Estudio de Trombofilia

Actividad Avalada por:
1er Curso Trombosis y Hemostasia
Martes, 13 de Octubre de 2015
Carmen Jiménez
Servei Hematologia Clínica
TROMBOFILIA
Trombosis
Territorio
venoso
Territorio arterial
Enfermedad tromboembólica
venosa (ETV)
Accidente cerebrovascular
(ACV)
Trombosis venosa
profunda (TVP)
Tromboembolismo
pulmonar (TEP)
ü 5 casos/10.000 individuos al
año (población general)
ü 1-2% ingresos hospitalarios
en España
¿Qué se entiende por trombofilia?
Trombofilia es una predisposición al
tromboembolismo venoso (VTE)
hereditaria o adquirida.
TROMBOFILIA
Hereditaria
§ Déficit de Antitrombina
§ Déficit de Proteína C
§ Déficit de Proteína S
§ Disfibrinogenemia
§ Resistencia a la proteína C
activada (RPCA)/factor V
Leiden
§ Mutación G20210A factor II
Adquirida
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Síndrome antifosfolípido(SAF)
Hiperhomocisteínemia
Aumento persistente factor VIII
Obesidad
Tabaquismo
Cáncer
Enfermedades inflamatorias
crónicas
Traumatismos
Cirugía, postoperatorio
Inmovilización
Embarazo, puerperio
Viajes en avión larga duración
Medicamentos: estrógenos, ACO,
TAO
Trombofilia Hereditaria
Sospechar con historia
ETV
recurrente
ETV <40 años
ETV historia
familiar
trombosis inusuales (mesentérica, renal,
hepática y cerebral )
Púrpura fulminante: déficit de proteína C
trombosis arterial
prot S , prot C, ATIII
Los déficits de prot C y S:
necrosis de la piel inducida por
los antivitamina K
Trombofilia y ETV por edad
¿A quién estudiar la TH?
indicaciones actuales para el estudio trombofilia son:
• Trombosis venosa no provocada en menos de 50 años de edad
• Los sujetos con un fuerte historial familiar de trombosis
• TEV recurrente
• Una historia de pérdida fetal recurrente, pérdida tardía fetal o muerte
neonatal
• La trombosis venosa en sitios inusuales
Si las indicaciones clínicas no son claras - buscar el asesoramiento
de un hematólogo.
¿Quién debe ser estudiado?
Los estudios de TH en pacientes no seleccionados
es inadecuado y deben evitarse. Por ejemplo - la
prueba de un sujeto de edad avanzada con una
primera TEV y una historia familiar negativa es poco
probable que sea informativo.
La prueba debe evitarse en niños.
Durant l’última dècada, diferents associacions professionals han publicat
guies clíniques per resoldre els dubtes sobre els estudis de trombofília
hereditària (TH). Aquestes contenen les directrius de consens per ajudar als metges
a determinar els candidats per a les proves de TH. Com a regla general, les proves
de laboratori només es recomanen quan els resultats
poden ser considerats clínicament útils, o sigui, que
influiran en la gestió de la prevenció primària o del
tractament, ja sigui per la seva intensitat i/o per la seva durada. No
obstant això, l'evidència suggereix que el cribratge de trombofília només es realitza de
forma
adequada en el 50% dels casos d'acord amb les guies.
¿SE SOLICITAN CORRECTAMENTE LOS
ESTUDIOS DE TROMBOFILIA
HEREDITARIA? EVALUACIÓN DE LAS
SOLICITUDES EN UN HOSPITAL
TERCIARIO
Irene García Godoy
Máster en Laboratorio de Análisis Clínicos
Laboratori de Referència de Catalunya
25/06/13
ü Se solicitan correctamente los estudios de trombofilia hereditaria
ü Cuáles son las causas de error
ü Qué servicios médicos los solicitan
OBJETIVO
Estudiar de forma retrospectiva todas las peticiones de estudios de trombofilia
hereditaria por parte de Hospital de Mar durante el año 2012.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
NO estudio indiscriminado!!
