Política social - Segundo Encuentro Latinoamericano de Salud

Asa Cristina Laurell octubre, 2014
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Contenido
 Inequidad/desigualdad en salud: nociones, confusiones
y usos
 Formas de estado y política social
 Las promesas de las reformas
 Las reformas de salud
 Características y resultados de la 1ª y 2ª generación de
reformas neoliberales
 Características y resultados de las reformas
progresistas
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Equidad e igualdad en salud:nociones, usos y confusiones
 Contexto histórico crucial
(Re-)descubrimiento diferenciales socio-económicas y geográficas de
condiciones de salud: América Latina y Europa
Cambio de enfoque hegemónico pensamiento en salud: derecho
universal a la salud  Nueva economía de la salud neoclásico/neoliberal
 Tensión nociones inequidad y desigualdad
Dos enfoques distintos que originan conceptos/nociones distintas
Inequidad: Diferencias innecesarias, evitables e injustas debidas a
distribución desigual del poder, el dinero y los recursos (CDSS). Uso
indistinto inequidad y desigualdad
Nueva economía de la salud: privilegia aspecto financiero y
focalización en grupos ’desfavorecidos’ (pobres). Discurso apropia
palabras-conceptos del sanitarismo progresista.
Problemas de traducción añadidos: equity, igualdad y equidad
Pragmáticamente inequidad/desigualdad
¡Con vigilancia epistemológica sistemática!
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Equidad/igualdad en salud
 Equidad/igualdad ¿respecto a qué?
Impacto: condiciones de salud, bienestar y seguridad
Acceso y utilización de servicios de salud a diferencia de ‘cobertura’
abstracta
Formas de financiamiento: progresiva a través de impuestos
progresivos, no % gasto bolsillo respecto a ingreso disponible
 Problemas a considerar
Determinantes/determinación social de la salud
Equidad/igualdad horizontal/vertical: ¿Cuando y cómo aplica?
Diferenciales de poder/recursos de poder político, económico,
género y étnicas/culturales
Realización del derecho a la salud
Política social y de salud básicas para la equidad/igualdad en salud
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Política social y de salud en la equidad/igualdad en salud
 Expresan ‘visiones del mundo’
 Representan formas de distribuir la riqueza social:
‘meritocrática’ o igualitaria
 Materializan la justicia/injusticia social
 Son determinantes de la salud, el bienestar y la seguridad
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Política social y formas de Estado
Todo Estado moderno se plantea la cuestión del bienestar social
 Las diferencias entre las políticas se expresan en:
El lugar que ocupa en el ideario y el conjunto de las políticas
Cómo vislumbra su solución: relación entro lo económico y lo social
Prioridades en las políticas
Peso específico de las tres fuentes de bienestar o el ‘triángulo de
bienestar’: mercado-estado-familia
 Fundamentos de la política social
Toda política social se basa en valores y concepciones
No hay política social “técnicamente correcta”
La magnitud de la pobreza es componente y resultado de las políticas
Estado Social vs Estado Mínimo
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Estado Mínimo a ‘Modernizado’
 Política social
Prioriza crecimiento económico y condiciona la política social a
disponibilidad de recursos (‘sustentabilidad’); argumento circular
Bienestar social pertenece al ámbito privado y a la familia
Estado subsidiario en lo social y garante de ganancias privadas
Ingreso y empleo sujetos a las fuerzas del mercado y meritocráticos
 Resultados
No actuación planeada y sistemática sobre determinantes sociales s-e
Polarización mayoría empobrecida y pequeña élite enriquecida
Empeoramiento de condiciones de vida y trabajo e inseguridad
Creciente desigualdad y desesperanza, conflictividad social y violencia
Impacto directo en condiciones de salud p.e. México
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Estado Social Democrático de Derecho
 Política social
Prioriza el bienestar social
Restituye responsabilidad social del Edo con centralidad de lo público
Garantía universal de derechos sociales con construcción de ciudadanía
social
Satisfacción de necesidades
Redistribución progresiva la riqueza social vía el Edo: reapropiación de
renta recursos naturales, redistribución y aumento recursos fiscales
 Resultados
Actuación determinantes sociales s-e mediante política social amplia
e integrada: efectos sinérgicos
Transferencia monetarias, pensión, salud, educación, vivienda,
alimentación, medio ambiente; etc.
Incremento ingreso e intervención en mercado de trabajo
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Las reformas de salud
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Problemas que las reformas dicen resolver
 Universalizar el derecho a la salud
Extender la cobertura hasta abarcar a todos
Aseguramiento o acceso universal
Incrementar los recursos de salud ¡para quien?
