Reforma del Sistema de Salud Características Tipo de sistema

Reforma del Sistema de Salud
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) implementado en 1993 con la Ley 100,
representó para la población diferentes barreras para el acceso real a los servicios de salud y el goce efectivo
del derecho fundamental a la salud. Este año el gobierno presenta con carácter urgente el proyecto de Ley
Ordinaria para reformar de nuevo el SGSSS; propuesta que tiene por objeto redefinir el sistema, pero que
en el fondo renombra algunos elementos y hace modificaciones en el flujo de los recursos, conservando el
mismo modelo de salud y por lo tanto sus problemas estructurales. Durante los últimos años se ha acumulado
evidencia que revela los problemas y las vías para su solución, lo cual se ha concretado en proyectos de Ley
Estatutaria presentados en 2012 y en la actualidad en el proyecto de Ley Ordinaria presentado por la ANSA
(Alianza Nacional por un Nuevo modelo de Salud).
A continuación se presenta un cuadro donde se compara el actual sistema de salud, la propuesta del
gobierno ya aprobada por el Senado en el mes de octubre (Ley 210 de 2013) y la propuesta alternativa
presentada por la ANSA; con el propósito de brindar a la ciudadanía de elementos para la discusión y la
participación.
Características
Tipo de sistema
Modelo de
Atención
Administración de
los recursos de
salud
Actual sistema de
salud colombiano
SGSSS
Proyecto de reforma
Gubernamental
Ley 210 de 2013
Proyecto de reforma de
la ANSA
Ley 233 de 2013
Sistema de Seguridad
social Segmentado: la
población está dividida
en régimen contributivo y
subsidiado, según
capacidad de pago y
contrato laboral, con una
tercera población
excluida, los pobres no
asegurados.
Conserva la
segmentación de la
población, a pesar de la
evidencia en cuanto a
las barreras que esto
representa.
No se propone un nuevo
modelo de sistema de
salud.
Propone un Sistema
Único Nacional
Descentralizado.
Toda la población
pertenecería al sistema
de salud, sin mediar la
capacidad de pago, ni la
contratación laboral
para acceder a los
servicios de salud.
Un modelo enfocado en
la enfermedad, descuida
aspectos como la
promoción de la salud y
la prevención de la
enfermedad; favorece el
alto costo y las
ganancias que esto
representa para algunos
actores del sistema.
1. Hace referencia a la
Atención Primaria en
Salud (APS) como una
estrategia para el diseño
de acciones de salud
pública y atención
individual.
2. Se derogan artículos
de la APS (pendiente por
reglamentar desde la
Ley 1438 de 2011),
relacionados con la
definición de APS, su
implementación y los
equipos básicos de
salud.
Atención Primaria
Integral en Salud (APIS),
modelo que integra la
promoción de la salud, la
prevención y atención
de la enfermedad.
Integra además las
acciones de tipo
colectivo con las
acciones individuales,
entre otros aspectos.
1. Los recursos son
administrados en parte
por las EPS (Entidades
Promotoras de Salud).
2. El Estado paga
anualmente una suma
de dinero (UPC – Unidad
de Pago por capitación,
valor determinado según
la edad y sexo del
afiliado) para que estas
entidades brinden a sus
afiliados lo contemplado
en el POS.
3. Los gastos por
administración son
sacados por la EPS del
valor de la UPC.
4. Las EPS recaudan las
cotizaciones, cobran
copagos y cuotas
moderadoras
5. Esta intermediación
financiera genera
ganancias y marca una
dinámica económica en
el sistema de salud.
1. La intermediación
financiera sería realizada
por los GSS (Gestores
de Servicios de Salud)
que pueden ser de
carácter público, privado
o mixto.
2. Las EPS pueden
convertirse a GSS.
3. No recaudan las
cotizaciones, siguen
cobrando copagos y
cuotas moderadoras.
4. Los GSS garantizarían
los servicios de Mi –
Plan a sus afiliados
5. Lo GSS reciben como
ingresos:
* Pago por
administración por
afiliado (independiente
los recursos por UPC).
* Valor per cápita (UPC)
* Copagos, cuota
moderadora y
rendimiento financiero.
* Un valor por ajuste o
redistribución de riesgo.
6. Los GSS auditan a los
prestadores de servicios
de salud y ordenan a
1. Las Entidades
Territoriales de Salud
crearían unidades
territoriales de salud
que administrarían los
fondos territoriales de
salud.
2. Estas entidades
serían de carácter
público y
descentralizado.
3. Tendrían la función de
gestión sanitaria en sus
territorio ( manejo de los
recursos, diseño de plan
territorial de salud y
autoridad sanitaria)
Salud –Mía hacer el
pago.
7. Los GSS pueden
operar en varias Áreas
de Gestión Sanitaria y
tener afiliados del
régimen contributivo y
subsidiado.
Prestación de
servicios de salud
Plan de Beneficios
1. Se realiza a través de
Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud
(IPS) de I, II, III nivel
dependiendo de su
complejidad.