Criterios de selección:
• Edad <50 años
• Trombosis recurrente
• Historia familiar de trombosis: familiar 1er
grado
• Trombosis localización inusual (cerebral, porta,
mesentérica…)
• Abortos repetición/imposibilidad embarazo
• Púrpura neonatal fulminante
RESULTADOS: Servicios médicos
SERVICIOS MÉDICOS
PRUEBAS
SOLICITADAS
SERVICIOS MÉDICOS
PRUEBAS
SOLICITADAS
Cardiología
13
Neurología clínica
424
Cirugía vascular
10
Obstetricia-Ginecología
349
Dermatología
97
Pediatría
Digestivo
51
Pneumología
Hematología
232
Med. infecciosa
5
175
Prev. riesgos laborales
1
25
Psiquiatría de agudos
2
Med. interna
130
Radiodiagnóstico
4
Nefrología
46
Reumatología
25
Neonatología
11
U.C.I
26
Neurocirugía
2
Urgencias
76
MATERIAL Y MÉTODOS
359 pacientes con estudio de
trombofilia hereditaria
APROPIADOS
Selección correcta
• <50 años
• Trombosis recurrente
• Historia familiar
• Trombosis localización inusual
• Historia abortos
INAPROPIADOS
Momento adecuado
• No fase aguda
• No tratamiento interferente (TAO vit K dep, heparina Na, ACO,..)
• No factores de riesgo adquiridos
• No en gestantes/puerperio
VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN EL RESULTADO
Variables
Terapia anticoagulante: heparina
sódica y TAO vit K dep.
Impacto en el resultado
AT: disminución con heparinaNa
PC y PS: disminución con TAO vit K dep
Fase aguda de la trombosis
AT y PC: disminución por consumo
PS: disminución por aumento de C4b
Edad y sexo
AT, PC y PS: niños < adultos
Medidas a tomar
Retrasar desde supresión tto:
-TAO vit K dep: 2 semanas
-HeparinaNa: 5 días
Retrasar 6 meses desde el
evento
PS: mujeres (aumenta con edad) <
hombres (cte)
Embarazo, puerperio,
anticonceptivos orales, terapia
reemplazo hormonal
AT y PS: disminución
RPCA
Retrasar:
- >6 semanas pos-parto
- 2 meses desde supresión tto
Estados adquiridos: sdme
antifosfolípido, e. hepática, déficit
vit K, sepsis, sdme nefrótico, CID,
trauma, lupus, VIH, e.
mieloproliferativa…
AT, PC, PS: disminución
No mediciones durante estos
estados
RESULTADOS
359 pacientes
Sexo
221 mujeres (47,3 ± 17.9 años)
138 hombres (55,4 ± 16.6 años)
Características clínicas
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS
6 repiten
Antitrombina: 30
• 9 aislados
• 21 en combinación
92 estudios
patológicos
Proteína C: 36
• 4 aislados
• 32 en combinación
Proteína S: 44
• 20 aislados
• 24 en combinación
359 estudios
24 no repiten
8 repiten (2 en
momento inadecuado)
en tto+1fallecido)
15 repiten (3 en
momento inadecuado)
29 no repiten (7 aún
110 valores patológicos à 29 repiten (26%)
81 no repiten (74%)
15 repiten sin necesidad
1 confirmado
28 no repiten (5 aún
en tto+1fallecido)
267 estudios
normales
0 confirmados
2 confirmados
RESUMEN
ü Un 14% de estudios no presentaban clínica de trombosis. NO INDICACIÓN.
ü Más de 20 servicios hospitalarios solicitan el estudio de trombofilia.
üEl 65% de los estudios se consideraron inapropiados:
ü Indicación incorrecta (50%) à pacientes >50 años
ü Momento inadecuado (50%) à fase aguda y medicación interferente
üEl 17% son estudios incompletos.
ü74% valores patológicos NO SE REPITEN (¿qué valor se le da al resultado informado?)
ü 26% valores patológicos SI REPITEN, se confirman 3 casos.
RESULTADOS
Total trombofilias hereditarias diagnosticadas (n=359)
2 déficits de PS
1 déficit de PC
14 mutaciones FII
13 mutaciones FVL
Quan fer l'estudi de TH?
•No durant la presentació aguda.
