Se le va a realizar una punción en el tórax con una aguja de tamaño variable, para la extracción de una muestra de líquido, que será
analizada para intentar llegar a un diagnostico y poder aplicar un tratamiento correcto, además permitirá si es su caso evacuar liquido
suficiente para aliviar los síntomas que pudiera presentar.

La técnica se realizará en posición de sentado y habitualmente por la espalda. Para localizar la zona más adecuada de punción se podrá
utilizar la ecografía. A veces será necesaria la anestesia local en la zona de la punción.

Debido al carácter docente de este centro la técnica podrá ser realizada por médicos de menor experiencia pero siempre bajo la
supervisión directa de personal cualificado.
B. ALTERNATIVAS: La no realización del procedimiento va en detrimento del tratamiento adecuado.
C. ¿QUÉ RIESGOS TIENE?

Los derivados de la técnica: A veces es necesario realizar varias punciones buscando el lugar mas correcto para la extracción de
liquido, infección de la zona de punción, hemorragia, hipotensión, náuseas o mareos, dolor local o referido al cuello y neumotórax
(entrada de aire al tórax fuera del pulmón).

Con menos frecuencia puede producirse edema pulmonar unilateral, siembra de células tumorales en el trayecto de la punción, punción
involuntaria de hígado, bazo o riñón.

Como todo acto medico no este exento de complicaciones extremadamente graves siendo esta extremadamente infrecuente.

Derivados de la anestesia local: Reacciones de la piel al aplicar un anestésico local: picor, erupciones a reacciones alérgicas o
individuales inesperadas a los medicamentos utilizados que en ocasiones pueden ser graves, pero que rara vez ponen en peligro la vida
del paciente.
De todas formas, si ocurriera cualquier complicación, no dude que todos los medios médicos de este hospital están dispuestos para intentar
solucionarlas.
Riesgos relacionados con sus circunstancias personales específicas:
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Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga reparo en preguntarnos.
D. CONSENTIMIENTO ADICIONAL
La actividad que se le va a realizar puede ser de utilidad con fines de investigación y docentes, por lo que le pedimos su consentimiento para que
podamos utilizar esta información con estos fines. En ningún caso aparecerán sus datos personales.
E. DECLARO:

Que he sido informado por el médico de las ventajas e inconvenientes de la realización de esta actividad y de que en cualquier momento
puedo revocar mi consentimiento.

He comprendido la información recibida y he podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.
EN CONSECUENCIA,  DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE EL PROCEDIMIENTO Y
 PARA QUE LA ACTIVIDAD PUEDA SER UTILIZADA CON FINES DOCENTES O INVESTIGADORES
Firma del paciente
Firma del Médico solicitante y/o realizador responsable
Nombre……………………………
Nombre .......................... ………………………………………
REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):
D./Dña.
D.N.I.
Parentesco (padre, madre, tutor, etc.):
F irma:
Rev.0 01/13
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