2. Las EPS contratan
las diferentes IPS para
la atención de sus
afiliados, formando una
Red de prestadores de
servicios de salud.
3 La fluctuación de los
contratos entre las EPS
y las IPS genera
dificultades de
integralidad en la
atención, generando un
sistema de salud
fragmentado como el
actual.
1. Las IPS pasan a
llamarse PSS
(Prestadores de
Servicios de Salud).
2. Los PSS serían
primarios (I y II nivel) y
PSS Complementarios
(III – IV).
3. Los GSS contratarán
con las PSS y
conformarían una Red
de prestadores para que
ofrezcan los servicios a
sus afiliados.
4. Se permitiría la
integración vertical de
GSS con PSS de primer
nivel.
5. Se derogan los
artículos de la Ley 1438
de 2011 sobre Redes
Integradas de Servicios
de Salud (RISS) que
superarían las
dificultades de
fragmentación en la
atención.
1. Prestadores de
servicios de salud
privados o públicos de
diferentes niveles de
atención.
2. Los entes territoriales
de salud pagarían a las
instituciones públicas y
contrataría con las
instituciones privadas.
3. La prestación de
servicios de salud se
articula a través de redes
integradas de servicios
de salud (RISS).
4. Cada región debe
tener una red de
prestadores de servicios
que sea articulada y
coordinada por la
autoridad sanitaria y que
permita que la población
acceda a los servicios de
manera integral.
1.POS: Plan Obligatorio
de Salud.
2. Conjunto de
medicamentos, insumos
y procedimientos al que
tienen derecho los
afiliados al SGSSS y que
debe ser garantizado por
las EPS.
3. El POS está regulado
por el acuerdo 029 de
2011.
4. Este acuerdo igualó el
POS para el régimen
contributivo y subsidiado.
5. Frente a los servicios
o tecnologías no POS,
los ciudadanos realizan
una solicitud al Comité
Técnico Científico (CTC),
pudiendo acceder a
estos servicios.
6. Las EPS recobran al
FOSYGA los servicios
no POS que brindaron a
sus afiliados.
7. La Acción de tutela ha
sido ampliamente usada
para el acceso a
servicios POS (en su
mayoría) y no POS.
El POS cambia de
nombre a Mi Plan, que
contemplaría una lista de
medicamentos, insumos
o procedimientos que
serían excluidos.
Para determinar esta
lista de exclusión se
tendrían en cuenta:
1. Los servicios y
tecnologías de salud
susceptibles
de
exclusión
que
se
encuentren disponibles
en territorio colombiano,
que no se encuentre en
fase de experimentación
y
que
hayan
sido
autorizados
por
autoridad competente.
2. La evaluación de los
servicios y tecnologías
de salud teniendo en
cuenta su seguridad,
eficacia y efectividad, así
como su finalidad.
3. La consulta a expertos
pertenecientes a las
organizaciones
científicas.
4. La consulta a usuarios
potencialmente
afectados
con
la
decisión.
5. La decisión por parte
del Ministerio de Salud y
Protección Social sobre
la exclusión o no de los
servicios o tecnologías.
La población tendría
acceso a todos los
bienes y servicios que se
requieran. Se excluirían:
Se deroga el Comité
Técnico
Científico
(artículo 26 de la Ley
1438 de 2011)
1. Los cosméticos, y
suntuosos.
2. En etapa de
investigación.
3. Los servicios en el
exterior que pueden ser
prestados en el país.
No hay claridad en el
mecanismo para acceder
a servicios excluidos de
Mi – Plan.
Financiamiento
Manejo de los
recursos
Rectoría
Vigilancia y control
El sistema se financia a
través de aportes
fiscales ( impuestos), y
parafiscales ( como
cotizaciones de los
empleados y pago de
copagos y cuotas
moderadoras)
1. Conserva el mismo
modo de financiación.
2. Se eliminan los
copagos para el régimen
subsidiado y las cuotas
moderadoras para
atención por medicina
general.
3. Elimina el copago
para enfermedad
catastrófica o de alto
costo al régimen
subsidiado.
4. Elimina cuotas
moderadoras para
pensionados cuyas
mesadas sean menores
a 2 SMMLV.
1. El sistema se
financiaría con aportes
fiscales (impuestos) y
parafiscales
(cotizaciones).
2. Se eliminarían los
copagos y las cuotas
moderadoras.
A través de diferentes
actores del SGSSS que
recaudan, controlan y
operan los recursos, lo
que incrementa el costo
de administración de los
mismos y favorece la
corrupción.
Parte de estos recursos
son recaudados y
administrados en el
FOSYGA (fondo de
solidaridad y garantía)
1.Se liquidaría el
FOSYGA
2. Se crea un fondo
único denominado
Salud Mía que tendría
las funciones de
administrar la afiliación,
recaudar los recursos,
pagar, girar y transferir
los recursos a las
Entidades Territoriales,
Prestadores de
Servicios de salud y
Gestores de Servicios de
Salud (EPS).
