Solicitud de Moneda Extranjera - Banco Occidental de Descuento

N° DE SOLICITUD:
SOLICITUD DE MONEDA EXTRANJERA
FECHA:
(VENTA - CONTROL DE CAMBIO)
OFICINA:
EFECTIVO
CHEQUE
DEBITO EN CUENTA CLIENTE
TRANSFERENCIA
N°:
DATOS DE LA SOLICITUD
CI / RIF / PASAPORTE:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO(S):
MONTO EN DIVISA:
TIPO DE DIVISA:
TIPO DE SOLICITUD:
RUBRO:
N° DE AAD (AUTORIZACION DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS):
N° DE ALD (AUTORIZACION DE LIQUIDACION DE DIVISAS):
VENCIMIENTO AAD (AUTORIZACIÓN ADQUISICIÓN DE DIVISAS):
DATOS DEL CHEQUE
MONTO:
BENEFICIARIO:
PLAZA:
DATOS DE LA TRANSFERENCIA
MONTO:
BANCO BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
PAÍS:
CIUDAD:
N° SWIFT – ABA:
BANCO INTERMEDIARIO:
DIRECCIÓN:
PAÍS:
CIUDAD:
DATOS DEL
BENEFICIARIO
N° DE CUENTA:
N° SWIFT – ABA:
NOMBRE(S):
N° DE IDENTIFICACIÓN:
DIRECCIÓN:
SOLO EN CASO DE PERSONA JURIDICA
N° DE CUENTA:
FACTURA N°:
CIUDAD:
PAÍS:
GASTOS DE CORRESPONSALÍA POR CUENTA DEL ORDENANTE
GASTOS DE CORRESPONSALÍA POR CUENTA DEL BENEFICIARIO
EL CLIENTE, PLENAMENTE ARRIBA IDENTIFICADO, AUTORIZA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO BANCO UNIVERSAL, C.A., A REALIZAR EL BLOQUEO
Y POSTERIOR DÉBITO GENERADOS POR ESTA SOLICITUD, EN LA FECHA QUE EL ENTE REGULADOR AUTORICE LA ASIGNACIÓN DE LAS DIVISAS. ASIMISMO,
RENUNCIA EXPRESAMENTE A CUALQUIER ACCIÓN QUE PUEDA ASISTIRLE EN CONTRA DEL BANCO CON OCASIÓN DEL SERVICIO AQUÍ MENCIONADO, EN
CASO DE NO MANTENER LOS FONDOS SUFICIENTES DISPONIBLES EN CUENTA PARA CUBRIR LA OPERACIÓN EN LA VIGENCIA DEL LAPSO ESTABLECIDO O SI
LAS DIVISAS APROBADAS POR EL ENTE REGULADOR NO CONCUERDAN CON LA SOLICITUD REALIZADA POR EL MISMO Y LA OPERACIÓN EFECTUADA POR EL
BANCO.
FIRMA CLIENTE(S)
FIRMA FUNCIONARIO
“EL CLIENTE DECLARA BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA PROCEDENCIA DE LOS FONDOS QUE DAN ORIGEN A ESTA TRANSACCIÓN SON PRODUCTO DE OPERACIONES LICITAS, REALIZADAS CON ESTRICTO APEGO A LAS LEGISLACIONES DE LOS
PAÍSES INVOLUCRADOS EN LA MISMA, Y A LA NORMATIVA QUE SOBRE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES EXISTE EN VENEZUELA.”
IT/CC-P-0002-11
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0
ACTUALIZADO 27-01-2011