 Mejorar la calidad y la eficiencia
Trato digno
Libertad de elección
Uso eficiente de los recursos
 Equidad
Cada quien contribuye según su capacidad económica o
Igual acceso ante la misma necesidad de salud
Subsidios para los pobres o financiamiento fiscal del SNS
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Dos grandes tendencias de reformas
 Reformas neoclásicas/neoliberales
Ajuste fiscal y cambio estructural
De derecho social a mercancía
Aseguramiento universal
Lógica de mercado con Estado regulador y subsidiario
 Reformas progresistas
Derecho a la salud como obligación del Estado
Lógica de satisfacción de necesidades de salud
Hacia un sistema único y público de salud
 Relación de fuerza política determinante
En la transición democrática
Posterior a la reforma neoliberal
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Reforma neoliberal: El derecho a la salud cuestionada
 Nuevo discurso ideológico justificado por la realidad de los
servicios
Sistema
Inequitativo
Injusto
Ineficiente
Burocrático-autoritario
Solución: Competencia y libre elección
 Relación de fuerzas desfavorable
Desempleo o empleo precario
Ataque a las organizaciones sindicales y fuerzas de izquierda
 Políticas de ajuste y cambio estructural
Regímenes autoritarios p. e. Chile
Estados con crisis financiera o de deuda externa
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1ª reforma neoliberal de salud
 Las responsabilidades del Gobierno (Estado)
Producir los bienes públicos (no exclusividad, no rivalidad)
Bienes con grandes externalidades
Medidas regulatorias e información, corregir “fallas del mercado”
Acciones costo-efectivas mínimas para los que fracasan en conseguir
bienes en el mercado, los pobres; Paquetes Servicios Esenciales
 El papel de los privados
La familia –principal responsable, particularmente las mujeres;
promoción y prevención; estilos de vida saludables
Las organizaciones no lucrativas “tercer sector”  suplir a las
instituciones públicas en acciones de salud de baja complejidad, serían
más eficientes y eficaces
Los privados con fines de lucro  producir los servicios clínicos
“discrecionales”; administrar los fondos de salud.
BM: Invertir en Salud, 1993
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Separar funciones para construir el mercado
Competencia administrada:
Regulación - Administración fondos/ compra servicios –
prestación servicios
 Estado
Regulador y subsidiario de los pobres
Productor bienes públicos / salud pública
 Empresas en competencia
Administrar fondos y compra servicios — grupos financieros
Prestador de servicios personales – empresas privadas y públicas
Modelo atención capital intensivo
Atención a la persona, no a la comunidad o colectividad
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1ª reforma neoliberal en salud
 Lógica de necesidades en salud a lógica de mercado
Apertura de nuevo ámbito de ganancias privadas
Rearticula el sistema de salud bajo una lógica mercantil
Desarticula los servicios públicos
Elemento dominante segmento mercantil no el volumen de servicios que
prestada
Debilita la salud pública y la salud colectiva
Reduce la responsabilidad del Estado
Redefine la universalidad y la equidad
Contraria al derecho a la salud
Nuevo discurso hegemónico antiestatista, promercado e individualista
Nueva definición de qué calificar como factible y viable en la política de
salud
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2ª reforma salud: Aseguramiento Universal
 La “nueva” política de salud; Múltiples combinaciones de
seguros
Ampliar el espacio del mercado y la competencia
Garantizar pago en compra-venta de servicios a la persona
Subsidiar compra de servicios con fondos públicos
Poner precio a los servicios
Paquetes de intervenciones costeados: mínimos o GES
Copagos y Coaseguros
Lógica de un seguro privado
Seguros complementarios privados
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Aseguramiento Universal-2
 Experiencias generales
No se ha logrado cobertura ni acceso universal
Nueva estratificación de inclusión-exclusión
Confusión cobertura poblacional y de servicios
Confusión cobertura de seguro con acceso a servicios
Debilitamiento de los servicios públicos
Destrucción de lo público y las relaciones laborales
Estructura pública fuerte es más resistente
Incremento recursos públicos  privados
Crisis presupuestales  reducción servicios
No impacto comprobado en condiciones de
salud, ni sobre inequidad/desigualdad
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Las Reformas de Salud de los Estados
Sociales de Derecho
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Características comunes
 Gobiernos resultado de movilización popular, sostenida y
consistente
 Nueva constitucionalidad o nuevas leyes de salud
 Derecho universal a la salud
 Estado el sujeto obligado – Gratuidad y Determinantes
Sociales
 Sistema Único de salud (SUS) con servicios integrados
 Participación popular y control social
 Gran incremento acceso y utilización
 Mejoramiento de condiciones de salud
 Problemas de instrumentación ante la dañada
institucionalidad existente
Instituciones marcadas por su proceso histórico
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Problemas importantes
 Segmentación: MS, SS y sector privado (todos)
 Dificultades de la descentralización; la existente (p.e. Ecuador)
o la nueva (p.e. Brasil)
 Construcción de programa paralelo e integración SUS (p.e.
Venezuela, Barrio Adentro)
 La cuestión laboral heredada: transposición de valores
institucionales, desmoralización, burocratismo del servicio
público, prestaciones “compensatorias”
 Falta de infraestructura física y recursos humanos públicos
 Pobreza absoluta del Estado en algunos casos y el
financiamiento, aun siendo prioritario
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Para garantizar el Derecho a la Salud
 Pacto social por una política social amplia y redistributiva
 Construcción de la participación popular plena
 Gran acuerdo institucional donde el interés general –la salud de la
población— prevalezca sobre los intereses particulares.
 Incremento programado y sostenido de recursos públicos invertidos
en el sistema público
 Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima
prioridad para los estados o regiones más rezagadas con recursos
suficientes para operar
 Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de servicios.
 Eliminación del gasto superfluo y la corrupción.
 Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la
transparencia, alineación de los procesos de atención y
administrativos.
 Creación de una nueva cultura institucional.
Igualdad en salud se construye satisfaciendo necesidades vitales
La justicia social es cuestión de vida y de muerte (CDSS)
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Por su atención
¡Muchas gracias!
Página web: asacristinalaurell.com.mx
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