•4-6 setmanes després de deixar els anticoagulants
es farà teràpia pont amb HBPM
•No anticonceptius orals,
després del part.
durant
embaràs,
o
o fins a 8 setmanes
•El metge ha de saber de les situacions interferents per
interpretar els resultats d'acord amb el contex i fer la gestió clínica
correcta.
Els candidats a l'estudi de TH seran
Pacients de menys de 50 anys i Tromboembolisme venós (TEV )
alguna d’aquestes condicions associades
§TEV espontani.
§Forta història de TEV en familiars de primer grau (2 o més afectats abans
dels 50 anys sense causa).
§Trombosi venosa superficial recurrent sense causa desencadenant.
§Trombosi localitzacio inusual sense factors locals precipitants.
§TEV associat a teràpia hormonal o embaràs i/o puerperi.
§Dones primerenques amb 2 o més avortaments consecutius abans de les 10
setmanes d'embaràs, sense causes genètiques.
§Dones asimptomàtiques que volen entrar en el programa d’estudi
d’infertilitat o que requereixen teràpia hormonal (estrogènica) i tenen
familiars de primer grau amb trombofilia
§Els familiars adults de primer grau d'un pacient amb història de TEV i
TH coneguda.
§Antecedent de necrosi cutània associada a l'ús de fàrmacs antagonistes de
la vitamina K.
Algoritme diagnòstic de laboratori de la trombofilia hereditària
Pacients amb MTV
Estudi amb història clínica i proves
diagnòstiques
1. Si el pacient té les
condicions dels candidats
de l'annex 1
2. Considerar els factors de risc
ambientals i transitoris de MEV: trauma,
cirurgia, postoperatori, embaràs, puerperi,
immobilizació, teràpia estrogènica,
anticonceptius orals
3. Si només 2 es
positiu sense els
criteris d'1
No més
investigacions
Si estan presents 1 ó
1+2
Estudi de Trombofília Hereditària
•Proves de coagulació globals:
TP, TTPA, TT, fibrinogen clauss
- RPCA/FVL: si positiu à anàlisi DNA FVL
- FIIG20210A
- Anticoagulants naturals: AT, PC, PS
Anticuerpos Antifosfolípido(AAF)
Trombofilia Adquirida
Los criterios clínicos(SAF de Sapporo ) para solicitar los AAF
ü ( 1 ó +) trombosis arterial, venosa o pequeños vasos en
cualquier órgano o tejido
ü Embarazo morbilidad: riesgo de aumentos de la morbilidad
maternas y fetales después de la semana 10 de embarazo. La
mortalidad fetal en el embarazo puede incluir abortos
espontáneos, nacimiento prematuro y muerte fetal intrauterina.
ü ( 3 ó +) abortos espontáneos consecutivos después de la 10ª
semana de gestación
Numerosos estudios han investigado la asociación entre la
trombofilia y las enfermedades cardiovascular arterial:
No hay evidencia de que la presencia de trombofilia hereditarias
deberían conducir a unas pautas diferentes en la prevención
secundaria
Boekholdt SM, Kramer MH (2007) Arterial thrombosis and the role of thrombophilia.
Semin Thromb Hemost 33(6):588–596
Criterios de Laboratorio
•ACL àpresente en plasma (ratio >1.2) en 2 o más ocasiones à ISTH.
•ACA àIgG y/o IgM en suero o plasma, presentes a título medio o alto (>40
GPL o MPL, o >percentil 99) en 2 o más ocasiones medidos por ELISA
estandarizada.
•aB2-GPI àIgG y/o IgM en suero o plasma, (>percentil 99) presentes en 2 o
más ocasiones medidos por ELISA estandarizada.
Repetición de resultados a las 12
semanas à CONFIRMACIÓN
CRITERIO CLÍNICO
+
CRITERIO DE LABORATORIO
SAF
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RHWM, de Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus
statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.
GUIAS INTERNACIONALES
Criterios clínicos
•Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o
de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano.
•Morbilidad en el embarazo:
– Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal a las 10
semanas o más de gestación.
– Uno o mas partos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal de 34
semanas de gestación o menos a causa de una preeclampsia o eclampsia grave o
una insuficiencia placentaria grave.
– Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de las 10 semanas
de gestación (excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales maternas o
cromosomopatías).