2. Cada Entidad
Territorial tendría una
cuenta independiente al
interior de Salud – Mía.
3. Cada GSS tendría
una cuenta a su nombre
en Salud – Mía
conformada por una
reserva y los recursos
estimados por valor per
cápita (UPC) asignados
a casa GSS.
Creación de un fondo
único público
descentralizado adscrito
al ministerio de Salud,
supervisado por el
CNSSS.
Este fondo único
transfería recursos a los
fondos territoriales de
seguridad social en
salud.
1.La rectoría del sistema
de salud está a cargo del
Ministerio de Salud y
Protección Social,
A nivel territorial las
funciones de autoridad
sanitaria están en
cabeza de las
Direcciones Seccionales
de Salud y de las
Secretarías de Salud.
2. El gobierno eliminó el
Concejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud (CNSSS) en 2007
y CRES (Comisión de
Regulación en salud) en
2012.
3. Las funciones de
inspección vigilancia y
control están a cargo de
la Superintendencia
Nacional de Salud.
1.La rectoría sigue
centralizada en el
Ministerio de Salud
Rectoría
1. A nivel Nacional
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud (CNSSS).
2. A nivel territorial:
Consejos territoriales de
Seguridad Social en
Salud (CTSSS)
1. No se cuenta con una
política de talento
1.No se toca el tema de
la Política de talento
2. No se crean las
instituciones abolidas a
pesar de las evidencias
de la falta de rectoría
del sistema.
3. Se suprime el
defensor del usuario, sin
ser clara las razones
para esta decisión en la
exposición de motivos.
Dirección:
1. A nivel Nacional:
Ministerio de salud
2. A nivel territorial:
Secretarias
departamentales,
distritales y locales de
salud.
Inspección, Vigilancia
y Control
Superintendencia
Nacional de salud
1. Se propone como
prioritaria la política de
Talento humano
humano en salud.
2. Existen problemas
como:
*Demanda insatisfecha
de recursos humanos.
* Concentración en
zonas urbanas.
* Brecha entre las
competencias de
formación y las
necesidades de la
población.
*Poca resolutivita por
parte de los
profesionales en los
niveles básicos.
*Pérdida de la
autonomía.
*Flexibilización laboral y
mala calidad del empleo.
2. La ley 1438 de enero
de 2011, en su artículo
97 compromete al
ministerio con la
definición de la Política
de Talento Humano en
Salud, la cual hasta la
fecha no se ha
reglamentado.
Asuntos
pendientes
La Ley 1438 de 2011
implementó la Política
Nacional de
Participación Social en
Salud, la Política
Nacional de Talento
Humano, las Redes
Integradas de Servicios
de Salud y la Atención
Primaria en Salud (APS).
Hasta el momento
ninguno de los artículos
ha sido reglamentado.
Humano en salud
2. Se propone que los
Hospitales Universitarios
puedan otorgar títulos de
especialidades médicas.
3. Propone el contrato
de práctica formativa
para residencia médica
entre el residente en
formación y la institución
prestadora de servicios
de salud, con una
remuneración no inferior
a 2 SMMLV
(cofinanciado por el
ministerio con los
recursos antes
destinados a la beca
crédito principalmente en
IPS públicas) y afiliación
al SGSSS.
4. El contrato de
práctica formativa para
residencia médica se
suspende por licencia de
maternidad, paternidad,
incapacidad y periodo de
receso (vacaciones).
5. El contrato de
práctica formativa para
residencia médica se
termina por mutuo
acuerdo, vencimiento de
los términos de duración
del contrato y faltas al
reglamento.
6. Se creará un sistema
nacional único de
evaluación y clasificación
para el ingreso a
programas de
especialidades en salud.
7. Los gerentes o
directores de las
Empresas Sociales del
Estado serán de libre
nombramiento y
remoción por parte de la
autoridad nacional o
territorial competente.
8. Se otorgará facultades
al Presidente de la
República para que en
concertación con
organizaciones
sindicales expida
normas que contengan
la clasificación de
empleos, el
procedimiento para su
vinculación y retiro de los
empleados de las ESE.
educación y de
formación superior en
salud.
2.Se plantea la
necesidad de la creación
de un Régimen y
política laboral en salud
El proyecto de ley
deroga:
*Redes Integradas de
Servicios de Salud,
*Defensor del Usuario
*Elimina Comisión
Nacional de Precios y
medicamentos y
dispositivos médicos en
salud, entre otros.
Propone como políticas
públicas prioritarias
como:
*La política nacional de
ciencia tecnología e
innovación
*La política de
medicamentos, insumos
tecnologías,
*Fortalecer la
participación social y
ciudadana en diferentes
ámbitos: Atención
integral, exigibilidad del
derecho, políticas
públicas y vigilancia y
control.
Realizado por: Yuly Andrea Marín Ospina, Médica Magíster en Salud Pública, Docente del Dpto. de Medicina Preventiva y
Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. 28 de octubre de 2013