Solicitud de movilización de fondos de cuenta en dólares

FECHA:
SOLICITUD MOVILIZACIÓN DE FONDOS
DE CUENTA EN U.S. DÓLARES
TRANSFERENCIA A
BANCO DEL EXTERIOR
TRANSFERENCIA ENTRE CUENTAS EN
U.S. DÓLARES DEL MISMO TITULAR
OFICINA:
ORDEN PARA ADQUIRIR
N°:
TÍTULOS EN M/E
DEBITO EN CUENTA EN U.S. DÓLARES
ABONO EN CUENTA EN BOLÍVARES
RETIRO TOTAL O PARCIAL EN Bs.
N°:
DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CI
RIF
PASAPORTE
N° DE IDENTIFICACIÓN:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO(S):
REPRESENTANTE LEGAL:
C.I. N°:
TELÉFONO(S):
REPRESENTANTE LEGAL:
C.I. N°:
TELÉFONO(S):
DATOS DE LA TRANSFERENCIA
MONTO EN U.S. DÓLARES:
BANCO INTERMEDIARIO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
CIUDAD:
PAÍS:
N° DE CUENTA:
CÓDIGO SWIFT (8 u 11 DÍGITOS):
CÓDIGO PAÍS N° (ABA-IBAN-OTRO):
BANCO BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN:
PAÍS:
CIUDAD:
CÓDIGO SWIFT (8 u 11 DÍGITOS):
DATOS DEL
BENEFICIARIO
CÓDIGO PAÍS N° (ABA-IBAN-OTRO):
NOMBRE COMPLETO O RAZÓN SOCIAL:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
CI
RIF
PASAPORTE
N° DE IDENTIFICACIÓN:
DIRECCIÓN:
N° DE CUENTA:
CIUDAD:
PAÍS:
GASTOS DE CORRESPONSALÍA POR CUENTA DEL ORDENANTE
GASTOS DE CORRESPONSALÍA POR CUENTA DEL BENEFICIARIO
RETIRO TOTAL O PARCIAL EN Bs.
MONTO TOTAL EN U.S. DÓLARES A RETIRAR EN BOLÍVARES:
VALOR EFECTIVO QUE SOLICITA EL CLIENTE:
US$
ORDEN PARA ADQUIRIR TÍTULOS EN MONEDA EXTRANJERA
MONTO TOTAL EN U.S. DÓLARES A DEBITAR:
DESTINO:
SOLICITO A BOD CUSTODIA DE LOS TÍTULOS:
SI
NO
EL CLIENTE, RENUNCIA EXPRESAMENTE A CUALQUIER ACCIÓN QUE PUDIESE CONSIDERAR QUE LE ASISTE EN CONTRA DEL BANCO CON OCASIÓN DEL SERVICIO
AQUÍ MENCIONADO, EN CASO DE NO MANTENER LOS FONDOS SUFICIENTES DISPONIBLES EN LA CUENTA PARA CUBRIR LA OPERACIÓN Y SU COSTO. EL
CLIENTE DECLARA QUE ESTA OPERACIÓN SE EJECUTA DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL CONVENIO CAMBIARIO NÚMERO 20, LAS
RESOLUCIONES 12-09-01 Y 13-03-01 DICTADAS POR EL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA NORMATIVA, MANUAL, CIRCULAR O
INSTRUCTIVO DICTADO POR LOS ENTES COMPETENTES. ASIMISMO, DECLARA CONOCER QUE EL MONTO OBJETO DE ESTA TRANSACCIÓN ESTA SUJETO A
COBRO DE COMISIÓN Y GASTOS DE CORRESPONSALÍA. ADICIONALMENTE, DECLARA BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA PROCEDENCIA DE LOS FONDOS QUE DAN
ORIGEN A ESTA TRANSACCIÓN SON PRODUCTO DE OPERACIONES LICITAS, REALIZADAS CON ESTRICTO APEGO A LAS LEGISLACIONES DE LOS PAÍSES
INVOLUCRADOS EN LA MISMA, Y LA NORMATIVA QUE SOBRE PREVENCIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO EXISTE EN
VENEZUELA.
FIRMA(S)
HUELLA(S) DACTILAR(ES)
FUNCIONARIO
NOMBRE:
CÓDIGO:
CLIENTE
OP-ON-P-0027-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0
CLIENTE
FIRMA